第五節(jié) 口腔種植手術(shù)
一、適應(yīng)證
病員是否適應(yīng)種植手術(shù)；應(yīng)根據(jù)全身及局部檢查確定。
1． 上下頜部分或個(gè)別缺牙，鄰牙不宜作基牙或?yàn)楸苊忄徰朗軗p傷者。
2． 磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)。
3． 全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴(yán)重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)的改變，傳統(tǒng)的義齒修復(fù)固位不良者。
4． 活動(dòng)義齒固位差、無(wú)功能、粘膜不能耐受者。
5． 對(duì)義齒的修復(fù)要求較高，而常規(guī)義齒又無(wú)法滿(mǎn)足者。
6． 種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度(唇頰，舌腭)的健康骨質(zhì)。
7． 口腔粘膜健康，種植區(qū)有足夠厚度的附著齦。
8． 腫瘤或外傷所致單側(cè)或雙側(cè)頜骨缺損，需功能性修復(fù)者。
9． 耳、鼻、眼-眶內(nèi)軟組織及顱面缺損的頜面贗復(fù)體固位。
二、禁忌證
1． 全身情況差或因嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能承受手術(shù)者。
2． 嚴(yán)重糖尿病，血糖過(guò)高或已有明顯并發(fā)癥者，因術(shù)后易造成感染，故應(yīng)在糖尿病得到控制時(shí)方可手術(shù)。
3． 口腔內(nèi)有急、慢性炎癥者，如牙齦、粘膜、上頜竇炎癥等，應(yīng)在治愈后手術(shù)。
4． 口腔或頜骨內(nèi)有良、惡性腫瘤者。
5． 某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥及骨硬化癥等。
6． 嚴(yán)重習(xí)慣性磨牙癥。
7． 口腔衛(wèi)生差者。
8． 精神病患者。
三、治療程序
以?xún)啥问絻纱畏槔簩?duì)適合作種植牙的患者，先經(jīng)種植體專(zhuān)科門(mén)診檢查診斷，通過(guò)先后兩次手術(shù)植入牙種植體及其上部結(jié)構(gòu)，最后完成種植義齒修復(fù)。
1．第一期手術(shù)：種植體固位釘(fixture)植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。術(shù)后7d拆線(xiàn)，待創(chuàng)口完全愈合后，原來(lái)的活動(dòng)義齒基托組織面經(jīng)調(diào)整緩沖后，可繼續(xù)配戴。
2．第二期手術(shù)：一期手術(shù)后4 mo～6mo(上頜6mo，下頜4mo)種植體完成骨結(jié)合后，即可安裝與齦銜接的基樁(abutment)。第二期手術(shù)后7d～10d即可取模，制作種植橋架及義齒[兩段式種植義齒修復(fù)的治療程序 圖片04050301] 、[兩段式種植義齒修復(fù)的治療程序 動(dòng)畫(huà)04050305] 。
3．復(fù)診：種植義齒修復(fù)后，第1年每隔3mo復(fù)查1次，以后每年至少?gòu)?fù)查2次。
四、牙種植體植入術(shù)必須遵照的原則
㈠手術(shù)的無(wú)創(chuàng)性
手術(shù)對(duì)種植床周?chē)墙M織的損傷主要包括兩方面，機(jī)械創(chuàng)傷及熱灼傷。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激是骨愈合過(guò)程的啟動(dòng)因素，但較大的創(chuàng)傷勢(shì)必降低周?chē)墙M織的成骨能力，甚至造成種植體周?chē)窃?xì)胞的壞死，實(shí)驗(yàn)證明制備種植窩時(shí)骨床的溫度不應(yīng)超過(guò)47℃。
㈡牙種植體表面無(wú)污染
⒈ 細(xì)菌污染：同外科手術(shù)基本的無(wú)菌原則。
⒉ 脂類(lèi)及異種蛋白污染：牙種植體的生物相容性除決定于種植材料的生物學(xué)特性以外，材料表面對(duì)組織較強(qiáng)的親合性將有利于體內(nèi)各種細(xì)胞因子、生物大分子以及細(xì)胞在種植體表面的貼附，進(jìn)而有利于成骨過(guò)程。而不論采用何種組織親和性高的材料，如果有異體蛋白存在時(shí)，則有排異反應(yīng)。
鈦種植體如果受到異體蛋白的污染，肉芽組織則包圍種植體，不會(huì)實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合；如果受到脂質(zhì)的污染，種植體的組織親合性將大大降低，而影響細(xì)胞及生物大分子的貼附，嚴(yán)重時(shí)將妨礙骨結(jié)合的正常進(jìn)行。
因此，種植體及專(zhuān)用手術(shù)器械在消毒滅菌前，應(yīng)采用物理化學(xué)凈化處理，以去除脂質(zhì)和異體蛋白。臨床通常以三氯乙烯、無(wú)水酒精徹底的超聲清洗，以提高種植體的表面性能。術(shù)中則應(yīng)特別注意防止種植體表面的再次污染，避免與口腔唾液、皮膚汗?jié)n等的接觸。
⒊異種金屬元素的污染：鈦是目前絕大多數(shù)牙種植體系統(tǒng)采用的金屬材料，在它表面生成的穩(wěn)定、類(lèi)陶瓷特性的鈦氧化膜是確保其良好生物相容性的基礎(chǔ)。而異種金屬元素的接觸將在局部形成電化學(xué)腐蝕，故與種植體相接觸的器械均采用鈦質(zhì)專(zhuān)用器械而不能使用異種金屬器械。
㈢牙種植體的早期穩(wěn)定性
牙種植體的早期穩(wěn)定是界面實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合基本的愈合環(huán)境。在制備種植窩時(shí)應(yīng)注意種植窩的精確性，采用逐級(jí)擴(kuò)大的方法，在同一軸線(xiàn)上上下提拉鉆頭，避免鉆頭在任何方向上的擺動(dòng)，以保證種植窩的直徑與種植體相一致。一方面保證了種植體植入早期的穩(wěn)定性，為種植體實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合創(chuàng)造了良好條件；另一方面也防止了因種植體與周?chē)谴仓g間隙過(guò)大對(duì)骨愈合的不利影響。
㈣種植體愈合的無(wú)干擾性
指牙種植體在骨愈合過(guò)程中不受口腔微生物環(huán)境及過(guò)早咬合力等不利因素的影響。要求種植體植入骨內(nèi)后牙齦粘膜嚴(yán)密縫合，使種植體與口腔隔絕；同時(shí)種植體亦不應(yīng)高于骨面，防止因直接或間接承受咬合力而對(duì)成骨過(guò)程造成的不利影響，這是經(jīng)典牙種植兩次法的基本原則。不過(guò)，有臨床資料及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明種植體早期與口腔內(nèi)隔絕并非種植體成功的一個(gè)重要的先決條件，為種植一次法奠定了理論基礎(chǔ)，但早期的咬合力仍然被視為一種對(duì)骨結(jié)合過(guò)程的創(chuàng)傷。即便是種植一次法也并非在種植體植入后立即承受咬合力，一般是在愈合一個(gè)月后才開(kāi)始逐漸負(fù)載。當(dāng)然，亦有人提出一期即刻負(fù)重，然而受力的大小尚無(wú)確定性，這是一個(gè)目前尚需進(jìn)一步探討的問(wèn)題。
㈤盡量保留健康的附著牙齦
附著牙齦是保證牙種植體健康齦結(jié)合的一個(gè)重要因素，它的存在可以防止因口頰、舌的運(yùn)動(dòng)牽動(dòng)種植體周?chē)衬ざ斐烧｝l結(jié)合喪失的危險(xiǎn)，所以保護(hù)健康的附著牙齦關(guān)系著種植體的遠(yuǎn)期效果。另外，種植體周?chē)嬖谝欢▽挾鹊慕】蹈街例l是確保牙種植義齒修復(fù)美學(xué)效果的一個(gè)重要因素，尤其在上前牙與前磨牙更為關(guān)鍵。因此，在種植體植入術(shù)過(guò)程中要求盡量保留牙齦組織，尤其是附著齦。
五、術(shù)前準(zhǔn)備
1． 全面檢查病員全身情況，如血象、血壓、脈搏、呼吸、心電圖、胸部透視及肝、腎功能等。
2． 重點(diǎn)檢查頜骨大小，頜堤形態(tài)，對(duì)雅牙列或頜堤的咬合關(guān)系、頜間距離等。
3． 通過(guò)X線(xiàn)片了解頜骨大小、密質(zhì)骨及松質(zhì)骨比例、上頜竇有無(wú)炎癥、竇底位置、頦孔及下頜管位置等。
4． 植骨種植還應(yīng)了解植骨區(qū)粘膜軟組織厚度、植骨愈合情況、遺留骨的健康狀況、植骨塊寬度及厚度等。
5． 取上下頜石膏模型，將病員口腔牙合關(guān)系轉(zhuǎn)移到雅架，根據(jù)病人植骨和口腔情況，在石膏模型上設(shè)計(jì)確定種植體植入的方向、位置、數(shù)目及分布等，確定種植義齒修復(fù)后應(yīng)達(dá)到的效果。制作種植定位定向?qū)О濉?br>6． 余留牙應(yīng)徹底檢查、治療并常規(guī)作潔治，口腔內(nèi)用0.2％碘伏消毒。
六、麻醉及體位
下頜取下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及頰神經(jīng)阻滯麻醉，上頜用上牙槽前、中或后神經(jīng)、腭大及鼻腭神經(jīng)麻醉，局部切口也應(yīng)作浸潤(rùn)麻醉，以便止血。麻醉藥一般可用2％普魯卡因、2％利多卡因或0.5%布比卡因，可在麻藥中按1：500000比例加入腎上腺素。病員一般取仰臥位，術(shù)者、助手以及手術(shù)器械護(hù)士的位置可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣而定。
骨缺損髂骨移植種植時(shí)，一般宜采用全麻插管，需留置導(dǎo)尿。病人取平臥位，頭偏向健側(cè)，取髂骨側(cè)臀部墊高。
七、手術(shù)步驟：
種植體植入手術(shù)分兩期完成，以種植總義齒下頜植入螺旋型種植體為例
術(shù)前設(shè)計(jì)】
全口缺牙患者常見(jiàn)因下頜牙槽萎縮義齒固位差而行種植手術(shù)。上頜總義齒固位一般均較好，除牙槽嚴(yán)重萎縮外，一般可不行種植義齒修復(fù)。下頜全口種植可采取三種形式做義齒修復(fù)：
1． 尖牙區(qū)各植入l枚種植體，以桿卡式修復(fù)。
2． 頦孔間植入4～6枚種植體，以桿卡式或固定式修復(fù)。
3． 除頦孔間種植外，兩側(cè)前磨牙及磨牙區(qū)各種植1～2枚種植體，以可摘式或固定式修復(fù)。
上頜一般在前牙及尖牙區(qū)種植，磨牙區(qū)骨質(zhì)少常需植骨或上頜竇底提升才能種植。
根據(jù)雅關(guān)系設(shè)定植入位置、數(shù)目及方向，并以此制作帶孔道的塑膠種植定位導(dǎo)板，消毒后術(shù)中以備種植導(dǎo)向用。
【手術(shù)步驟】
1．一期手術(shù)：種植體固位釘(fixture)植入術(shù)
⑴切口翻瓣：在牙槽嵴頂?shù)拇絺?cè)約0.5cm作平行弧形切口。切開(kāi)粘膜，銳性分離至距牙槽頂2cm處再切開(kāi)骨膜，翻起粘骨膜瓣，顯露骨面以縫線(xiàn)邊緣縫合作為牽引，以防粘膜損傷。
⑵預(yù)備種植窩：準(zhǔn)備好種植機(jī)及種植手術(shù)器械。戴定位定向?qū)О?，按該?dǎo)板預(yù)留孔道先用快速手機(jī)(2000r／min)接球鉆打一定位孔道[球鉆定位 圖片04050705]。
第二步用一級(jí)裂鉆擴(kuò)大至設(shè)定深度[一級(jí)裂鉆制備種植窩 圖片040507010]。
第三步用定向鉆擴(kuò)大上半部分[定向鉆擴(kuò)大種植窩上部 圖片040507015]。
第四步用二級(jí)裂鉆全程擴(kuò)大[二級(jí)裂鉆全程擴(kuò)大種植窩 圖片040507020]。
第五步用肩臺(tái)鉆擴(kuò)大種植窩上口[肩臺(tái)鉆擴(kuò)大種植窩上口 圖片040507025]。
以上所有鉆骨過(guò)程，均需不間斷地用等滲生理鹽水在鉆孔局部沖洗降溫。鉆骨時(shí)應(yīng)采用提拉式手法，以防鉆頭被鎖卡及局部產(chǎn)生高熱。為使幾個(gè)種植體相互平行，鉆骨過(guò)程應(yīng)隨時(shí)用定向桿作為方向指示[定向桿指示種植方向 圖片040507030] 。
⑶旋人種植體固位釘：先用設(shè)定長(zhǎng)度的攻絲鉆在種植窩內(nèi)攻絲[攻絲鉆進(jìn)行種植窩內(nèi)攻絲 圖片040507035]，再將預(yù)選的種植體固位釘經(jīng)專(zhuān)用器械安裝在種植機(jī)慢速手機(jī)上，對(duì)準(zhǔn)種植窩使其在中央位置，即種植體長(zhǎng)軸與種植窩長(zhǎng)軸保持一致，以15～25r／min速度緩慢旋入至種植體固位釘上端位于骨緣下2mm[旋入種植體 圖片040507040]。
⑷安裝覆蓋螺絲：用螺帽扳手抓住覆蓋螺絲，擰人種植體固位釘上端螺孔，使其嚴(yán)密到位[安裝覆蓋螺絲 圖片040507145]。
⑸縫合創(chuàng)口：用生理鹽水沖洗，徹底清理骨屑等異物，將粘骨膜瓣復(fù)位，用褥式加間斷縫合嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后用紗布卷咬壓lh。
2．二期手術(shù)：種植體基樁(abutment)連接術(shù)
第一期手術(shù)后4mo～6mo待種植體與頜骨完成骨結(jié)合后，再行二期手術(shù)，安裝基樁。
(1)切開(kāi)、剝離：局麻下環(huán)切或橫行切開(kāi)覆蓋螺絲表面齦粘膜及骨膜[二期手術(shù)切口 圖片040507150]，顯露覆蓋螺絲。
(2)安裝基樁：旋下覆蓋螺絲，清除種植體固位釘表面的骨組織和軟組織。測(cè)量種植體表面牙齦厚度[測(cè)量牙齦厚度 圖片040507155]，根據(jù)此厚度選擇相應(yīng)高度的種植體基樁，使其超出lmm～2mm，并應(yīng)結(jié)合患者頜間距離的大小，調(diào)整基樁的長(zhǎng)度，以符合義齒修復(fù)的要求。
基樁就位后旋緊中心螺絲[安裝基樁旋緊中心螺絲 圖片040507160]，用金屬桿狀器械敲擊基樁，如發(fā)出清脆的敲擊金屬聲，即證明銜接就位良好。
(3)安裝愈合螺帽：旋入愈合螺帽以保護(hù)基樁中心螺絲，不需過(guò)緊，以防在卸除愈合螺帽時(shí)影響中心螺絲的固位
(4)縫合創(chuàng)口：基樁兩側(cè)牙齦創(chuàng)口作環(huán)抱式縫合[基樁兩側(cè)環(huán)抱式縫合 圖片040507170]。
(5)術(shù)后處理：5d～7d拆線(xiàn)，隨后即可取牙頜石膏模型，制作種植義齒。
八、種植手術(shù)操作注意事項(xiàng)
種植手術(shù)的操作要求精細(xì)、準(zhǔn)確，術(shù)中主要注意事項(xiàng)如下。
1.切開(kāi)下頜粘膜時(shí)注意勿損傷頦神經(jīng)，尤其是下頜牙槽嵴嚴(yán)重萎縮者，頦孔位置
變淺甚至可位于牙槽表面。
2.上頜前牙種植應(yīng)特別注意牙槽嵴唇-腭厚度，必要時(shí)植骨，以免唇側(cè)壁穿通。
3.下頜種植體的固位可利用上下兩端密質(zhì)骨，但不宜穿出下頜下緣過(guò)多。上頜牙槽嵴萎縮可盡量利用上頜竇底及鼻底骨質(zhì)相對(duì)較致密的區(qū)域，種植體可穿出竇底及鼻底，但絕對(duì)不能穿破粘膜，否則會(huì)因感染而失敗。
4.種植體植入的部位和方向要考慮到修復(fù)后義齒的咬合及覆蓋的關(guān)系；幾個(gè)種植體同時(shí)植入時(shí)還應(yīng)相互平行，以便義齒橋架擁有共同就位道。
5.用骨鉆鉆骨時(shí)應(yīng)用等滲鹽水不斷沖洗鉆骨處，以防止產(chǎn)生高熱，一般不應(yīng)超過(guò)47℃，否則會(huì)損傷骨細(xì)胞的活力。
6.兩段式螺旋型鈦種植體系統(tǒng)是一套可分解組合的裝置，基樁與種植體固位釘之間不能有任何物質(zhì)問(wèn)隔；各組件連接之前，必須將所有骨組織及纖維軟組織清除，以保證各金屬配件緊密旋緊，否則由于咬合負(fù)載而松脫，勢(shì)必影響組織愈合。
7.植骨-種植應(yīng)注意下頜體植骨。塊上緣應(yīng)與原牙槽嵴高度一致；植骨塊固定要牢靠，以免術(shù)后種植體軸向隨骨塊移位發(fā)生改變，從而影響義齒修復(fù)。
8.顱面種植切勿鉆骨過(guò)深，以免穿破顱內(nèi)板或額竇。
