髓系肉瘤(myeloid sarcoma，MS)又稱為髓外髓系腫瘤、粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，是一種發(fā)生在骨髓以外的解剖部位、由伴有或不伴有成熟跡象的髓系原始細(xì)胞構(gòu)成的腫塊。1988年Davey等提出髓外髓樣腫瘤的概念，它包括形成腫塊的粒細(xì)胞肉瘤和白血病髓外浸潤。MS有孤立性及白血病性之分，其中白血病性MS可于全身多個部位發(fā)生髓外浸潤，而發(fā)生在椎管內(nèi)少見。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科2015年3月收治1例慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)合并MS的患者，現(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報道如下。
病例報告
患者男，42歲。以“雙下肢疼痛乏力1周、癱瘓2d”入院，既往無血液病及感染病史。查體：體溫為36.5℃，無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙下肢肌力0級，肌張力低，腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陰性。骶髂關(guān)節(jié)平面以下痛溫覺喪失，大小便失禁。CT示：胸椎椎管內(nèi)等密度異常信號(圖1A)。血液檢查：白細(xì)胞為109×10^9/L，中性細(xì)胞因異常細(xì)胞干擾未能計數(shù)，血紅蛋白為144g/L，血小板為147×10^9/L；超敏C反應(yīng)蛋白為167.00mg/L。入院1d后癥狀加重，查體：感覺平面上升至雙側(cè)乳頭水平。髂后骨髓涂片：有核細(xì)胞增生極度活躍；粒細(xì)胞株比例增高(82.5％)，以中、晚幼粒細(xì)胞為主，各階段粒細(xì)胞比例均增高；紅細(xì)胞株比例減低(2.0％)，有核紅細(xì)胞無明顯的形態(tài)異常，成熟紅細(xì)胞大小不等。血片分類：白細(xì)胞增高，中、晚幼粒細(xì)胞占18.0％，成熟紅細(xì)胞大小不等，血小板成簇易見。腦脊液流式細(xì)胞檢測未見明顯異常的髓系幼稚細(xì)胞。根據(jù)以上檢查結(jié)果考慮為CML，但患者無明顯貧血及血小板減低，仍不能排除類白血病反應(yīng)，暫給予抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物對癥治療。全腹超聲：脾臟厚徑為50mm，長徑為130mm。MRI示：T5-8椎管內(nèi)脊髓及硬膜囊后方見長梭形異常信號，呈稍長T1、稍長他信號，壓脂像呈稍高信號，脊髓受壓，增強掃描明顯均勻強化，頸、胸各椎體及附件輕度強化(圖1B，C)?；颊哂跋駥W(xué)診斷椎管內(nèi)占位明確，脊髓壓迫癥狀明顯，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)高熱，全身檢查未見其他占位，手術(shù)指征明確，于全身麻醉下將椎管內(nèi)腫物切除。術(shù)中在T5-8椎管內(nèi)見灰白色、魚肉狀、質(zhì)地韌、血運差的病變組織，呈環(huán)形貼附于硬脊膜外側(cè)，外觀似炎性機化組織。顯微鏡下切除約5.0cm×2.5cm×0.5cm大小的腫瘤組織(圖D)。術(shù)后給予抗炎、激素沖擊等治療，感覺平面下降至臍水平，仍存在大小便失禁的癥狀，雙下肢肌力0級，肌張力減低。術(shù)后第3天白細(xì)胞降至27.35×10^9/L，發(fā)熱癥狀緩解。術(shù)后BCR-ABL(p210型)融合基因檢測結(jié)果為陽性。病理所見：鏡下腫瘤呈彌漫性生長，可見成片的單個核細(xì)胞，胞質(zhì)稀少、染色質(zhì)細(xì)膩、核仁明顯(圖1E)。診斷：T5-8椎管內(nèi)MS。免疫組化結(jié)果顯示：CD20(-)，CD3(-)，GFAP(-)，Ki-67(+20％)，LCA(+-)，p53(+10％)，PR(-)，CD1a(1)，CD2(-)，CD56(-)，CD58(+)，MPO(+)，CD117(-)，S-100(-)。染色體分析結(jié)果：52，XY，+8，+8，t(9，22)，(q34，q11)，+21，+21，+21，+dcr(22)t(9，22)(q34，q11)/46，XY，t(idem)。綜合以上檢查結(jié)果診斷為CML合并椎管內(nèi)MS，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和酪氨酸激酶抑制劑治療后出院。隨訪：口服甲磺酸伊馬替尼0.4g/d。1個月后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞6.62×10^9/L，其他血細(xì)胞水平無明顯異常，患者偶有發(fā)熱。于2015年6月死亡。
討論
MS可以侵犯任何組織器官，以單發(fā)的孤立性實體腫塊多見。但其發(fā)生于椎管內(nèi)的罕見，Seok等曾報道其發(fā)生率為1.0％，臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)根疼痛，壓迫平面以下感覺減退，肌力下降，可伴大小便失禁，如診治不及時可迅速發(fā)展為截癱。據(jù)Rubnitz等報道，椎管內(nèi)MS主要位于胸椎(16/32)及腰骶部(15/32)，其次為腰椎(8/32)，可同時累及多個部位。回顧國內(nèi)報道的16例椎管內(nèi)MS病例，有12例發(fā)生在胸椎，2例位于T12-L1椎體水平，2例發(fā)生在腰椎。MS可先于白血病的典型血液學(xué)變化之前出現(xiàn)，故臨床易誤診。黃走方曾報道1例多發(fā)椎管內(nèi)MS的患兒，初診時患兒血細(xì)胞分析僅白細(xì)胞輕度升高，骨髓細(xì)胞學(xué)原始細(xì)胞較少，確診前考慮為白細(xì)胞反應(yīng)性增高而非MS，造成近半年誤診。本例與文獻(xiàn)報道相似，臨床診斷難度較高。
目前，MS的發(fā)病機制尚不明確，國內(nèi)外報道MS可能與8；21染色體異常有關(guān)，且常與造血系統(tǒng)疾病相伴隨，多見于急性髓性白血病，可與進(jìn)展期急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)同時發(fā)生，其預(yù)后和AML相同。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患者已明確AML、骨髓增生異常綜合征或慢性髓系增生性腫瘤時，如發(fā)生髓外腫塊，需考慮MS的可能。MPO在大部分粒細(xì)胞及一些粒-單核細(xì)胞肉瘤中表達(dá)陽性，在診斷MS中的特異性和敏感性較高。本例患者的骨髓涂片以中、晚幼粒細(xì)胞為主，BCR-ABL(p210型)融合基因檢測、MPO均陽性，染色體分析為t(9；22)，提示慢性CML，不除外其在急變期出現(xiàn)椎管內(nèi)MS。
椎管內(nèi)MS治療困難，病情進(jìn)展迅速，且預(yù)后極差，盡管聯(lián)合采用手術(shù)、局部或全身放療、骨髓移植及生物靶向治療等措施，患者仍可于數(shù)月內(nèi)死亡。張帆等曾報道1例CML急變期并發(fā)左側(cè)胸壁的MS，聯(lián)合放化療治療3個月后死亡。Vedy等報道應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼成功治療伴有AML、嗜酸性細(xì)胞增多癥、脊柱旁白血病腫塊和復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)異常的病例。但本例患者行手術(shù)及國產(chǎn)甲磺酸伊馬替尼化療，術(shù)后隨訪2個月余死亡。Breccia等報道12例MS患者，其中1例接受臍血移植獲得長期生存。Binder等報道1例硬腦膜原發(fā)MS，應(yīng)用異位基因造血干細(xì)胞移植獲得完全緩解。總之，目前MS尚缺乏大樣本量的成功治愈案例，治療MS仍需采取手術(shù)、放化療及干細(xì)胞移植的綜合方案，并期待更進(jìn)一步的臨床研究，探尋更為有效的治療方案。
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