濕熱證與腎臟病密切相關(guān)，這在腎病學(xué)界已經(jīng)成為共識。中醫(yī)工作者從不同側(cè)面探討了濕熱與腎臟病的關(guān)系，如時氏認為濕熱是腎病產(chǎn)生的病理因素之?，拟滋设庡热利湿甜仮滋升}鑾謇賴戎瘟粕霾〉鞍啄頡⒀頡⒛蚵犯腥鏡?。链儍戴諊摻讨了IgA腎病濕熱證與腎組織病理改變的關(guān)系。濕熱貫穿于腎臟病的全過程，從產(chǎn)生至進展惡化，無不有濕熱之邪的參與，甚至有人認為沒有濕熱就沒有腎臟病。本文擬再就濕熱與腎臟病的關(guān)系及筆者的臨證體會試加闡述。
濕屬于內(nèi)生五邪之一，是水液代謝異常的病理產(chǎn)物，水液由脾所制、腎所主、肺所宣降。《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；“腎者，牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也”；“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”；“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”；“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟” 等，均說明水液代謝中脾腎肺三臟的重要作用?！秲?nèi)經(jīng)》亦指出了水濕治療大法，即開鬼門、潔凈腑和去苑陳 。仲景則列專篇對水濕病因病機進行了系統(tǒng)闡述，并列舉了治療濕邪的大量方劑。其所論及方水濕多而濕熱少，但卻給出了治療濕熱證組方的基本原則，如治療風(fēng)濕在表化熱的麻杏苡甘湯（辛散利濕清熱）；治療濕熱發(fā)黃的茵陳蒿湯（苦泄通降）、麻黃連軺赤小豆湯（宣散利濕）、茵陳五苓散（清熱淡滲利濕）；治療寒熱夾雜于中焦、脾胃濕熱致痞的三瀉心湯（辛開苦降甘調(diào)）；治療痰熱結(jié)于胸中的小陷胸湯（辛開苦泄）；治療下焦?jié)駸?、熱傷陰分的豬苓湯（育陰淡滲開竅）等。這些藥物配伍原則為后世治療濕熱證奠定了基礎(chǔ)。易水學(xué)派開山張元素治療濕熱所致的肢節(jié)疼痛等癥的當(dāng)歸拈痛湯，除以羌活、防風(fēng)、升麻、葛根等發(fā)散在表風(fēng)濕外，又以苦參、黃芩、茵陳蒿等苦味藥而泄?jié)駸?，以上下分消濕熱之氣。東垣重視勞倦所致脾氣不足而成陰火上沖、濕氣下流，每以蒼術(shù)、白術(shù)燥濕，以黃連、黃芩、黃柏清陰火。丹溪創(chuàng)二妙散，為至今臨床治療濕熱下注的有效方劑。溫病學(xué)派對濕熱病系統(tǒng)闡述，治療方面也更臻完善，如葉氏之杏、苓、樸；薛氏之蒼術(shù)、藿香、砂仁、滑石、茯苓、薏仁、白術(shù)等；吳氏之小陷胸加枳實湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯、三仁湯等。
總結(jié)前賢，筆者認為，濕熱的產(chǎn)生與脾腎的關(guān)系最密切。脾虛生濕，濕蘊生熱，濕熱既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，故濕熱與脾虛互為因果。腎者主蟄，封藏之本，為水火之臟，人身津液的布散需靠腎的氣化功能，腎虛則津液無以化，氣不化津而化水，水濕內(nèi)生，真陰不足，濕火相和而成濕熱。同時腎中相火不足，火不暖土，亦形成脾虛寒而水濕運化不利。同樣脾虛濕邪下流，影響腎主閉藏功能。可以看出，脾與腎在濕熱形成過程中作用雖不同，濕熱這一病理產(chǎn)物相同，且二臟相互影響。且《內(nèi)經(jīng)》曰：“……，水液混濁，皆屬于熱”，尿液混濁是濕熱的明證。濕熱使脾不升清、腎失封藏，從而出現(xiàn)腎臟病的臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、白細胞尿、水腫等。
筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)腎病患者常有脾腎虛弱、濕熱的表現(xiàn)，如乏力，面色萎黃或油垢，脘腹脹滿，納食減少，口干而不欲飲水，腰酸痛，下肢沉重，大便粘膩溏泄，尿液混濁，皮膚瘙癢、易感冒，苔黃膩等。筆者認為，濕熱的辨證中應(yīng)四診和參，但舌苔是最主要的依據(jù)，正如葉天士所說：“必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯，或瀉心湯，隨證治之”。
濕熱證可見于多種腎臟病中，如慢性腎炎，IgA腎病，腎病綜合征，泌尿系感染，隱匿性腎炎等。
至于濕熱的治療十分棘手。“濕熱相合，如油入面”，過用燥藥則生熱，徒清熱則濕不除，故必須以祛濕清熱兼顧、且藥物配伍全面而不偏。筆者認為濕熱產(chǎn)生責(zé)之于脾腎，具體到某個患者，則二臟在治療用藥中有主有輔，或以脾為主，或以腎為主，但二臟俱要兼顧。理脾配合健脾、補脾，泄腎配合補腎、澀精，使泄而不過，泄中有補，補中有泄，以恢復(fù)脾主升清、腎主封藏的生理功能，達到治療腎病的目的。
病案舉例：
1、何×× ，男，33歲，初診時間2009.7.10。患者2009年3月腎活檢為輕度系膜增生性IgA腎病，無浮腫、高血壓、血尿，24小時尿蛋白定量1g左右, 患者面垢油膩，色晦暗，排尿時尿道酸痛不適，腰痛沉重，時有食后腹脹，舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈沉，既往有慢性咽炎史。曾在西醫(yī)院檢查前列腺液均常。曾以西藥治療效果不顯。診斷為IgA腎病，中醫(yī)辨證屬于脾腎不足，下焦?jié)駶幔瑹嵯蟛恢?。治療以清利中下焦?jié)裥盀橹?，始以知柏地黃湯加減，守方1月左右，患者癥狀和化驗均無明顯改善，后調(diào)整方藥，以清利中下焦?jié)駸釣榉ńM方， 1周后，患者尿路不適癥狀明顯改善，隨著守方治療的進行，患者舌苔漸退，面垢油膩、晦暗明顯減輕，面色有光澤，腹脹消失。以上述方藥治療2月，患者尿常規(guī)檢查正常，24小時尿蛋白定量0.2g。
2、莊××，男，56歲，初診時間2010.1.14。患者三月前體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿（＋＋），尿紅細胞正常，未予重視。癥見腰沉重，尿混濁，納食可，大便調(diào)，舌苔黃厚膩，脈滑。既往有高血壓史1年余，口服鈣拮抗劑，血壓控制在正常范圍。查血壓：130/80mmHg，24h尿蛋白定量1.3g。診斷為1、慢性腎炎，2、高血壓病。中醫(yī)辯證為腎虛兼下焦?jié)駸?。以清利下焦?jié)駸釣榉ńM方。1周后，患者自覺尿液轉(zhuǎn)清，查尿蛋白（-）。后患者每2周來診，舌苔漸退，查尿蛋白波動在（＋）~（-）。后以此方出入加減，從2010.3.18至今，查尿持續(xù)正常。
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