第十一屆全國胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議(CGCC2016)暨第四屆陽光長城腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議正在北京國家會(huì)議中心如火如荼地進(jìn)行當(dāng)中，我們有幸邀請到北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的沈琳教授就大會(huì)胃癌的靶向治療、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、胃癌的臨床研究等熱點(diǎn)話題發(fā)表獨(dú)到的見解。
靶向治療在胃癌的發(fā)展和應(yīng)用前景
沈教授：眾所周知，胃癌的藥物治療難度較高，雖然歷年來研究都在孜孜不倦地探索，但與其它實(shí)體瘤比較仍比較滯后。到目前為此，真正有明確選擇靶點(diǎn)的藥物只有曲妥珠單抗。其它如EGFR、VEGF靶向治療失敗后，中國推出了針對VEGFR-2小分子藥物，對三線以上的患者有一定獲益，但缺乏明確的靶點(diǎn)、靶人群，未來還有待探索。如何做胃癌的轉(zhuǎn)化研究，把轉(zhuǎn)化的成果進(jìn)一步形成新的有效手段尤其重要，在未來很長一段時(shí)間內(nèi),胃癌的靶向治療以及轉(zhuǎn)化研究問題探索會(huì)持續(xù)是熱點(diǎn)。但是胃癌異質(zhì)性非常強(qiáng)，且胃癌每一靶點(diǎn)、靶人群占比都較小，多只占10%以下，甚至有些只有1%~5%，所以針對這些靶人群的藥物臨床研究做起來很困難，持續(xù)時(shí)間長。
近幾年免疫治療受到更多關(guān)注，從最早的CIK，DC，NK等細(xì)胞免疫治療發(fā)展到現(xiàn)在TCR、CAR-T細(xì)胞免疫治療, 在血液病、淋巴瘤、黑色素瘤中看到了很好的前景，但目前在實(shí)體瘤包括胃癌領(lǐng)域未見效果。
另外免疫檢查點(diǎn)（Immune checkpoint）藥物如針對PD-1、PD-L1的單抗在很多實(shí)體瘤包括胃癌領(lǐng)域顯示出良好效果，在胃癌人群中大概有20%~30%甚至更多患者可能從中獲益，但是具體哪部分患者能夠從中獲益尚未確定出明確預(yù)測療效的標(biāo)志物，需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)來確定，PD-L1的表達(dá)、基因多頻次突變、T淋巴細(xì)胞浸潤、EBV感染、微衛(wèi)星體不穩(wěn)定等可能成為標(biāo)志物，但也需要在未來臨床研究中不斷探索驗(yàn)證，從而找到適合的免疫檢查點(diǎn)藥物標(biāo)志物。
我國食管鱗癌研究的現(xiàn)狀
沈教授：國際上食管鱗癌臨床研究比胃癌還要滯后，原因之一是食管鱗癌是亞洲區(qū)域的高發(fā)腫瘤，西方國家的食管癌與亞洲食管癌不是同一概念。西方國家主要以食管下段腺癌為主，而亞洲國家95%以上是食管中上段鱗癌，兩者在區(qū)域性、病理特征、生物學(xué)特征方面都存在區(qū)別。東西方國家發(fā)病人群不同，在食管癌領(lǐng)域的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累也完全不同。手術(shù)、放療對食管鱗癌的作用比化療作用明顯，因此國際上很多研究都是關(guān)于放化療或者圍手術(shù)期治療的探索。由于研究的數(shù)量不足，不夠成熟，在食管癌領(lǐng)域并沒有顯著地給患者帶來生存獲益。中國是食管癌的高發(fā)區(qū)域，每年新發(fā)病例約30萬左右；5年生存率比較低，未達(dá)到20%。改善中國特發(fā)、高發(fā)的食管癌治療水平，需要醫(yī)生、研究者、科學(xué)家、制藥企業(yè)、政府部門的共同努力，關(guān)注難治性腫瘤人群，開展高水平、精準(zhǔn)化藥物的探索是提高腫瘤整體治療水平的前提。
近兩年情況已有改善，EGFR高表達(dá)在食管癌是非常普遍的現(xiàn)象，現(xiàn)在全國正在開展針對食管鱗癌EGFR單抗聯(lián)合化療的臨床研究。早期臨床研究發(fā)現(xiàn)免疫檢查點(diǎn)藥物PD-1抑制劑治療食管鱗癌與其它實(shí)體瘤比較效果無明顯差異，而相關(guān)探索也很快在國內(nèi)開展起來。中國食管鱗癌占全球總食管癌的50%以上，在開展臨床試驗(yàn)方面有一定的優(yōu)勢。而現(xiàn)在食管鱗癌患者仍使用氟脲嘧啶、順鉑、紫杉醇化療，生存獲益較低，并不能滿足食管鱗癌特殊人群的需求。這部分人群需要更多的關(guān)注，中國也需要探索新的靶向藥物。除了靶點(diǎn)單抗藥物以外，很多ADC藥物、小分子激酶抑制劑也在關(guān)注食管鱗癌人群，相信在未來5年內(nèi)會(huì)有新的產(chǎn)品出爐。
如何看待神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？
沈教授：中國最近兩三年才開始認(rèn)識神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以前稱之為類癌。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在人全身任何器官，如：食管、胃、小腸、結(jié)直腸、肝、膽、肺、甲狀腺、胸腺等，其中最常見部位的是胃、腸、胰腺。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一群生物學(xué)特征相似的腫瘤，分級為G1、G2、G3，神經(jīng)內(nèi)分泌癌的分級比較復(fù)雜，比較容易混淆，而不同的患者治療手段也不同。前幾年國內(nèi)外開展了很多神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤靶向治療的研究，例如：mTOR抑制劑、針對VEGF多靶點(diǎn)治療、舒尼替尼和生長抑素類似物等。實(shí)際上，G1、G2患者更傾向于選擇根性手術(shù)，G3或NET患者更多依賴于化療和放療等多學(xué)科的綜合治療。多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)可以共同面對患者的生物學(xué)特征、部位、是否有條件做手術(shù)等復(fù)雜問題。有些患者面臨的不光是腫瘤本身的負(fù)擔(dān)，還有類癌綜合癥，例如：嚴(yán)重低血糖、腹瀉、潮熱、心慌、高血壓等。給予功能性神經(jīng)分泌腫瘤患者特殊的治療，需要腫瘤科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、抗代謝醫(yī)生等共同面對，才能更深入地了解腫瘤，提供更準(zhǔn)確的治療方案。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療比較復(fù)雜，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同關(guān)注、研究、討論、協(xié)作，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院也順應(yīng)趨勢設(shè)立神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科協(xié)作組，未來幾年中國有機(jī)會(huì)趕上國際的研究步伐。
胃癌綜合治療研究進(jìn)展
沈教授：臨床研究是促進(jìn)整個(gè)腫瘤治療前進(jìn)的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。胃癌是中國的高發(fā)腫瘤，提高病人治愈率是最終目標(biāo)。提高胃癌晚期患者的生存，甚至將此類人群轉(zhuǎn)化成可治愈人群，意義重大。圍手術(shù)期治療的主要目標(biāo)是把不可治愈的人群中轉(zhuǎn)化成可治愈人群，術(shù)前化療或放化療的綜合治療能夠提高患者5年生存率，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率。亞洲國家把術(shù)后輔助治療與單純手術(shù)治療作比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療將5年生存率提高了10%。西方國家則發(fā)現(xiàn)，短期術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合輔助治療與單純手術(shù)治療比較也能提高患者 10%的5年生存率。那么，哪種輔助治療可以使患者獲益最大呢？
為了解決這一問題，開展了歷時(shí)7~8年的研究試驗(yàn)，把單純術(shù)前輔助化療、單純術(shù)后輔助化療、術(shù)前術(shù)后聯(lián)合輔助化療進(jìn)行比較，為將來選擇最優(yōu)的輔助治療方案提供規(guī)范化指導(dǎo)。目前研究試驗(yàn)已經(jīng)開展4年，通過大量、科學(xué)、求實(shí)、經(jīng)嚴(yán)格質(zhì)量控制的臨床研究提供依據(jù)。目前全國30多家胃癌研究中心的外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、影像醫(yī)生、病理醫(yī)生均參與其中，同時(shí)也需要多個(gè)制藥企業(yè)經(jīng)費(fèi)的支持。非常遺憾到目前為止政府部門在經(jīng)費(fèi)上未對這項(xiàng)研究予以支持，日本絕大多數(shù)臨床研究都有國家政府支持，所以日本胃癌和其它實(shí)體瘤臨床研究數(shù)量較多。希望中國政府能給基于中國特發(fā)腫瘤的臨床研究予以經(jīng)費(fèi)支持，從而能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究試驗(yàn)的主要目的是降低手術(shù)復(fù)發(fā)率非常高的胃癌人群的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，相信研究結(jié)果一旦出爐，將會(huì)對臨床實(shí)踐有很大觸動(dòng)。
(來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
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