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針刀配合骶交感神經(jīng)鏈阻滯術(shù)治療前列腺炎

  前列腺炎是泌尿外科的常見(jiàn)病,在泌尿外科男性患者50歲以下中占首位。1995年NIH(美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院)制定了一種新的前列腺炎分類(lèi)方法,I型:相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的急性細(xì)菌性前列腺炎,Ⅱ型:相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的慢性細(xì)菌性前列腺炎,Ⅲ型:慢性前列腺炎慢性盆腔疼痛綜合征,Ⅳ型:無(wú)癥狀性前列腺炎。其中非細(xì)菌性前列腺炎遠(yuǎn)較細(xì)菌性前列腺炎多見(jiàn)。

病因

只有少數(shù)患者有急性病史,多表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò)。I型及Ⅱ型前列腺炎主要致病因素為病原體感染,病原體隨尿液侵入前列腺,導(dǎo)致感染。病理解剖證實(shí)前列腺炎病變一般局限于外周帶,此處腺管與尿流垂直線(xiàn)逆向開(kāi)口于后尿道,易致尿液反流,而中央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一致,不易發(fā)生感染。Ⅲ型發(fā)病機(jī)制未明,病因?qū)W十分復(fù)雜,存在廣泛爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因可能是病原體感染,排尿功能障礙,精神心理因素,神經(jīng)內(nèi)分泌因素,免疫反應(yīng)異常,氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō),下尿路上皮功能障礙等。IV型缺少相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究,可能與Ⅲ型的部分病因與發(fā)病機(jī)制相同。最近研究還發(fā)現(xiàn)尿液的尿酸鹽不僅對(duì)前列腺有刺激作用,還可沉淀成結(jié)石,堵塞腺管,作為細(xì)菌的庇護(hù)場(chǎng)所。筆者認(rèn)為:

  一、除I型外,其他三型均與入盆神經(jīng)的卡壓、交感神經(jīng)的持續(xù)興奮有關(guān)。當(dāng)交感神經(jīng)興奮的時(shí)候,所支配器官(前列腺)的血管收縮,流進(jìn)血量占主導(dǎo),造成前列腺充血、無(wú)菌性炎癥。
        坎農(nóng)(cannon)曾提出應(yīng)急學(xué)說(shuō),以說(shuō)明交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的生理意義在于應(yīng)付機(jī)體所遇到的緊急情況。特 別是交感神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)常是作為整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行活動(dòng)的,當(dāng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮時(shí),全身各部分的交感神經(jīng)都興奮,并且還引起腎上腺髓質(zhì)分泌大量腎上腺素與去甲腎上腺素,這就更加強(qiáng)化了交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。實(shí)驗(yàn)證明,切除交感干的動(dòng)物盡管在平靜環(huán)境中還能良好地生存,但在環(huán)境發(fā)生急劇變化時(shí)便難以適應(yīng)。 當(dāng)機(jī)體處于安靜狀態(tài)時(shí),副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)相對(duì)地占優(yōu)勢(shì)?,F(xiàn)代的社會(huì)家庭男性角色是“頂梁柱”,承受社會(huì)的方方面面壓力。所以,交感神經(jīng)始終處于興奮狀態(tài),而副交感神經(jīng)處于抑制狀態(tài)。支配膀胱和前列腺的交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)與控制陰莖勃起的海綿體神經(jīng)和射精神經(jīng)均來(lái)自盆腔神經(jīng)叢。前列腺發(fā)炎充血成為常態(tài)時(shí),前列腺包膜張力增高,前列腺內(nèi)壓力上升,就會(huì)引起膀胱頸部平滑肌收縮,出現(xiàn)排尿不適的各種癥狀。由于神經(jīng)的同源性,也會(huì)增加射精神經(jīng)敏感性,增加陰莖海綿體平滑肌40%~50%的收縮力,從而導(dǎo)致陰莖勃起困難、射精過(guò)快。

二、從盆神經(jīng)的走行結(jié)構(gòu)看

(1)骶交感干為腰交感干的延續(xù),沿骶骨前面下行,至尾骨處與對(duì)側(cè)骶交感干匯合,每條骶交感干上有3-4個(gè)神經(jīng),其節(jié)后纖維部分參與組成盆叢,部分形成灰交通支,連于骶神經(jīng)和尾神經(jīng)。
      (2)腹下叢可分為上腹下叢和下腹下叢。上腹下叢(已述于腹膜后腔)發(fā)出腹下神經(jīng)與盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成下腹下叢即盆叢,再?gòu)呐鑵舶l(fā)出直腸叢、膀胱叢、前列腺叢或子宮陰道叢,隨相應(yīng)的血管入臟器。
      (3)盆內(nèi)臟神經(jīng)屬副交感神經(jīng),發(fā)自第2-4骶神經(jīng)前支,參與盆叢組成,大部分纖維隨盆叢支配內(nèi)臟器,部分纖維經(jīng)腹下神經(jīng)再穿過(guò)上腹下叢上行,隨腸系膜下動(dòng)脈分布于結(jié)腸左曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。
      以肛門(mén)直腸痛、墜脹為主翼現(xiàn)的,骶、盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙為基礎(chǔ)的綜合癥。同時(shí)可合并大便頻、便不盡、肛門(mén)潮濕、大便失禁及腹痛、腰骶部酸痛、下肢痛、會(huì)陰痛。尿頻、尿不盡,尿等待及性功能障礙等不適。
      三、從骶骨解剖結(jié)構(gòu)看:在發(fā)生過(guò)程中,骶骨由5個(gè)骶椎合并而成。全骨上大下小,前凹后凸。上面為底,下端為尖。中央部為5個(gè)椎體連成的骶骨體,兩側(cè)為骶骨翼,后面椎板融合圍成中空的骶管。骶骨體上面前緣突出,叫岬,前面有椎體融合遺留的4條橫線(xiàn),橫線(xiàn)兩端有4對(duì)骶前孔(骶神經(jīng)入盆支)。骶管上口兩側(cè)可見(jiàn)上關(guān)節(jié)突,骶骨后面正中線(xiàn)上可見(jiàn)棘突痕跡稱(chēng)骶中嵴,兩側(cè)有4對(duì)骶后孔(出骶神經(jīng)外側(cè)支中醫(yī)稱(chēng):八髎)。后孔上分別覆蓋著:骶多裂肌、臀大肌內(nèi)側(cè)緣肌腱、豎脊肌下段,再加上強(qiáng)大胸腰筋膜覆蓋在骶骨上。以上所述的肌肉只要受到損傷后,必然對(duì)入盆神經(jīng)的外側(cè)支產(chǎn)生:粘連、瘢痕、攣縮、堵塞產(chǎn)生骶部的無(wú)菌性炎癥、疼痛墜脹等癥狀,從而影響入盆神經(jīng)內(nèi)側(cè)支,受卡壓的交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于相對(duì)(副交感神經(jīng))興奮狀態(tài)。交感神經(jīng)的作用是抑制膀胱壁逼尿肌的活動(dòng)和促進(jìn)內(nèi)括約肌的收縮,因而阻止排尿。
       這些發(fā)現(xiàn)可以闡明前列腺炎綜合征其實(shí)是多種疾病的共同表現(xiàn),而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,可產(chǎn)生各種并發(fā)癥,有時(shí)也可自行緩解。

臨床表現(xiàn)

  I型常發(fā)病突然,表現(xiàn)為寒戰(zhàn),發(fā)熱,疲乏無(wú)力等全身癥狀,伴有會(huì)陰部和恥骨上疼痛,甚至急性尿潴留。Ⅱ型和Ⅲ型臨床癥狀相似,多有疼痛和排尿異常等。不論哪一類(lèi)型慢性前列腺炎都可表現(xiàn)為相似臨床癥狀,統(tǒng)稱(chēng)為前列腺炎癥候群,包括腰骶酸脹痛、盆骶疼痛、偶有尾骨痛,排尿異常和性功能障礙。盆骶疼痛表現(xiàn)極其復(fù)雜,疼痛一般位于恥骨上、腰骶部及會(huì)陰部,放射痛可表現(xiàn)為尿道、精索、睪丸、腹股溝、腹內(nèi)側(cè)部疼痛,向腹部放射酷似急腹癥,沿尿路放射酷似腎絞痛,往往導(dǎo)致誤診。排尿異常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、尿線(xiàn)分叉、尿后瀝滴、夜尿次數(shù)增多,尿后或大便時(shí)尿道流出乳白色分泌物等。偶爾并發(fā)性功能障礙,包括性欲減退、早泄、射精痛、勃起減弱及陽(yáng)痿。IV型無(wú)臨床癥狀。

檢查

1、EPS(常規(guī)檢查
       EPS常規(guī)檢查通常采用濕圖片法和血細(xì)胞計(jì)數(shù)板法鏡檢,后者具有更好的精確度。正常前列腺液沉渣中白細(xì)胞的含量在高倍顯微鏡的每個(gè)視野應(yīng)低于10個(gè)。如果前列腺液的白細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/視野,就高度可以為前列腺炎,特別是前列腺液中發(fā)現(xiàn)含有脂肪的巨噬細(xì)胞,基本可確診前列腺炎。但是有些慢性細(xì)菌性前列腺液患者的前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量可能視野;另有部分正常男性其前列腺液中白細(xì)胞數(shù)量>10個(gè)/視野。因此,前列腺液中白細(xì)胞的檢查只是前列腺液細(xì)菌學(xué)檢查的輔助方法。
      2、尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查
     尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染,診斷前列腺炎的輔助方法。
     3、細(xì)菌學(xué)檢查
      常用兩杯法或四杯法。這些方法尤其適用于在抗生素治療之前。具體方法:收集尿液以前囑患者多飲水,包皮過(guò)長(zhǎng)者應(yīng)將包皮上翻。清洗陰莖頭、尿道口后,患者排尿并收集尿液10ml;繼續(xù)排尿約200ml后收集中段尿10ml;然后停止排尿,做前列腺按摩并收集前列腺液;最后再次收集尿液10ml。將各標(biāo)本分別做鏡檢和培養(yǎng),通過(guò)以上標(biāo)本細(xì)菌菌落數(shù)量的比較,可鑒別是否有前列腺炎或尿道炎。
     4、其他實(shí)驗(yàn)室檢查
      前列腺炎的患者可能出現(xiàn)精液質(zhì)量異常,如白細(xì)胞增多,精液不液化,血精和精子活力下降等改變。

治療

 首先要進(jìn)行臨床評(píng)估,確定疾病類(lèi)型,針對(duì)病因選擇治療方方法,對(duì)疾病的錯(cuò)誤理解、不必要的焦慮以及過(guò)度節(jié)欲會(huì)使癥狀加重。前列腺炎可能是一種癥狀輕微或全無(wú)癥狀的疾病,也可能是一種可自行緩解的自限性疾病,也可能是一種癥狀復(fù)雜,導(dǎo)致尿路感染、性功能障礙、不育等的疾病,對(duì)患者的治療既要避免向患者過(guò)分渲染本病的危害性,也要避免對(duì)本病治療采取簡(jiǎn)單、消極、盲目偏重抗生素治療的態(tài)度,應(yīng)采用個(gè)體化的綜合治療。
     1、抗菌治療(比較適合l型的治療)
     2、消炎、止痛藥,物理治療,M-受體拮抗劑,α-受體拮抗劑,前列腺按摩及熱療。僅僅只能對(duì)癥治療,不能解決前列腺炎病因問(wèn)題。
     3、針刀治療 

(1)、骶(S)2、3、4的骶孔,這是低級(jí)副交感神經(jīng)中樞,解剖學(xué)也稱(chēng)勃起神經(jīng),單從名稱(chēng)來(lái)說(shuō),就說(shuō)明此部位發(fā)出的副交感神經(jīng)對(duì)陰莖的勃起是致關(guān)重要的。骶部發(fā)出的副交感神經(jīng)在盆部和交感神經(jīng)合成盆神經(jīng),支配陰莖海綿體及前列腺等,其興奮時(shí),陰莖海綿體即充血,陰莖海綿體一充血,陰莖即勃起。盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)興奮性減少,由于神經(jīng)的同源性,所以即出現(xiàn)前列腺炎癥狀的同時(shí)伴隨出現(xiàn)勃起障礙,導(dǎo)致陽(yáng)痿。骶脊肌下段附著于S2、3、4的肌腱是高應(yīng)力點(diǎn),容易損傷,形成瘢痕、粘連、繼發(fā)無(wú)菌性炎癥等,從而對(duì)骶孔發(fā)出的副交感神經(jīng)產(chǎn)生卡壓、刺激等,使其功能下降,從而導(dǎo)致前列腺炎、陽(yáng)痿。  針刀深入S2、3、4的骶孔(針刀扎的較深才能疏通剝離局部瘢痕、粘連等對(duì)骶孔處的副交感神經(jīng)的前支),疏通剝離瘢痕、粘連等,使副神經(jīng)恢復(fù)功能,從而達(dá)到從根本上治療前列腺炎、陽(yáng)痿的目的。

(2)、合并陽(yáng)痿癥狀重的患者,針刀治療腰(L)1、2、3發(fā)出支配陰莖的海綿體的交感神經(jīng),其興奮時(shí),陰莖海綿體血管收縮,陰莖痿軟。針刀在脊神經(jīng)根管的外口,疏通剝離瘢痕、粘連,使此處亢進(jìn)的交感神經(jīng)功能降低到正常的狀態(tài),使痙攣的陰莖海綿體的血管松馳,從而達(dá)到治療陽(yáng)痿的目的。

(3)解除骶多列肌、臀大肌內(nèi)側(cè)緣、豎脊肌對(duì)入盆神經(jīng)外側(cè)支的卡壓,改善骶部血液循環(huán)使骶部的不適癥狀得以緩解。   

     4、骶交感神經(jīng)鏈阻滯術(shù):
      盆神經(jīng)屬低級(jí)的副交感神經(jīng)中樞。當(dāng)其他組織受交感神經(jīng)強(qiáng)力支配時(shí)或影響下,盆神經(jīng)的基本功能處于失職狀態(tài)。骶交感神經(jīng)鏈阻滯術(shù)旨在抑制興奮的交感神經(jīng),恢復(fù)盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)功能。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)血管收縮,前列腺血運(yùn)不暢續(xù)而出現(xiàn)充血水腫。實(shí)施骶交感神經(jīng)鏈阻滯術(shù)后,副交感神經(jīng)功能恢復(fù),血管暢張打開(kāi)血運(yùn)通道,前列腺自行消腫。
      患者取左側(cè)臥位、屈膝。操作者在病人后下側(cè)、左手行直腸指診明確骶尾關(guān)節(jié)部位,左手中指指壓骶尾關(guān)節(jié),標(biāo)記出骶尾關(guān)節(jié)為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒后右手局部浸潤(rùn)麻醉,在骶尾關(guān)節(jié)后正中以普通無(wú)菌10ml注射器針頭垂直進(jìn)針(7號(hào)穿刺針頭)。進(jìn)針約3.0-5厘米,可有突破感或落空感后回抽無(wú)出血。再次直腸輕觸(左手一直在直腸內(nèi))、指診確定針尖位于尾椎前方、直腸后方后(多數(shù)情況下碰不到針尖,但注藥后,骶前間隙飽滿(mǎn)。),注入2%利多卡因5ml+淡氯化鈉液5mI。3天一次,5次一個(gè)療程后可視病情重復(fù)。一般經(jīng)一次治療后即出現(xiàn)晨勃,小解有力療效非常好!


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