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原則上患者必須有癥狀，無(wú)癥狀的輕度脫垂患者不需要治療；無(wú)癥狀的POP-Q3或4度病人可以觀察治療。朱教授指出，臨床上有些患者陰道前壁膨出3度，但如果患者無(wú)癥狀且尿流率正常，治療仍然選擇觀察，一般會(huì)輔助盆底肌肉收縮鍛煉，即非手術(shù)治療下的觀察；手術(shù)治療為至少2度以上POP的病人。

POP手術(shù)的目的是為了恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)，消除POP癥狀，以及恢復(fù)腸道、膀胱和性功能?；謴?fù)功能要注意治療帶來(lái)的并發(fā)癥對(duì)其造成的影響。

1.傳統(tǒng)陰道自身組織修補(bǔ)手術(shù)

主要涵蓋兩大類：一是中腔修補(bǔ)，包括骶棘韌縫合固定術(shù)和骶韌帶懸吊術(shù)，它們對(duì)于中腔Ⅰ水平重建的效果是肯定的；二是筋膜的修補(bǔ)，主要包括陰道前壁筋膜修補(bǔ)術(shù)，是經(jīng)典的Ⅱ水平重建。

2.經(jīng)陰道網(wǎng)片置入手術(shù)（transvaginal mesh,TVM）

通過(guò)骶棘韌帶置入網(wǎng)片實(shí)現(xiàn)Ⅰ水重建，同時(shí)在陰道前后壁置入網(wǎng)片修補(bǔ)了Ⅱ水平。

3.子宮骶骨固定術(shù)（可以保留或不保留子宮）

可通過(guò)經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡進(jìn)行，該術(shù)式在Ⅰ和Ⅱ水平均有重建作用。因此，朱蘭教授強(qiáng)調(diào)，如果陰道前壁重度膨出，陰道頂端和后壁不缺陷時(shí)，骶骨固定術(shù)可以成為選擇術(shù)式之一。

雖然經(jīng)陰道網(wǎng)片置入術(shù)和子宮骶骨固定術(shù)都是置入網(wǎng)片的手術(shù)，但還是建議將二者區(qū)分，因?yàn)檫@兩類術(shù)式的結(jié)局有很大的不同。網(wǎng)片手術(shù)的發(fā)展近些年來(lái)歷經(jīng)波折，自2004年TVM應(yīng)用于POP的治療，2005-2007年三年收到1000例不良事件報(bào)告，2008年美國(guó)FDA就TVM發(fā)布安全警示，隨后2008-2010年不良事件較2005-2007年增加5倍，于2011年美國(guó)FDA再次發(fā)布安全警示。目前在美國(guó)該手術(shù)從2級(jí)手術(shù)變成3級(jí)，并強(qiáng)制每做一例都需登記，便于資料的統(tǒng)計(jì)。關(guān)于網(wǎng)片的手術(shù)，仍亟需高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)其安全性和有效性。

1. 傳統(tǒng)陰道自身組織修補(bǔ)手術(shù)

1) 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（colporrhaphy）

圖1

陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的Ⅱ水平修復(fù)手術(shù)，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率高，強(qiáng)調(diào)陰道壁筋膜缺陷點(diǎn)的修復(fù)。頂端Ⅰ水平復(fù)位支持在POP修復(fù)中最為重要，如果前中后都有缺陷，先把頂端修復(fù)后，即Ⅰ水平復(fù)位后再?zèng)Q定Ⅱ水平是否需要處理。

2) 骶棘韌帶固定縫合術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）

圖2

如圖2所示，將陰道殘端縫合于骶棘韌帶上，該手術(shù)對(duì)于中腔的修復(fù)效果肯定，骶棘韌帶的水平在-7左右，當(dāng)頂端吊得好，也能夠在一定程度上幫助前后腔Ⅱ水平的糾正。關(guān)于特殊輔助器械的使用，如圖2所示的Capio縫合器，Deschamps針等。中國(guó)絕大多數(shù)女性的骨盆并不寬大，80%的病人可以不輔助特殊器械完成SSLF手術(shù)，使用常規(guī)器械即可，如深拉鉤，普通針持。

3) 坐骨棘筋膜固定術(shù)

圖3

SSLF要求在距離坐骨棘2.5cm縫骶棘韌帶，如果操作困難，可在坐骨棘最突出點(diǎn)前外側(cè)1cm處縫合（如圖3）。該位置為骶棘韌帶的起點(diǎn)，即坐骨棘筋膜，稱為坐骨棘筋膜固定術(shù)。有研究結(jié)果顯示，坐骨棘周圍半徑1cm之內(nèi)的范圍內(nèi)，沒(méi)有神經(jīng)和血管都是安全的。該研究結(jié)果發(fā)表于《國(guó)際婦科泌尿手術(shù)》雜志，并被稱為一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

4) 骶韌帶懸吊術(shù)（uterinesacroligation suspension，USLS）

圖4

骶韌帶懸吊術(shù)，曾經(jīng)被稱為高位骶韌帶懸吊術(shù)。朱教授認(rèn)為，該術(shù)式名稱改變的原因在于骶韌帶懸吊最好到高位，即陰道頂端能到坐骨棘水平，但如果無(wú)法達(dá)到高位，如經(jīng)陰道或腹腔鏡子宮切除術(shù)后，如果能夠做一定程度的骶韌帶懸吊術(shù)，也能夠減少將來(lái)陰道頂端脫垂的發(fā)生率。JAMA2014年發(fā)表了一篇文章，比較SSLF和US兩種術(shù)式的結(jié)局，隨訪兩年后結(jié)果顯示，兩者客觀結(jié)局和主觀結(jié)局相似。

2. 子宮骶骨固定術(shù)

對(duì)于<60歲的患者，該術(shù)式有比較大的優(yōu)勢(shì)，可以保留或不保留子宮，且不單是中腔建設(shè)，當(dāng)網(wǎng)片向下延伸時(shí)，可以解決Ⅱ水平的問(wèn)題。

該術(shù)式與自身組織修補(bǔ)術(shù)相比，其解剖成功率高，能降低因脫垂復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的幾率，減少開(kāi)腹陰道骶骨固定術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁（SUI）的問(wèn)題。在腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)中出血少，且住院時(shí)間短。

3. 經(jīng)陰道置入補(bǔ)片手術(shù)（TVM）

TVM的適應(yīng)證各國(guó)并不完全一致。

美國(guó)建議：POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不論之前做過(guò)何種術(shù)式，建議行TVM；另外，存在其他合并癥，不能耐受更具創(chuàng)傷性和更長(zhǎng)時(shí)間的開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。

中國(guó)建議：除了POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，與美國(guó)建議的一致。我國(guó)對(duì)于年齡偏大POP-Q分度Ⅲ-Ⅳ度的初治患者，也建議行TVM。

而歐洲國(guó)家之間差別較大，英國(guó)基本上不做TVM。法國(guó)和中國(guó)相似，初治重度POP也可以行TVM。

圖5

圖6

關(guān)于自身組織修補(bǔ)術(shù)和TVM的對(duì)比（如圖5所示），一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）隨訪一年，陰道前壁脫垂的病人對(duì)比放置或不放置網(wǎng)片，結(jié)果顯示主客觀成功率有差別，放置網(wǎng)片組成功率高。但是（如圖6所示），比較術(shù)后新發(fā)SUI、脫垂復(fù)發(fā)，以及術(shù)后并發(fā)癥帶來(lái)的再次手術(shù)，二者沒(méi)有明顯差異。朱教授認(rèn)為，TVM治愈率雖高，但術(shù)后問(wèn)題較多，所以并不占優(yōu)勢(shì)。

2010年Cochrane回顧40個(gè)臨床試驗(yàn)（n=3773），比較POP的不同手術(shù)方式，得出結(jié)論：網(wǎng)片比自身組織修補(bǔ)更好的改善了陰道前壁的解剖；但是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)最好的是骶骨固定術(shù)；網(wǎng)片與自身組織修補(bǔ)相比有最高的并發(fā)癥率，包括10%的網(wǎng)片暴露、侵蝕率，且因網(wǎng)片暴露和新發(fā)SUI而再次手術(shù)的幾率增加。

Maher等在2012年Cochrane database發(fā)表了關(guān)于POP復(fù)發(fā)處理的一項(xiàng)RCT研究，其納入97名POP復(fù)發(fā)病人，對(duì)比傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)和陰道植入網(wǎng)片（Prolift術(shù)），結(jié)果顯示，兩者客觀復(fù)發(fā)率有差異（分別為45%vs9%），而主觀改善率（包括癥狀減輕程度和生活質(zhì)量改善程度等）無(wú)差異，該研究強(qiáng)調(diào)了網(wǎng)片帶來(lái)的并發(fā)癥網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為16.9%。

TVM的相關(guān)并發(fā)癥

網(wǎng)片手術(shù)的并發(fā)癥主要是網(wǎng)片暴露侵蝕、疼痛（包括臀部、腹股溝或盆腔）、性交痛，以及由此引發(fā)的再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。其中網(wǎng)片侵蝕外露是TVM特有的并發(fā)癥，發(fā)生率在20%左右。網(wǎng)片暴露<2cm在門診行取出，可重復(fù)剪除，陰道局部使用雌激素或抗生素；暴露>2cm，建議手術(shù)室行手術(shù)，修剪后如粘膜修補(bǔ)困難可行生物補(bǔ)片修補(bǔ)。另外一項(xiàng)并發(fā)癥疼痛的處理最為困難，往往有陰部?jī)?nèi)神經(jīng)或閉孔神經(jīng)引發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)盆底學(xué)組制定了最新的并發(fā)癥處理流程，建議大的網(wǎng)片暴露轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生處理。

目前國(guó)際上對(duì)于網(wǎng)片手術(shù)的態(tài)度又是怎樣的呢？美國(guó)在FDA警示后目前網(wǎng)片手術(shù)應(yīng)用較少，而加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC））還是比較認(rèn)可TVM的解剖治愈率，依然推薦TVM這種術(shù)式，建議手術(shù)醫(yī)生要經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)，并充分告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。除此之外，美國(guó)FDA還要求術(shù)者有開(kāi)腹、陰道和腫瘤手術(shù)的培訓(xùn)，并且要在有完整培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)中心，用至少20例手術(shù)維持熟練的手術(shù)技巧。

POP手術(shù)術(shù)式繁多，了解手術(shù)分類和循證證據(jù)后，臨床上碰到POP患者該如何選擇術(shù)式呢？

POP手術(shù)大體上分為兩類，一是封閉術(shù)，二是重建術(shù)。

1.陰道封閉術(shù)

適用于各種部位和各種程度的脫垂，患者必須沒(méi)有性生活需求。它是一種自體組織的修補(bǔ)，手術(shù)路徑為經(jīng)陰道，分為半封閉和全封閉。半封閉術(shù)的陰道縱膈足夠大，復(fù)發(fā)的可能性較低。

2.盆底重建術(shù)

圖7

圖8

對(duì)于前/后盆腔脫垂的修補(bǔ)術(shù)（如圖7所示），手術(shù)方式按照是否放置補(bǔ)片分為兩類，植入網(wǎng)片的分為TVM和經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)；不置入補(bǔ)片的自體組織修補(bǔ)術(shù)分為：陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道旁修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹陰道旁修補(bǔ)術(shù)。如圖8所示，對(duì)于中盆腔脫垂的修補(bǔ)術(shù)，最主要的就是骶棘韌帶固定縫合術(shù)或骶韌帶懸吊術(shù)。