一、顱腦損傷

亦稱頭部損傷,為臨床上常見的損傷,其發(fā)病率僅次于四肢。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中載有顱骨名、位明及證治論述,雖不及現(xiàn)代解剖學(xué)詳盡,但多年來直至目前仍具有重要指導(dǎo)作用。顛頂骨即頂骨,位居至高。內(nèi)涵腦髓如蓋以統(tǒng)全體;額骨居于前面,亦稱凌云骨;后山骨即頭后枕骨;山角骨即頭頂骨兩旁稍凸超頭角;睛明骨、扶桑骨者似包括顳骨與蝶骨在內(nèi);壽臺骨應(yīng)為顳骨接近乳突部位。由于損傷部位不同,其所描述的證候與治法各異,為臨床辨證施治珍貴資料。

《傷科補要》中第六則顛頂骨傷也敘述了幾種證治。內(nèi)云:“如外皮未破,而骨已碎,內(nèi)膜已穿,血向內(nèi)流,聲啞不語,面青唇黑者不治?；蝽敼撬蒹@動腦海,七竅出血,身挺僵厥,昏悶全無知覺者不治?；蚬撬樗璩霾恢巍！边@里指出顱腦損傷幾種嚴(yán)重程度其預(yù)后不佳,難以治療,而對可以治療者提供了治療。

顱腦損傷可分為外傷與內(nèi)傷,兩者相互間有著密切的聯(lián)系,一般均為外傷而引起內(nèi)傷,外傷嚴(yán)重則內(nèi)傷亦嚴(yán)重。但有時并不成正比,外傷甚重內(nèi)傷癥狀并不明顯,外傷輕微而內(nèi)傷癥狀即非常明顯。這常與損傷因素有關(guān)。靜止的頭部為外物所擊者一般較重,活動的頭部撞于某一物體則較輕,其它部位受傷而傳至頭部者則更輕,但也須注意特殊情況。

頭皮損傷,皮下瘀血停積可出現(xiàn)局部腫脹,故又稱為頭皮血腫。血腫范圍有小有大,以前額部與前頭角部為多見,有的涉及面部或半個頭部呈現(xiàn)腫脹,有波動感。頭脹頭痛,頭暈納呆,精神疲倦,或身熱煩躁不安。因頭部外傷后腦髓受震,氣血不和,而水谷精微不夠補充潤澤,所以頭脹,心神煩躁。魏氏傷科祖?zhèn)髅胤饺ド⒖梢郧鍩嵯[止痛。芙蓉葉十斤,紅赤豆三斤,麥硝粉一斤,共研細末,用冷開水加飴糖(或蜂蜜)調(diào)成軟膏,攤在紙上或軟布上,藥上覆蓋一層薄棉敷于患處,敷藥面積必須超過血腫范圍,每天更換一至二次,直至腫脹消散。內(nèi)服平胃退熱預(yù)驚湯,(魏氏秘方)落得打、軟柴胡、白蔻殼、炒白芷、炒白術(shù)、炒香薷、抱茯神、南川芎、絲瓜絡(luò)、藿香葉、鉤藤、甘草。本方有平胃,退熱,止痛消腫的功效。此癥以兒童、青少年較多見。服用本方有清散,疏泄解郁,除濕健脾,鎮(zhèn)驚解痙的作用。帽狀腱膜下或骨膜下血腫特別嚴(yán)重,應(yīng)嚴(yán)密觀察,以防損及顱內(nèi)。

皮破血流,或稱開放性損傷。損傷部位有額面部暴露部位和發(fā)際內(nèi)隱蔽部位的不同;有清潔傷口與污染傷口的不同?；騼H屬外傷或伴有內(nèi)傷?！?a title="中醫(yī)書籍：傷科補要" target="_blank">傷科補要》說: “或皮開肉綻,血流不止者可治。用止血絮封固,先止其血,服補氣養(yǎng)血湯。宜避風(fēng)寒,戒怒遠色,俟其結(jié)痂。若潰爛流膿,用甘蔥煎洗去封藥,摻鐵扇散,蓋玉紅膏,服疏風(fēng)養(yǎng)血湯,照法洗換,待其結(jié)痂全愈?！边@里對頭面部開放性損傷證治敘述頗為詳細。對此癥的治療首先要用消毒藥水清洗傷口。古代用甘草蔥白煎水外洗,現(xiàn)多外用雙氧水。如在發(fā)際內(nèi),必須剪去其發(fā)使傷口完全暴露洗凈清潔,外蓋消毒紗布防止外受風(fēng)寒,避免著水。污染傷口外用生肌玉紅膏或生肌散油膏或珍珠八寶丹等。出血過多內(nèi)服人參養(yǎng)榮湯(太平惠民和劑局方)白芍、當(dāng)歸、陳皮、黃芪、桂心、人參、白術(shù)、甘草、熟地,五味子、茯苓、遠志、生姜、大棗。益氣養(yǎng)血,養(yǎng)心安神。出血較少可用金銀花、連翹殼、蒲公英、鮮生地、赤芍、抱茯神、棗仁、甘草以清熱解毒,消腫安神。同時應(yīng)考慮注射破傷風(fēng)預(yù)防針。如頭皮撕脫創(chuàng)面較大者,宜考慮手術(shù)植皮和控制感染。

顱頂骨挫傷,此種損傷可有骨裂或無明顯骨裂,但皮下組織與骨膜受到損傷,同時顱內(nèi)亦發(fā)生內(nèi)傷。受傷后局部腫脹,壓痛,頭暈,思維不能集中。有些病例在受傷時曾有短暫昏迷,清醒后未再復(fù)發(fā),但頭昏頭重,局部疼痛不已;《證治準(zhǔn)繩》曾記載: “凡腦骨傷破,輕手撙搽平整;不破者,用退腫膏敷貼。顱頂骨挫傷應(yīng)屬于后者,以往常稱為“頭部挫傷腦海受震”,挫傷其外則血凝絡(luò)脈不暢,受震于內(nèi)則腦海動擾不能靜謐,因而睡困昏沉,思維遲純。頭為人體精神活動器官,少有震傷則影響精神情緒出現(xiàn)諸多癥狀。李教授曾在香港遇到一位典型病例:患者郭××,男,32歲,頭頂部被一較重物體掉下?lián)魤簱p傷,當(dāng)時曾有短暫昏迷,清醒后未再出現(xiàn)昏迷癥,局部腫脹疼痛,頭昏神疲,在港地以及國外多處治療,癥有所減輕。經(jīng)過一年以后,但局部腫脹始終不消,頭頂似有重物壓住,頭腦昏昏沉沉,思維不能集中,因而無法工作。檢查頭頂百會穴部位,腫脹明顯,質(zhì)比較僵硬,面部神色呆滯,頭頸活動時頭昏加重。脈弦,舌質(zhì)紅,苔薄膩。癥屬血瘀凝滯,腦髓津血濡養(yǎng)不足,治宜外用化瘀洗方(魏氏秘方),劉寄奴,大薊、小薊、川大黃、川萆（艸解）xie、川紅花、羌活、獨活、桑枝、地鱉蟲、川芎。煎水熱敷患處,每日2至3次。劉寄奴、大薊、小薊、大黃、地鱉蟲、紅花化瘀破積,消腫止痛。配合桑枝通絡(luò)。萆（艸解）xie化濁利水。羌獨活祛風(fēng)散邪,助其化瘀散邪之力。內(nèi)服川芎鉤藤湯(魏氏秘方):川芎、鉤藤、菊花、朱茯神、炙遠志、酸棗仁、陳皮、白蔻殼、薄荷葉。本方有固神安腦、活血止痛,化濕醒脾之功。一月后癥狀減輕。以后繼續(xù)用化瘀洗方適當(dāng)加減,內(nèi)服方藥。頭暈頭脹明顯,心煩易怒,睡眠不實時內(nèi)服杞菊地黃丸以補腎精與肝陰的虧耗。精神疲倦,肢體乏力,心悸健忘用生黃芪、孩兒參、制首烏、川芎、當(dāng)歸、遠志、石菖蒲、抱茯神、柏子仁、合歡皮等以益氣養(yǎng)血,安神定志?；颊呓?jīng)一年多治療后,完全康復(fù)。

顱蓋骨折:外傷導(dǎo)致內(nèi)傷,是嚴(yán)重的腦損傷。但由于部位不同,輕重不同,其癥狀表現(xiàn)亦不同。診斷上除X線攝片及CT等檢查外,臨床病史,體征和損傷部位等綜合辨證歸納判斷病情及其預(yù)后十分重要。

前頭部受傷一般較輕。后頭部受傷接近大腦病情較重。常見的為線狀骨折,凹陷性骨折,此類骨折所引起腦組織損傷癥狀較輕者,外敷斷骨丹活血化瘀消腫長骨,其凹陷骨折可以長平,內(nèi)服四物止痛湯(魏氏秘方)生地,當(dāng)歸,白芍,川芎,乳香炭,沒藥炭,落得打,骨碎補,川斷炭,炒棗仁等以活血消腫,長骨安神。如損傷嚴(yán)重,顱內(nèi)血腫,腦組織受壓,氣阻血壅,頭眩目閉多寐,呼之即醒者輕,呼之不醒,神志失常,煩躁不安者重。內(nèi)服安神定魄劑(魏氏驗方)血琥珀,朱茯神(朱茯苓),朱燈芯,甘菊花,石菖蒲,山鉤藤,鮮生地,炒香薷,參三七,白寇殼。本方劑治療外傷后頭痛頭暈惡心,睡眠不安。琥珀甘平具有鎮(zhèn)驚安神,利水通淋,活血化瘀之功。顱腦傷后腦神不安,瘀濕交阻,蒙蔽清竅,故以琥珀為主。配合茯神,燈芯以安神,甘菊,鉤藤,生地平胃止暈,菖蒲芳香開竅,香薷,白寇殼醒脾開胃止惡心。參三七既可祛瘀,又可止血止痛。魏氏傷科重用此方,認為琥珀可消退血腫和腦水腫,鎮(zhèn)靜安神,配合諸藥更顯其效。但琥珀須研末沖服,輕癥每次三分,重癥每次五分,每天一至二次。

顱底骨折內(nèi)傷不嚴(yán)重者可按上述治療,嚴(yán)重者,內(nèi)有傷口,腦脊液外漏或顱內(nèi)腦組織損傷出血,腦部水腫,出現(xiàn)重度昏迷,此屬危證。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所說: “顛頂痛,如頂骨塌陷驚動腦髓,七竅出血,身體僵厥,昏迷全無知覺者,不治?！泵枋隽孙B骨骨折后腦髓挫裂傷,腦膜刺激頸項強直癥狀,持續(xù)昏迷不醒,氣息無聲或七竅出血者,癥屬危險證候,為難治或不治之證。在綜合性醫(yī)院中,此種嚴(yán)重顱腦損傷多由神經(jīng)外科治療,但有些病例,李教授在參加中西醫(yī)搶救小組過程中,根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》傷損內(nèi)證講“瘀在上部者,宜犀角地黃湯?！钡脑瓌t,運用《千金方》原方,犀角,生地,丹皮,赤芍,犀角現(xiàn)用水牛角代替,用量適當(dāng)加大。并酌加血琥珀、龍齒、茯苓、丹參、荊芥穗,天麻等加強消腫鎮(zhèn)驚安神,平肝熄風(fēng)解痙,臨床有較好的作用。

顱腦內(nèi)傷,亦稱腦髓震傷,可分為直接暴力如重物打擊或撞及硬物等受傷,傷后立即出現(xiàn)癥狀,或經(jīng)過一段時間以后出現(xiàn)顱腦內(nèi)傷癥狀。間接暴力如跌撲時跟部或臀部等著外力傳至頭部造成顱腦內(nèi)傷。前者應(yīng)內(nèi)外兼治,后者則著重內(nèi)治。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》講: “凡有損傷,其人頭昏目眩,耳鳴有聲,頸強咽直,飲食難進……?！庇衷? “如被墜墮打傷,震動蓋頂骨縫,以致腦筋轉(zhuǎn)擰疼痛,昏迷不省人事,少時或明者,其人可治?！边€有“后山骨傷太重,筋翻氣促,痰響如拉鋸之聲,垂頭目閉,有喘聲音,此風(fēng)熱所乘,至危之證,不能治也,遺尿者必亡。”以上諸多證候的論述,可作為臨床辨證施治參考。從目前臨床實際,顱腦損傷可分為:腦髓震傷(腦震蕩),腦挫裂傷,顱內(nèi)血腫,腦干損傷四類。顱腦外傷必涉及顱腦內(nèi)傷曾在前面作了證治經(jīng)驗介紹外,特再綜述于后。

顱腦內(nèi)傷在中醫(yī)骨傷科臨床上可分為輕癥、中癥與重癥三種,因為頭部損傷情況復(fù)雜變化較多,必須嚴(yán)密觀察。一般來講輕癥、中癥可治,重癥難治或不治。

輕癥:頭部無骨折,無明顯血腫,腦海輕受震,有一時性意識障礙,幾秒鐘或幾分鐘即清醒,以后未再有昏憒現(xiàn)象。頭痛頭暈時輕時重,陰雨天或疲勞后以及精神緊張時癥狀加重。睡眠不實,或胃納不重,一般以固腦安神和胃:川芎,天麻,決明子,棗仁,柏子仁,夜交藤,陳皮,白術(shù),砂仁,六神曲,綠梅花等藥,癥狀逐漸消失。

中癥:腦髓震傷(腦震蕩),傷后立即昏憒,幾分鐘或幾十分鐘或更多時間始清醒,而后未再昏憒較輕,復(fù)再昏憒者較重。一般能夠敘述病史。腦為奇恒之府,藏而不瀉,滿而不實,一旦震傷必使氣血紊亂,氣壅,經(jīng)脈阻滯血行不暢。頭痛頭暈,惡心嘔吐,頭部轉(zhuǎn)動時癥狀加重。治擬化瘀醒腦,化濕和胃,血琥珀,當(dāng)歸尾,丹參,赤芍,明天麻,藿香,制南星,廣陳皮,白蔻仁等煎服。如頭暈頭痛,煩躁,抽搐為主者宜服羚羊鉤藤湯(《通欲》傷寒論俗方),羚羊角,鉤藤,桑葉,川貝母,淡竹茹,生地,菊花,茯神,甘草,平肝熄風(fēng),清熱解痙。除服藥外應(yīng)靜臥少動,室內(nèi)光線要暗,有利于腦傷恢復(fù)。

重癥：顱腦內(nèi)傷,大多不能系統(tǒng)敘述病史,可能為腦挫裂,或顱內(nèi)血腫,或腦干損傷。嚴(yán)重病例應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

在前面顱腦外傷所涉及的嚴(yán)重內(nèi)傷治法可供參考。

《正體類要》云: “傷重昏憒者,急灌以獨參湯。切不可下,急用花蕊石散內(nèi)化之,恐因瀉而亡陰也”。傷重內(nèi)部出血,氣隨血瀉,獨參湯補氣固脫。花蕊石既可止血,又可化瘀,可配合參三七等同用。

昏迷不醒者可服蘇合香丸(和劑局方)行氣開竅,解郁化濁,尤其是痰多壅滯為宜。顱內(nèi)血腫頭痛可服黎調(diào)丸《醫(yī)宗金鑒》方,散瘀消腫止痛。既有血腫又有水腫,可用水牛角、生地、赤芍、丹皮、川芎、蒲黃、鉤藤、澤瀉、茯苓、車前子以散瘀消腫。病情稍穩(wěn)定以后,魏氏傷科用秘方萬應(yīng)丹:人參蘆、參三七、水牛角、白茯苓、真琥珀、青龍齒、上辰砂、膽南星、白降香、陳皮、佛手花、紅降香、珍珠母、乳香炭、沒藥炭、兔兒酸、白芍、地黃根共研極細末,每服3分,每日2至3次,開水沖服。醒腦開竅,利氣化痰,安神定志,活血通絡(luò)止痛。治頭部內(nèi)傷,氣血阻滯,頭痛頭暈等。方中水牛角(原用犀角)、龍齒、辰砂、琥珀、珍珠母安神安腦,鎮(zhèn)靜止眩為主,配合紅白降香、陳皮、佛手、茯苓行氣和中,免兒酸、生地、白芍,活血養(yǎng)血,三七,乳沒藥活血止痛,膽南星化痰通絡(luò),人參蘆即人參根莖部分能升提清氣使?jié)釟庀陆?氣機暢調(diào)。

顱腦內(nèi)傷后遺癥,為傷科臨床上常見的疾病。一般認為,損傷后3個月以上仍未全愈的病例,即屬于顱腦損傷后遺癥或稱顱腦損傷后綜合癥。魏氏傷科秘方腦震傷散,落得打,南川芎,參三七,廣木香,煨天麻,鉤藤,白芷,石菖蒲。八味藥共研細末,每服一克，開水沖服。輕者每日1次,重者每日2至3次。平肝止暈,活血定痛。主治腦髓震傷,頭暈頭痛,怒氣傷肝,偏頭風(fēng)痛。頭腦唯獨足厥陰肝經(jīng)直達顛頂,傷后肝氣上逆,眩暈脹痛,諸癥峰起。方中以天麻鉤藤止暈為主,配合落得打三七活血止痛,木香白芷菖蒲辛香通竅,諸藥配合,肝氣得平,血阻得化,竅絡(luò)得通,通則痛減也,本散后更名“頭暈片”神經(jīng)內(nèi)、外科、內(nèi)科等曾在臨床上廣泛應(yīng)用。頭暈頭痛,煩躁易怒,聞噪聲癥狀加重,脈弦澀者,宜平肝熄風(fēng),常用方藥為:軟柴胡、廣郁金、明天麻、藿香梗、鉤藤、菊花、白蒺藜、珍珠母、薄荷葉、廣陳皮、生甘草,并隨證加減。如顱內(nèi)陳瘀散而未凈,氣血不和,頭暈,肢體癱瘓,萎弱或麻木不仁,宜補陽還五湯(醫(yī)林改錯方)生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁以益氣活血通絡(luò)。心悸失眠脈少力伴有氣血偏虛現(xiàn)象者用歸脾湯(濟生方)白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、黃芪、棗仁、木香、遠志、甘草、龍眼肉、茯苓。以健脾養(yǎng)心、補益氣血。面色清白,兩目無神,形體消瘦,精神不振。脈細而軟,舌苔淡薄,可用魏氏驗方加味八珍湯,大生地、白芍、當(dāng)歸、川芎、黨參、白術(shù)、茯神、稆豆衣、柏子仁、棗仁、夜交藤培補氣血,養(yǎng)心安神。

魏氏傷科除內(nèi)治外,亦重視外治。在損傷后期所常用的為頭部洗方(魏氏驗方)干荷葉、滁菊花、夏枯草、升麻、白芷、川芎、甘松、蔓荊子、落得打、藁本、干藕節(jié)。本方升清陽開竅,解郁止痛醒腦,利氣通絡(luò),引血歸經(jīng)。以上藥味盛入布袋內(nèi),放在較大鍋中煎水,用兩條毛巾浸濕藥水,輪流熱敷頭部損傷部位,約10～15分鐘左右,早晚兩次。每一貼藥可用2～3天。方中干荷葉、菊花、夏枯草、升麻清陽開竅。落得打、川芎化瘀通絡(luò)。蔓荊子、藁本、白芷解郁止痛。甘草、辛夷、木香通氣。諸藥配伍使七竅通調(diào),引血歸經(jīng)。

顱腦損傷后遺癥的治療,內(nèi)服外用中藥之外,在后期頭暈、頭脹、頭痛、兩目無神,視力減退者,結(jié)合手法治療常獲得滿意療效,操作如下:

1.患者取坐位,醫(yī)者雙手拿肩井穴3～5次。然后推上背部,用拇指沿脊柱兩側(cè)由下向上推向兩側(cè)肩井部連推3～5次。繼而由肩井部由外向內(nèi)橫推至肩中俞,并停留按揉。連作3～5次。手法要運用指力,使局部有酸脹得氣感,以促使上下氣血流通。2.醫(yī)者雙手拇指點揉兩側(cè)風(fēng)池穴,由下向前上方用力,由淺入深地不斷點揉,同時雙手食指(或中指)指腹從太陽穴由前向后倒推,倒抹,手指必須著實而有力。后面向前點搽,前面向后推抹,可相互交替操作。而后再用食指(或中指)點揉太陽穴。頭部兩側(cè)及后面如有損傷疼痛點,須多作點揉和推揉。3.醫(yī)者立于患者身后,一手中指點壓顴骨與下頜骨中間的顴髎穴,另一手的手掌或指緊對患者的頭頂部百會穴按揉5～10次。顛頂有疼痛者須加強應(yīng)用。4.醫(yī)者立于患者身側(cè),一手手心對準(zhǔn)患者神庭穴緊緊按住,另一手用拇指或食中指重疊壓住患者的風(fēng)府穴以及兩側(cè)風(fēng)池穴由輕而重作點揉20～30次左右,兩側(cè)風(fēng)池穴和風(fēng)府穴可交替操作。顛頂部疼痛多點揉風(fēng)府穴,兩頭角疼痛多點揉兩側(cè)風(fēng)池穴。5.用掌根速效豆骨(或大拇指)按揉其懸顱、太陽等穴,或頭部痛點,掌根與拇指可交替操作。對于頭部兩則昏痛明顯者,此步手法須作為重點。6.醫(yī)者立于患者前面,用雙手拇指按揉其攢竹穴,須作反復(fù)多次地按揉。7.按揉攢竹以后,雙手拇指集中到印堂穴,由印堂上部開始沿著眉上向頭部兩側(cè)平行按推至耳后為止,連作十次左右。6、7兩步手法對于前額和兩側(cè)頭部脹痛者必須重點應(yīng)用。

以上手法全部完成后作為一節(jié),連作2～3節(jié)作為一次手法用量。每周2～3次,4～6周為一個療程。根據(jù)癥狀,可適當(dāng)減少或增加。顱腦外傷后遺癥手法與藥物相結(jié)合,療效較佳。