無牙頜患者接受種植支持式修復(fù)，主要有覆蓋義齒及固定義齒修復(fù)兩種選擇。在植入的種植體數(shù)量較少，或需要利用義齒的基托來恢復(fù)軟硬組織的缺損時，常選擇種植覆蓋義齒修復(fù)方式。在選擇種植覆蓋義齒修復(fù)時，由于通常植入的種植體數(shù)量較少，這就對修復(fù)設(shè)計的要求更高，才能確保種植修復(fù)后的長期穩(wěn)定性；又由于上頜骨通常較為疏松，對不良的修復(fù)設(shè)計或操作的寬容度較小，在治療設(shè)計時要考慮到以下問題。
上頜種植覆蓋義齒須考慮的問題
種植體的位置
無牙頜的覆蓋義齒修復(fù)要求種植體盡量位于后牙區(qū)，如果種植體位于前牙區(qū)，則會增加修復(fù)設(shè)計的難度。
因為覆蓋義齒必須涉及到附著體的應(yīng)用，而后者通常要占據(jù)一定的空間，如將其設(shè)計在前牙區(qū)，會占據(jù)口腔內(nèi)很大的一塊空間從而影響口腔內(nèi)的生理運(yùn)動；從設(shè)計來看，種植體位于前牙區(qū)，所使用的附著體也位于前牙區(qū)，而咀嚼時主要的受力部位在后牙區(qū)，這樣在承受力部位與種植體之間存在長的杠桿臂，在后牙進(jìn)行咀嚼時便會對種植體基牙產(chǎn)生撬動的作用，結(jié)局經(jīng)常是種植體脫落或附著體失效。
故種植體位于前頜部位會增加后期修復(fù)設(shè)計與制作的難度，而使種植體盡量位于后牙部位可大大減少種植后修復(fù)設(shè)計的難度。
種植體的角度
我們在做種植覆蓋義齒時，一般要求兩邊的種植體絕對平行，不然就會影響到后期的修復(fù)。目前即便是最好的附著體，也會有各種各樣的缺點(diǎn)和操作中的困難。
現(xiàn)在以我們公認(rèn)的效果最好的Locator附著體為例，Locator理論上是允許兩側(cè)種植體角度有40度的偏差，但如果兩側(cè)種植體存在一定的角度，在就位時只是某一個地方存在一個較大的摩擦力且受力不平均，這會使某一個部位磨損過度。
所以，如果兩側(cè)種植體間存在角度，則在剛完成修復(fù)時會發(fā)生摘戴困難，但完成修復(fù)后又會很快由于附著體的快速磨損而變松，需要更換附著體陰性部件（高分子彈性部件），甚至連附著體陽性部件（金屬部件）也會很快磨損而需要更換。
支持方式與附著體的選擇
上頜覆蓋義齒的風(fēng)險經(jīng)常與義齒的支持方式和附著體的選擇有關(guān)。
很多時候我們選擇附著體固位式的種植覆蓋義齒修復(fù)的目的，就是要利用附著體的緩沖作用將負(fù)荷分擔(dān)到鄰近的組織。例如，上頜前牙區(qū)植入兩枚種植體而選擇了套筒冠修復(fù)方式，由于套筒冠內(nèi)外套筒間在就位后緊密貼合，完全無緩沖作用，后牙咀嚼時會產(chǎn)生杠桿作用從而對前牙區(qū)產(chǎn)生撬動。
而Locator附著體有一彈性膠墊起到很好的緩沖作用，另外，其高度是目前所有附著體中最低的，這可減少負(fù)重時的杠桿力，是目前覆蓋義齒修復(fù)中較好的附著體選擇。
在種植修復(fù)中，我們應(yīng)利用附著體的緩沖作用，充分將負(fù)荷分配到鄰近組織，若加載過度負(fù)荷可導(dǎo)致種植失敗，故我們希望附著體能夠存在一定的動度，因為如果附著體特別穩(wěn)定，將很可能導(dǎo)致種植體承受過度的負(fù)荷。
種植失敗與修復(fù)方式及部位的關(guān)系
2003年有學(xué)者做了這樣一項系統(tǒng)性回顧分析（表1），文章回顧了近20年種植修復(fù)的成功率與失敗率。之所以比較上頜與下頜的差別，是因為下頜具有很大的寬容度，即便修復(fù)和種植中存在一定問題，但其寬容度可使其達(dá)到較高的成功率（較低的失敗率）。通過上面的結(jié)果我們也可看出，種植覆蓋義齒在上頜具有較高的失敗率（19%），而在分段式固定橋和單冠修復(fù)中，上頜與下頜的種植修復(fù)失敗率是近似相等的。從上述結(jié)果可以看出，在上頜義齒修復(fù)中，分段式固定橋和單冠修復(fù)對種植醫(yī)師的要求相對較覆蓋義齒要低?？偠灾?，我們較傾向于做固定義齒修復(fù)，因為固定義齒修復(fù)如分段式固定修復(fù)和單冠修復(fù)是最簡單、最基礎(chǔ)的修復(fù)方式，也是最容易被醫(yī)師掌握、最成熟的修復(fù)方式，只要種植體被成功植入，修復(fù)一般不會有太多的問題。
下頜區(qū)種植的術(shù)前評估與種植風(fēng)險
中央型血管瘤
對于種植醫(yī)師來說，術(shù)前讀片是必須掌握的基本技能，其中下頜神經(jīng)管是很重要的一個解剖標(biāo)志。
通常即便下頜神經(jīng)管在下頜骨前方可能不是特別清晰，但其在下頜骨后方即下牙槽神經(jīng)入口部位都較為清晰。認(rèn)清下頜神經(jīng)管位置的意義除了常規(guī)種植時避免傷及下牙槽神經(jīng)外，很重要的一個作用在于種植前識別是否存在下頜骨中央型血管瘤。一旦在種植術(shù)中遇到了頜骨中央型血管瘤，鉆下后會有大量的血液涌出，對患者來說就會存在很大的風(fēng)險。
在存在中央型血管瘤的X線片中，下頜神經(jīng)管通常會出現(xiàn)擴(kuò)大變形，如遇到這種情況，可請口腔頜面外科專家進(jìn)行會診確認(rèn)。
下頜骨的舌側(cè)凹陷
下頜骨由于舌側(cè)凹陷的存在，如植入過深，則有可能穿過舌側(cè)骨板，引發(fā)出血。下頜及口底由三條動脈及其分支供血：下牙槽動脈及其分支下頜舌骨動脈、面動脈及其分支頦下動脈、舌動脈及其分支舌下動脈。這些動脈常形成一吻合支走行于下頜舌側(cè)凹陷處，如果我們一旦在種植中穿破舌側(cè)骨板碰到上述動脈，會造成大量的出血且較難止血，此種情況下就需要住院治療。有研究顯示，直徑為2mm的動脈，每分鐘搏動70次，30分鐘可失血420ml，頦下動脈與舌下動脈都是直徑在2mm左右，所以一旦損傷這樣的血管，就會引起嚴(yán)重的出血、口底血腫，繼而將舌推擠向上向后移位，最終導(dǎo)致上呼吸道梗阻。所以，我們在下頜后牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)時一定要非常的謹(jǐn)慎。
口底出血的預(yù)防
預(yù)防口底出血，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前CT我們可觀察到通過骨管進(jìn)入到下頜前部的血管支、觀察到舌側(cè)窩，CT還可提供骨結(jié)構(gòu)的三維影像；②在進(jìn)行翻瓣前及翻瓣后，術(shù)者可用手指進(jìn)行觸診以了解舌側(cè)凹陷的程度，確定正確的植入方向及深度；③在術(shù)中，應(yīng)注意是否有落空感，以及種植窩內(nèi)是否有較多血液溢出，此類患者在種植術(shù)后應(yīng)觀察數(shù)小時，確認(rèn)口底無明顯腫脹等癥狀后才能允許其離開醫(yī)院，必要時應(yīng)請頜面外科醫(yī)師會診，進(jìn)行必要的處理；④進(jìn)行種植時，應(yīng)避免使用超過10mm長度的種植體；鉆孔時若感覺骨質(zhì)變硬，種植醫(yī)師應(yīng)意識到已經(jīng)接近舌側(cè)骨板，并采取必要的措施預(yù)防意外穿出。在滿足種植體生理負(fù)荷要求的情況下，減小種植體的長度可有效減小神經(jīng)損傷和出血并發(fā)癥。
下頜區(qū)種植術(shù)中的風(fēng)險防范
避免突破舌側(cè)骨板
預(yù)防突破舌側(cè)骨板，應(yīng)注意掌握下頜骨解剖特點(diǎn)，下頜骨舌側(cè)從第一磨牙開始即有向外下傾斜，此傾斜在第二磨牙處更佳明顯；術(shù)前錐形束CT（CBCT）檢查，觀察頜骨及血管解剖特點(diǎn)；術(shù)中在舌側(cè)根方進(jìn)行捫診，再一次確認(rèn)舌側(cè)骨板的傾斜度；若在鉆骨過程中感覺骨質(zhì)變得堅硬，我們應(yīng)考慮鉆頭已接近舌側(cè)骨板，此時可采用慢速進(jìn)入（15轉(zhuǎn)/分），必要時鉆頭偏向下外放，可先進(jìn)入骨髓腔，在外提時進(jìn)行骨鉆方向的修正。
固定種植修復(fù)設(shè)計中避免損傷頦神經(jīng)
下牙槽神經(jīng)在下頜骨前部由頦孔處出來，頦孔的位置一般在下頜第一前磨牙與第二前磨牙的根尖之間，故在種植時若能避開第二前磨牙牙根，則一般可以有效地避開頦孔位置，從而避免對頦神經(jīng)的損傷。
這樣也可將前牙種植體和后牙（第一磨牙）種植體設(shè)計做一個橋，且下頜前牙骨量情況較好，一般情況都能達(dá)到我們的修復(fù)設(shè)計要求。
下頜種植手術(shù)操作的風(fēng)險防范
下頜無牙頜前牙區(qū)種植要點(diǎn)
在術(shù)前應(yīng)確定好中線；患者的前段牙位（32或42）是隨后所有牙的標(biāo)桿，故首先應(yīng)確立其方向、其與上頜牙的咬合位關(guān)系及其與中線的關(guān)系。
在外科操作中，由于下頜骨舌側(cè)骨板解剖結(jié)構(gòu)為向下前及下外傾斜，故整個外科操作過程中皆要注意舌側(cè)骨板穿破的可能。
■結(jié)語
上頜種植覆蓋義齒修復(fù)對種植外科及修復(fù)設(shè)計與制作有更高的要求，種植體的位置應(yīng)盡量位于后牙區(qū)，種植體的角度要求是其必須互相平行，過度的負(fù)荷可導(dǎo)致種植體的失敗。下頜骨質(zhì)條件對負(fù)荷有較大的寬容度，其修復(fù)設(shè)計也因此較為容易和可靠。
種植固定義齒尤其是分段式固定橋最接近常規(guī)的失牙修復(fù)方式、臨床上更易掌握，修復(fù)效果更為舒適可靠，條件允許時應(yīng)作為無牙頜修復(fù)的首選。但須醫(yī)師掌握上頜竇提升及引導(dǎo)骨再生（GBR）等骨增量技術(shù)。
（郝帥根據(jù)中華口腔醫(yī)學(xué)會第16次全國口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議中周磊教授講座整理）
專家簡介
周磊，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、廣東省口腔醫(yī)院副院長、國務(wù)院政府特殊津貼專家、國際口腔種植學(xué)會高級會員、國際口腔種植學(xué)會中國區(qū)前教育部主任、中華口腔種植專委會副主任委員、澳門口腔種植學(xué)會名譽(yù)會長、廣東省種植專委會副主任委員、廣東省口腔醫(yī)學(xué)教育專委會副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長、廣東省醫(yī)學(xué)會理事、廣東省口腔醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、廣東省口腔醫(yī)院種植中心主任醫(yī)師、南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院附屬口腔醫(yī)院教授，博士生導(dǎo)師；同時任《廣東省牙病防治雜志副主編》、《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志》（電子版）特邀編委、《口腔頜面外科雜志》編委、《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》特約審稿專家。
（轉(zhuǎn)載請注明“來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報·今日口腔》第37期03~04版”）
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