腰方肌肌筋膜損傷是腰背痛的常見因素之一，也是最常被忽略的肌筋膜疾病。查閱近十年余來中華中醫(yī)藥學(xué)會針刀分會的學(xué)術(shù)論文集，鮮見其基礎(chǔ)與臨床研究報道。目前較權(quán)威與全面的針刀研究著作《針刀醫(yī)學(xué)原理》,《針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床》均未收錄本病。其他學(xué)術(shù)期刊有關(guān)于腰方肌肌構(gòu)筑學(xué)研究，及運用針刀方法以外的治療方法治療該病的臨床報道數(shù)篇。
腰背痛或腰腿痛，由于近年影像學(xué)的發(fā)展，其原因通常認為是腰椎間盤突出，骨質(zhì)增生后致椎管、椎間孔、側(cè)隱窩狹窄，及脊神經(jīng)根鞘的病變等，而實際上還與腰椎管外的軟組織解剖結(jié)構(gòu)密切有關(guān)。近20年來，歐美國家的醫(yī)生逐漸地把那些有肌筋膜組織源性疼痛的病癥歸類于觸發(fā)點（rigger points)疼痛），也有學(xué)者稱之為肌筋膜疼痛綜合征。
2015年新版的譯著《下肢肌筋膜疼痛和機能障礙》收錄自1942年以來的國外研究文獻171篇 概述該病從基礎(chǔ)到臨床治療的研究近況，其著的特點是解剖研究比較詳細，臨床表現(xiàn)描述具體，診斷與鑒別診斷具體，鍛煉與康復(fù)舉措有理有效。但在壓痛點的描述與治療點的選擇方面有偏離臨床之處，治療方法僅為局麻、Lewit技術(shù)（指通過肌肉等長收縮后舒張來治療肌筋膜疼痛）、與牽拉下的間斷性冷噴療法等，未應(yīng)用對肌筋膜疾病頗有療效的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，包括針刀與撥針等。
本文從基礎(chǔ)與臨床研究出發(fā)，應(yīng)用肌筋膜綜合征概念，簡述腰方肌肌筋膜解剖、病因病理、臨床表現(xiàn)、針刀治療等，以期拋磚引玉。
局部解剖
腰方肌位于腹后壁，在脊柱兩側(cè)，其內(nèi)側(cè)有腰大肌，其后方有豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜的中層。其肌起自第12肋骨下緣內(nèi)側(cè)和第1-4腰椎橫突，止于髂嵴上緣及髂腰韌帶。
該肌有三個方向的走行，分三組纖維，即髂肋纖維、髂腰纖維、腰肋纖維。髂肋纖維向上附著于第12肋骨內(nèi)半側(cè)，向下附著于髂后上棘最高點，往往也是髂腰韌帶所在處，腰方肌纖維與髂腰韌帶纖維緊密交織?？傮w背面觀，系縱斜向，肋骨端向內(nèi)側(cè)傾斜，髂腰端向外側(cè)傾斜；髂腰纖維斜行向上連接3個或4個（L1~L4）橫突末端，向下連接髂嵴，往往還包括髂腰韌帶；腰肋纖維向上連接第12肋骨，向下連接全部的腰椎橫突。
在直立情況下，腰方肌的功能是通過伸長收縮來控制或“制動”一側(cè)肌肉向?qū)?cè)彎曲。固定骨盆后，單側(cè)腰方肌的功能，是使脊椎橫向彎曲至同側(cè)；脊柱固定后，單向收縮抬高患側(cè)臀部，腰方肌協(xié)助抗阻力同側(cè)屈曲，產(chǎn)生脊柱側(cè)彎。雙側(cè)運動，腰方肌可延展腰椎。腰方肌主要受腰叢的分支T12、L1~L4脊神經(jīng)支配。
除了腰方肌能使軀干側(cè)屈，其他參與這一動作的還有腹內(nèi)、外斜肌，腰大肌，豎脊肌，腹直肌和回旋肌。背闊肌也有明顯的作用。
6具成人尸體的腰方肌肌構(gòu)筑學(xué)研究表明，腰方肌平均肌重(112.62士10. 09 )g，肌長(14. 86士1.98)cm,,肌纖維長(10. 08士1.83 ) cm，生理橫切而積(10. 21士1.01) cm2。腰方肌是位于脊柱兩側(cè)呈四邊形的伸肌，下方要比上方寬闊。該肌傾向于力量型設(shè)計，主要作用為使脊柱側(cè)屈及后伸運動。
病因病理
急性損傷，常在彎腰的同時在一側(cè)拉或抬東西，或因摔倒、車禍等，過度拉伸造成腰方肌筋膜撕裂傷，產(chǎn)生軟組織損傷后的一般病理，即局部出血，吸收、粘連、結(jié)疤、攣縮等，影響腰方肌伸縮功能，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎，及長短腿的形成。
骨骼不對稱，尤其是低位肋骨長短不一，小半骨盆，和或短上臂等，可導(dǎo)致慢性腰方肌一側(cè)損傷或發(fā)育障礙等。
腰部受寒，腰部外側(cè)，腰方肌僅被覆一層背闊肌，較長時間受寒后，肌肉產(chǎn)生血液再灌注病理損傷。
久坐或較長期保持一個彎腰姿勢，如長期坐在電腦前，上身前屈等，靜止力損傷腰大肌，導(dǎo)致肌筋膜激痛點出現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)
1、疼痛與牽涉痛 急性發(fā)作的嚴(yán)重的腰方肌肌筋膜損傷會造成極其痛苦的情況，比如患者急欲如廁而無人幫助，只好用手和膝爬行去衛(wèi)生間。因為這種姿勢不需要腰方肌固定腰椎。
慢性損傷，其疼痛可分為單側(cè)痛、雙側(cè)痛。單側(cè)腰方肌肌筋膜損傷疼痛區(qū)域分為淺表痛與深在痛。淺表痛位于豎脊肌外側(cè)，其上位點，發(fā)生于第12肋下或近12肋，其牽涉痛可沿髂嵴放射，至相鄰下腹部，也可至腹股溝上外側(cè)；下位點位于髂嵴正上方，其牽涉痛，可至股骨大轉(zhuǎn)子和大腿外側(cè)，使患者無法忍受患側(cè)臥位，患側(cè)下肢無法負重。深在痛，位于橫突部，其牽涉痛可至骶髂關(guān)節(jié)、臀部下方、大轉(zhuǎn)子部，有時產(chǎn)生骶髂關(guān)節(jié)至大轉(zhuǎn)子區(qū)域壓痛，往往被誤認為是局灶性的病理痛。
少數(shù)患者產(chǎn)生一種閃電樣的跳動(或震顫)，從深部腰方肌到大腿前側(cè)，從髂前上棘至髕骨上部的外側(cè)，僅有一個手指寬的狹長區(qū)域。
咳嗽、噴嚏時腰方肌劇烈收縮來加強胸廓的穩(wěn)定性，可引起短暫且及其嚴(yán)重的牽涉痛。
總之，腰方肌肌筋膜損傷可產(chǎn)生腰痛、背痛，腰部肌痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、髖部或臀部痛、大轉(zhuǎn)子部痛、腹股溝部痛，個別患者有睪丸痛、陰囊痛、陰唇痛。
2、壓痛 常見患側(cè)腰部淺表二個位點壓痛及多個深部壓痛點，即第12肋下或近12肋壓痛，髂嵴最高點壓痛；及L1~L4橫突尖壓痛。此外股骨大轉(zhuǎn)子部、臀小肌部也可有壓痛。
3、下肢長度不等，一側(cè)臀部上抬，脊柱功能性側(cè)彎 患者站立時，健側(cè)骨盆可能向下傾斜，.下肢長度延長，腰椎形成代償性腰椎側(cè)彎，患側(cè)臀部上抬。
4、當(dāng)有下肢長度不等時，很有可能在短下肢一側(cè)伴見小半骨盆 小半骨盆對腰方肌筋膜影響較大，易出現(xiàn)激痛點，除出現(xiàn)疼痛外，其對脊柱的影響也比下肢長度不等者要大得多，坐位骨盆向小的一側(cè)傾斜，呈現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎，以及肩關(guān)節(jié)軸的相應(yīng)傾斜；仰臥位時，晚上睡覺時疼痛難以緩解，小半側(cè)骨盆向床面傾斜。
5、短上臂 坐位時患者常常將短上臂放在扶手一側(cè)并為之傾斜，使得頸部和腰部的肌肉長期緊張，產(chǎn)生肌筋膜激痛點。
6、X片、CT、MRI 見脊柱側(cè)彎，或有小半骨盆，以及腰椎、骨盆等其他結(jié)構(gòu)性改變。
7、熱成像：熱點熱譜圖能顯示腰方肌激痛點部溫度升高點（國內(nèi)尚未見相關(guān)報道）。
針刀治療
針刀治療按照壓痛點位置分橫突點、髂嵴點、髂腰韌帶點、及衛(wèi)星區(qū)多部治療。
1、橫突點：腰方肌位于第1—4腰椎橫突前方,從背側(cè)進針一般不能順利到達。側(cè)臥位，患側(cè)朝上，依次觸模第1—4腰椎橫突外側(cè)的壓痛點，橫突及壓痛點上定位，常規(guī)消毒，刀口線與縱軸平行，局麻后摸索進針，在至橫突點前腰方肌徑路過程中切開結(jié)疤結(jié)節(jié)。出診按壓針孔1分鐘以上，創(chuàng)口貼貼敷。
2、髂嵴點：腰部豎脊肌外側(cè)與髂嵴最高點內(nèi)側(cè)以上處定位，垂直向下至髂嵴處為進針點，常規(guī)消毒，刀口線與縱軸平行，局麻后摸索進針至骨面，刀柄向尾側(cè)傾斜至15~20°，針尖向頭側(cè)進入腰方肌結(jié)疤結(jié)節(jié)，縱向切割2~3刀。術(shù)后能看到脊柱側(cè)彎明顯改善。
3、髂腰韌帶：俯臥位，腹下墊薄枕，髂嵴內(nèi)側(cè)邊緣，髂后上棘內(nèi)下方凹陷處定點，相當(dāng)于L5~S1棘間中心點外側(cè)3~4cm處，常規(guī)消毒，刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與頭側(cè)皮面呈70°角，摸索進針，深達髂骨骨面后，或L5橫突尖時，將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，在髂骨邊緣內(nèi)唇或L5橫突部進行疏剝2~3刀后出針，創(chuàng)口貼貼敷即可。
4、衛(wèi)星區(qū)臀小肌、臀中肌部治療見《中醫(yī)微創(chuàng)學(xué)》相關(guān)章節(jié)。
注意事項
1、十二肋下緣，一般不主張針刀治療，因其靠近膈肌附著點，易造成氣胸。
2、在第1~3腰椎橫突外側(cè)方進針，一定要以橫突為依據(jù)，針尖不能向前偏，否則易刺傷腎臟,引發(fā)腎臟出血等。
3、髂腰韌帶出進針應(yīng)時時詢問有否電擊感，否則易致神經(jīng)根損傷。
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