摘要
目的：比較不同促排卵方案在體外受精－胚胎移植中應(yīng)用的有效性，為促排卵方案臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。
方法：2013年1月至2015年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心接受長方案（599個周期）、短方案（202個周期）及拮抗劑方案（123個周期）治療的患者，觀察其胚胎發(fā)育、臨床妊娠結(jié)局及并發(fā)癥情況等。
結(jié)果：長方案組與拮抗劑組的平均年齡［（32.75±4.45）和（33.97±5.09）歲］及基礎(chǔ)FSH［（7.23±2.32）和（7.97±3.57）UL/L］均顯著低于短方案組［（36.04±4.87）歲；（10.07±5.37）UL/L］。長方案組的平均獲卵數(shù)最高（13.27±6.69），短方案組最低（7.72±5.23），各組間差異顯著。3組的平均促性腺激素釋放激素激動劑（DnRH-a）用量無顯著差異［（2587±919）和（2652±1131，（2498±1111）IU］，但短方案組和拮抗劑組的平均Gn天數(shù)［（10.01±2.19）和（9.88±2.06）ｄ］及卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率（1.49％，0）均顯著低于長方案組［（10.79±1.62）ｄ；6.68％］。胚胎發(fā)育方面，3組的受精率、卵裂率、兩原核（2PN）受精率、2PN卵裂率和異常受精率均無顯著差異。長方案組和拮抗劑組的可利用胚胎率（47.56％和48.75％）顯著低于短方案組（56.77％）。妊娠結(jié)局方面，3組方案的臨床妊娠率（44.03％，42.86％，39.29％）、生化妊娠率（12.50％，11.43％，3.57％）和胚胎種植率（28.46％，27.66％，25.81％）均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
結(jié)論：長方案、短方案和拮抗劑方案具有相似的妊娠結(jié)局，但后兩者的OHSS發(fā)生率顯著低于長方案。
關(guān)鍵詞：體外受精－胚胎移植；促排卵方案；GnRH拮抗劑；GnRH激動劑
促排卵技術(shù)在幫助不孕癥患者獲得更多卵子，提高患者成功妊娠機率的同時，也帶來了其獨特的醫(yī)源性并發(fā)癥：卵巢過度刺激綜合征（ovarian hy-perstimulationsyndrome,OHSS）。因此如何有效提高促排卵技術(shù)的臨床安全應(yīng)用，在減少并發(fā)癥的同時實現(xiàn)患者安全生育健康后代是目前生殖醫(yī)學(xué)工作者共同努力的方向。
不同促排卵方案，由于其各自特點不同，優(yōu)缺點也各異。傳統(tǒng)長方案通常能獲得較多卵子，但多囊卵巢綜合征（PCOS）患者用此方案易發(fā)生OHSS；短方案直接利用促性腺激素釋放激素激動劑（gonado-trophin-releasing hormine agonist，GnRH-a）的 “flare-up”效應(yīng)，雖耗時短，但獲卵數(shù)相對較少，且易發(fā)生提前排卵；拮抗劑方案如何準(zhǔn)確掌握應(yīng)用拮抗劑的時機，及時抑制早發(fā)黃體生成素（LH）峰也一直是目前的研究熱點。本文比較了長方案、短方案和拮抗劑方案對胚胎發(fā)育、新鮮周期妊娠結(jié)局及OHSS發(fā)生率的影響，旨在探討三種方案的優(yōu)劣勢，以期為臨床個體化促排卵方案的應(yīng)用提供依據(jù)。
1 材料與方法
1.1 研究對象
2013年1月至2015年6月在北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受輔助生殖治療的患者（924周期）。按促排卵方案分為3組：長方案組（599個周期）、短方案組（202個周期）和拮抗劑組（123個周期）。納入統(tǒng)計的所有患者均為接受常規(guī)長方案、短方案或拮抗劑方案治療，不孕因素為單純男方因素或輸卵管因素。
1.2 促排卵方案、體外受精－胚胎移植及妊娠結(jié)局的評價
長方案：于黃體中期開始注射短效GnRHa（0.1mg/d，達必佳，輝凌，德國）。至月經(jīng)第3－5天，根據(jù)血激素水平及Ｂ超結(jié)果，開始注射卵泡刺激素（follicular stimulation hormone，F(xiàn)SH）150-300IU/d（果納芬，默克雪蘭諾，瑞士）。當(dāng)直徑不小于18ｍｍ的卵泡達2-3枚、14mm 以上卵泡數(shù)與血清中雌激素水平相符時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，250μg，艾澤，默克雪蘭諾，瑞士）。
短方案：于月經(jīng)第2-3天開始注射短效GnRH-a（0.1mg/d）至HCG日前1d，月經(jīng)第3天開始同時注射FSH（150IU/d-300IU/d）直至HCG日。
拮抗劑方案：于月經(jīng)第３天開始注射FSH（150-300IU/d）。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達14mm 時開始同時注射促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin re-leasing hormine antagonist,GnRH-ant）（0.25mg/d，思則凱，默克雪蘭諾，瑞士），直至HCG日。
體外受精－胚胎移植：于注射HCG后36-38ｈ取卵，39-40ｈ受精。選取正常受精的合子移入培養(yǎng)液中培養(yǎng)至第3天或第5天，根據(jù)胚胎發(fā)育情況、激素水平及內(nèi)膜情況決定移植或冷凍。
黃體支持：從取卵日開始給予黃體支持（80mg/d，黃體酮，仙琚制藥，浙江），直至懷孕8-10周。
妊娠結(jié)局的評價：移植后14ｄ抽血驗HCG確認(rèn)是否妊娠，28ｄＢ超檢查確定是否為臨床妊娠。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析各組數(shù)據(jù) 利用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，分析方法為Ｏne-way ANOVA或卡方檢驗，平均數(shù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率以％表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者一般情況 對患者的基本情況（表1）進行比較可以看出，短方案組患者的平均年齡［（36.04±4.87）歲］及平均基礎(chǔ)FSH［（10.07±5.37）IU/L］均顯著高于長方案組［（32.75±4.45）歲；（7.23±2.32）IU/L］和拮抗劑組［（33.97±5.09）歲；（7.97±3.57）IU/L］，而平均獲卵數(shù)（7.72±5.23）顯著低于這兩組（13.27±6.69及10.35±6.38），這與卵巢功能欠佳者多選擇短激動劑方案的情況相符。短方案組［（10.01±2.19）d；1.49％］和拮抗劑組［（9.88±2.06）d；0］的Gn天數(shù)與OHSS發(fā)生率均顯著低于長激動劑組［（10.79±1.62）d；6.68％］。
2.2 胚胎發(fā)育統(tǒng)計 胚胎發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，3種方案的受精率（80.62％，80.77％，81.05％）、卵裂率（97.41％，96.98％，96.91％）、2PN 受精率（65.50％ ，66.94％，69.53％）、2PN 卵裂率（98.43％ ，97.97％，97.56％）、異常受精率（4.35％ ，4.96％，4.02％）等均沒有顯著差異，但可利用胚胎率短方案組（56.77％）顯著高于長方案組（47.56％）和拮抗劑組（48.75％），見表2。
2.3 妊娠結(jié)局比較 新鮮周期妊娠結(jié)局可知，3種方案的臨床妊娠率（44.03％，42.86％，39.29％）、生化妊娠率（12.5％，11.43％，3.57％）和種植率（28.46％，27.66％，25.81％）雖存在差異，但均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。
3 討論
促排卵方案的選擇遵循安全、高效、低費用的原則，為患者擬定最佳的個體化促排卵方案是后續(xù)胚胎培養(yǎng)和移植能夠安全有效進行的前提。經(jīng)典的長方案因其卵巢反應(yīng)穩(wěn)定、獲卵數(shù)多等優(yōu)點而被大多數(shù)生殖中心廣泛采用，但隨著使用人群的不斷增加，這種方法的缺陷也漸漸突顯出來。用藥時間長、用藥劑量大、OHSS發(fā)生風(fēng)險高、取消周期率高等問題嚴(yán)重影響了輔助生殖治療的效率和安全性。短方案的用藥時間短，借助GnRH-a的“flare-up”效應(yīng)，在外源FSH 的共同作用下，直接獲取第一批優(yōu)勢卵泡，適用于卵巢功能欠佳的患者，但存在獲卵數(shù)少和易發(fā)生提前排卵的缺陷。GnRH-ant是通過競爭性結(jié)合GnRH受體實現(xiàn)對內(nèi)源性GnRH功能的抑制，它沒有“flare-up”效應(yīng)，抑制速度較GnRH-a快且不引起內(nèi)源性FSH和LH 的升高，對患有PCOS等易發(fā)生OHSS的人群具有一定優(yōu)勢。
在本文資料中，短方案組的平均年齡較另兩組高，說明本中心對年齡偏大、卵巢功能欠佳的患者多采用短方案，遵循目前大多數(shù)生殖中心的慣例。獲卵數(shù)較少是短方案的一大缺陷，在本文數(shù)據(jù)中也有所體現(xiàn)（P＜0.05）。但短方案組的可利用胚胎率顯著高于長激動劑組和拮抗劑組，提示獲卵數(shù)少不一定意味著可利用胚胎數(shù)少或無可利用胚胎。本中心數(shù)據(jù)還顯示，短方案組和拮抗劑組的Gn天數(shù)及OHSS發(fā)生率均顯著低于長方案組，因此這兩種方案在縮短治療流程、減少治療費用和預(yù)防OHSS方面具有一定優(yōu)勢，與其他文獻報道的研究結(jié)果一致。
妊娠結(jié)局由胚胎發(fā)育潛能、子宮內(nèi)環(huán)境、激素水平等諸多因素共同決定，關(guān)于各種促排卵方案對胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜厚度及激素水平的影響程度不同中心有著不盡相同的研究結(jié)果。部分學(xué)者認(rèn)為，拮抗劑方案的臨床妊娠率顯著低于長方案，并有學(xué)者提出GnRH-ant會影響內(nèi)膜容受性，不利于胚胎著床。也有研究表明，兩種方案臨床妊娠率的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，激動劑方案和拮抗劑方案所獲得的卵子形態(tài)亦無明顯區(qū)別。還有部分研究證實，拮抗劑方案的臨床妊娠率顯著高于長方案，激動劑方案反復(fù)失敗的患者在采用拮抗劑方案后成功妊娠。而本文數(shù)據(jù)顯示，長方案、短方案和拮抗劑方案的臨床妊娠結(jié)局不具有統(tǒng)計學(xué)差異，提示不同促排卵方案只要合理應(yīng)用，均能獲得較理想的臨床結(jié)局，這與Tarlatzis等人的觀點一致。本中心針對不同特點的患者采用不同的促排方案，例如年齡偏大、卵巢功能欠佳的患者優(yōu)先選擇短方案，卵巢功能正常、儲備良好的患者采用長方案，而PCOS患者則考慮使用拮抗劑方案。三種方案獲得了相似的妊娠結(jié)局，妊娠率均為本中心平均水平。另外，由于缺少內(nèi)膜厚度、HCG日雌二醇（E2）水平及周期取消原因等方面的數(shù)據(jù)，因而本文無法就不同方案對內(nèi)膜生長及激素水平是否存在不同程度的影響得出結(jié)論，相關(guān)問題還有待進一步研究及更多證據(jù)支持。
綜上所述，從本研究結(jié)果可以推斷，對卵巢儲備良好的患者，長方案和拮抗劑方案都是可以考慮的選擇。長方案的獲卵數(shù)更多，但Gn天數(shù)較長，發(fā)生OHSS的風(fēng)險也更高。拮抗劑方案獲卵數(shù)相對較少，但Gn天數(shù)短，治療費用和發(fā)生OHSS的風(fēng)險更低，對PCOS和經(jīng)濟壓力較大患者更為適用。而對年齡大、卵巢功能不佳的患者，短方案可能更有優(yōu)勢。
本位來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，作者付磊、沙偉、禇大鵬、周雯慧。
