隨著社會節(jié)奏的加快,人們的心理應(yīng)激增加,情志因素所致的病證占據(jù)了較為重要的位置,由于情懷不舒,所欲不遂而致肝郁氣滯的病證非常常見,對于肝氣郁結(jié)的治療,用四逆散或柴胡疏肝散大多能取得較好療效,但也并非盡皆如此。有些肝氣郁結(jié)證或肝胃不和證,屢用舒肝之品初則小效,繼則無效,究其原因,此乃為成說所囿,未能細(xì)究病因,整體辨證之故,現(xiàn)予以說明。
1 疏肝不應(yīng)取之肺
尹某,男,46 歲。2000 年3 月10 日初診。主訴:脘腹脹滿兩月余,晨起兩小時輕,下午重,胃脘痞塞不通,不痛。自感在劍突下有一處面積約5cm ×5cm 不適,按之覺沉重壓悶。納食一般,無惡心嘔吐,大便2 天1 次,不干,小便不利,脹甚時則須松解腰帶,轉(zhuǎn)矢氣少,兩脅脹痛,痛無定處,緣于其母病故,悲傷過度。睡眠差,口不苦,舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,中有裂紋,舌下靜脈瘀紫,脈弦有力,曾服嗎叮啉,斯達(dá)舒及中藥未效。胃鏡檢查:萎縮性胃炎。
綜合上述癥狀,診斷為肝胃不和,瘀血停滯,濕熱中阻。治宜舒肝和胃,活血通絡(luò),祛濕和中。方選柴胡疏肝散加減,藥用:柴胡12g ,白芍24g ,枳殼、川樸各15g ,制香附18g ,郁金10g ,蘇梗15g ,陳皮13g ,川楝子12g ,延胡索、藿香各15g ,蒼術(shù)13g ,茯苓、焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15g ,清半夏13g ,水煎服。服5 劑后,上證如故?？紤]病程稍長,囑續(xù)服5 劑后,而未收寸功,此時感到困惑不解。從脘脹滿,兩脅脹痛,痛無定處來看,確系肝郁氣滯,肝胃不和。何以疏肝理氣,調(diào)和脾胃而不效? 仔細(xì)分析病情,此病雖有肝郁之證,但其起因并非郁怒《, 內(nèi)經(jīng)》曰“: 怒傷肝,思傷脾,悲傷肺,恐傷腎,喜傷心”。本病是由其母逝,悲傷過度,使肺氣郁閉,肺氣不宣,金不制木而致肝木橫逆。故其本在肺,其標(biāo)在肝,治當(dāng)宣肺以疏肝,佐以活血祛濕。方用麻黃湯、失笑散、藿樸夏苓湯加減,藥用: 麻黃9g ,桂枝12g ,杏仁9g ,甘草、生蒲黃(包煎) 、五靈脂、藿香(包后下) 各10g ,川樸9g ,清半夏、陳皮各10g ,3 劑,水煎服。服后諸證大減,繼服3 劑,癥狀基本消失,后以香砂六君子湯收功。
按 證見脘腹脹滿,兩脅脹痛,走竄不定,診為肝郁氣滯當(dāng)屬無誤,然用藥不效說明未抓住矛盾的關(guān)鍵,本病起因為悲傷過度《, 內(nèi)經(jīng)》云“: 悲傷肺”,肺與肝在五行中乃相克關(guān)系,正常情況下,肺金的宣發(fā)和肅降有助于肝木的調(diào)達(dá),若肺氣郁閉則肝木無制而橫逆,使疏泄功能失常,而證見兩脅疼痛不適。對此證的治療,若只注重疏肝無疑于揚(yáng)湯止沸,應(yīng)當(dāng)宣肺以疏肝,這一點在逍遙散中用薄荷可資佐證。故方中用麻黃湯宣肺以疏肝;失笑散活血化瘀;藿樸夏苓湯芳香化濕,醒脾開胃。諸藥共奏宣肺疏肝,活血化濕之功。對悲傷肺所致的病證,當(dāng)分清悲傷過度是導(dǎo)致肺氣郁閉的實證,還是肺氣耗傷的虛證。其認(rèn)證關(guān)鍵在于證見胸悶喜嘆息,深呼吸,自感呼吸不利,總以擴(kuò)胸稍舒,兼見肝氣郁結(jié)或肝脾不和之證為實證;證見胸悶少氣乏力,氣短難以接續(xù),頭暈心悸者則為虛證。實證當(dāng)宣降,虛證當(dāng)補(bǔ)益,二者不可混淆,以免犯虛虛實實之戒。
2 疏肝不應(yīng)取之中
張某,女,40 歲。2000 年5 月20 診。右脅疼痛2 年,兩對半、肝功能、B 超檢查均正常,迭進(jìn)中藥舒肝理氣,活血化瘀之品,疼痛不減,或略減復(fù)如故,終日憂心忡忡,懷疑檢查有誤,后經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)余診治,證見右脅隱隱疼痛,痛連右側(cè)后背,精神不振,面色萎黃,心悸,氣短難以接續(xù),神疲乏力,納差脘脹,大便稀薄,夜寐欠安,閉經(jīng)1 年,性欲減退,身體消瘦,1 年來,體重下降約215kg ,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈沉無力。綜觀諸證,雖有右脅疼痛的肝郁之證,然屢用疏肝之品不效,說明此證并非單純肝郁,加之心悸,氣短難以接續(xù),面色萎黃,大便稀薄,此顯系一派中氣不足之象。辨證為心脾虧虛,中氣下陷。治當(dāng)補(bǔ)益心脾,升陽益氣佐以理氣。藥用:黃芪、炒白術(shù)各30g ,陳皮12g ,升麻、柴胡各9g ,黨參30g ,炙甘草12g ,當(dāng)歸、白芍各20g ,川楝子10g ,延胡索15g ,砂仁9g ,大棗6 枚,生姜10g ,水煎服。3 劑盡,脅痛減輕,精神好轉(zhuǎn),繼以上方為基本方略事加減,服15 劑后,右脅疼痛消失,追訪3 個月,痛未再發(fā),余證減輕,體重增加015kg。囑續(xù)服歸脾丸和補(bǔ)中益氣丸緩緩收功。
按 足厥陰肝經(jīng)布兩脅,本案主訴脅痛,痛連后背,一般診為肝氣郁結(jié)當(dāng)屬無誤,然而了解前醫(yī)治療過程中屢用疏肝理氣之品不效,就說明此證并非單純的肝氣郁結(jié),故當(dāng)拓寬思路,另僻蹊徑。仔細(xì)詢問,方知除脅痛外,尚有氣短心悸,面色萎黃,神疲乏力體重下降,身體消瘦等脾虛之證。此時雖有脅痛,亦應(yīng)以補(bǔ)益正氣為主。因中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞鈕,要使升降有節(jié),脾胃必須健旺;否則即會招致肝木的克制而形成脾虛肝郁。故方中以陳皮、柴胡、升麻、砂仁、大棗等升舉陽氣;黨參、炒白術(shù)、黃芪、健脾補(bǔ)中。在整理病案時,發(fā)現(xiàn)方藥竟是補(bǔ)中益氣湯合金鈴子散加減,斯時方悟《, 難經(jīng)》云:“損其肝者,緩其中”的含義。對于肝疏泄失常的治療,若屬肝氣郁結(jié),肝胃不和之實證者宜疏;若為肝氣虛弱,疏泄不及之虛證者當(dāng)補(bǔ)。
3 看似肝木橫逆實乃藥物反應(yīng)
蘇某,男,36 歲。2000 年11 月26 日診。食欲不振,惡心,吐酸,呃逆兩天。舌質(zhì)淡紫,臺薄白,脈沉弦有力。證辨為肝木橫逆,克脾犯胃,治以疏肝和胃,理氣降逆。予柴胡舒肝散合左金丸,2 劑,水煎服,并云2 劑當(dāng)效。藥盡癥狀依舊,余深感意外,諦思良久,追問病因,告之,兩天前惡寒發(fā)熱,頭痛咳嗽,鼻塞流涕,醫(yī)謂感冒,予肌注安痛安2 支后,即感納差,惡心,吐酸,呃逆。以往幾次感冒,肌注安痛定,癥狀和這次一樣,只是程度有輕有重。至此恍然大悟,遂改書過敏煎加減,藥用:柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子各10g ,丹參15g ,柴草13g ,焦山楂、焦麥芽、焦神曲各12g ,2 劑,水煎服。1劑,癥狀基本消失,2 劑盡,康復(fù)如初。
按 依據(jù)初診時的證候群,診為肝木橫逆,克脾犯胃,予柴胡舒肝散合左金丸滿以為理法方藥切合病機(jī),可收預(yù)期療效。不料服藥2 劑癥狀未減,方感辨證有誤,追問病因,方知是肌注安痛定的副作用。待改投過敏煎加味后,1 劑知,再劑瘥。由此可見《, 素問·至真要大論篇》云“: 必伏其所主,而先其所因”是多么的正確。
從以上的病例,筆者體會到,作為醫(yī)生,治病不可被表面現(xiàn)象所囿,更不能囿于成說,臨證當(dāng)全面分析病情,細(xì)究病因,遵循仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則,方能提高療效。 (關(guān)風(fēng)嶺,指導(dǎo):關(guān)思友)
