臟腑辨證之肝脾不調(diào)，別名肝脾不和, 肝脾氣滯, 肝郁脾虛, 肝氣犯脾, 肝旺乘脾

【概念】

肝脾不調(diào)證又稱肝脾不和證。是由于肝郁氣滯，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)；或由于脾虛濕蘊(yùn)，土壅木郁而致肝脾兩臟功能失調(diào)的證候。多因抑郁、惱怒傷肝、飲食勞倦、思慮過度傷脾所致。

主要臨床表現(xiàn)為：胸脅脹滿疼痛，善太息，精神抑郁或心煩易怒，口苦咽干，納食減少，腹脹便溏，腸鳴矢氣，或腹痛泄瀉，苔白或膩，脈弦。

肝脾不調(diào)證常見于「泄瀉」、「脅痛」、「臌脹」、「腹痛」、「月經(jīng)不調(diào)」、「帶下」等疾病中。

本證通常與「肝胃不和證」、「心脾兩虛證」、「脾虛濕困證」、「肝火上炎證」相鑒別。

【鑒別處理】

肝脾不調(diào)證可見于多種疾病中

1.在泄瀉病中出現(xiàn)肝脾不調(diào)證，其病變特點(diǎn)為：平素常有胸脅痞悶，噯氣食少，憤怒、抑郁或精神緊張之時(shí)，即發(fā)生腹痛泄瀉。此乃脾氣素虛，或素有食滯與濕邪，每因情志傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水谷不化所致。正如《景岳全書?泄瀉》篇曰：“凡過怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！怪我艘指畏銎?。方用痛瀉要方 (《丹溪心法》)。

2.脅痛病中亦可見肝脾不調(diào)證，其脅痛表現(xiàn)以脹痛為主，疼痛走竄，疼痛每因抑郁或惱怒之時(shí)出現(xiàn)或加重為特點(diǎn)。其疼痛乃由肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，疏泄失職所致。日久肝氣乘脾，除有脅脹痛外，尚可有食少納呆，面目虛浮，肢困無力等癥狀。治宜疏肝理氣健脾。方用柴胡疏肝散 (《景岳全書》)酌加健脾藥物如茯苓、白術(shù)等。

3.如臌脹病中出現(xiàn)脾脾不調(diào)證，臨床表現(xiàn)偏重于氣滯濕阻，故以腹大，按之不堅(jiān)，腹皮繃急，脅下脹滿或疼痛，小便短少，食少納呆，食后作脹，噯氣不爽，苔白膩，脈弦為特點(diǎn)。正如《沈氏尊生書?腫脹源流》曰：「臌脹…或由怒氣傷肝，漸濁其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通。郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大?！贡静∫嗫捎筛惺軡裥?，或飲食不節(jié)，飲酒過度致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，水濕蘊(yùn)結(jié)化熱，濕熱留于中焦，脾虛濕盛侮肝，肝氣失于條達(dá)，遂致氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，漸成臌脹?！毒霸廊珪?積聚》說：「若饑飽無倫，飲食迭進(jìn)，以致陽明胃氣一有所逆，則陰寒之氣得以乘之，而脾不及化，故余滯未消，乃并腸外汁沬，搏聚不散，漸成癥積矣。」治宜疏肝理氣，除濕散滿。方用柴胡疏肝散 (《景岳全書》)合胃苓湯 (《丹溪心法》)。

4.腹痛病中之肝脾不調(diào)證，以食少納呆，脘腹脹悶，痛引少腹，攻竄不定，得噯氣或矢氣則其痛可減為主要臨床表現(xiàn)。此由肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)所致。《景岳全書?心腹痛》云：“痛證當(dāng)辨有形無形。無形者痛在氣分，凡氣病而為脹痛者，必或脹或止，而痛無常處，氣聚則痛而見形，氣散則平而無跡，此無形之痛也。但宜順氣，氣順則痛自愈?！敝我耸韪卫須?。方用柴胡疏肝散。

5.再如婦女月經(jīng)不調(diào)病中之肝脾不調(diào)證，其病特點(diǎn)為：經(jīng)期或前或后，經(jīng)量或少或多，經(jīng)行不暢，色黯有塊，胸脅乳房作脹，小腹脹甚而痛，多伴有煩躁易怒，食少納呆，或惱怒傷肝引起肝氣逆亂，疏泄失職，沖任不調(diào)；肝郁乘脾，脾虛不能統(tǒng)血，血海溢蓄失常而致。治宜疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用逍遙散 (《和劑局方》)。

6.帶下病中之肝脾不調(diào)證，則以黃帶綿綿不斷，稠粘臭穢，或流黃水，或挾血液，陰中灼熱或陰部痛癢，且伴有口苦咽干，心煩易怒，胸脅脹滿，腹脹便溏等為主要表現(xiàn)。此因煩躁多怒傷肝，肝氣橫逆犯脾，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，濕熱郁久化熱，濕熱下注損傷沖帶而致。亦有因脾虛濕盛，反侮肝木，肝氣郁結(jié)化熱，濕熱下注所成。正如《本草經(jīng)疏?婦人門》曰：“白帶多是脾虛。蓋肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物矣。皆由肝木郁于地中使然耳。法當(dāng)開提肝氣，輔助脾元。」治宜疏肝清熱利濕。方用龍膽瀉肝湯 (《醫(yī)宗金鑒》)。

肝脾不調(diào)證多發(fā)于女性，肝氣郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，所謂“百病皆生于氣也?；颊咂剿厍橹疽钟?，或煩躁易怒，疾病的發(fā)生、發(fā)展常與情志變化有關(guān)。

肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血、主運(yùn)化。肝郁氣滯，則血液運(yùn)行不暢，可引起血瘀?；蚋尾徊匮⒉唤y(tǒng)血，血液溢于脈外留而不去，亦可形成血瘀。從而出現(xiàn)刺痛，腫塊，出血，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代等癥狀。

【類證鑒別】

1.肝胃不和證與肝脾不調(diào)證：

肝胃不和證和肝脾不調(diào)證都是由于情緒惱怒而致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆侵犯中焦所致。二證均有胸脅脹滿疼痛，精神抑郁或急躁易怒，少腹脹痛，善太息等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)。但脾宜升則健，胃宜降則和。肝胃不和證是肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降所致。臨床表現(xiàn)除具有肝氣郁結(jié)證外，還伴有胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，吞酸嘈雜，嘔吐等胃氣上逆表現(xiàn)。而肝脾不調(diào)證是由肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，脾失健運(yùn)而成。故臨床不僅具有肝氣郁結(jié)證，還兼見食少納呆，腹脹泄瀉，腸鳴矢氣，身倦乏力等脾虛癥狀。一為胃失和降，胃氣上逆；一為脾氣虛弱，運(yùn)化失常，二者截然不同，可資鑒別。

2.心脾兩虛證與肝脾不調(diào)證：

心脾兩虛證與肝脾不調(diào)證臨床上均有脾虛證表現(xiàn)。但心脾兩虛證多因思慮過度，勞傷心脾；飲食不節(jié)，損傷氣血生化之源，心失所養(yǎng)；或病后失調(diào)，長(zhǎng)期失血致心血耗傷、脾氣受損所致。而肝脾不調(diào)證多因郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾；或飲食勞倦傷脾，脾虛濕蘊(yùn)反侮肝木而成。二證除了皆有食少納呆，腹脹便溏，腸鳴矢氣等脾虛癥狀外，心脾兩虛證還見有心悸，氣短，活動(dòng)時(shí)加重，失眠多夢(mèng)，健忘，面色皓白，神疲倦怠，自汗，脈細(xì)澀或結(jié)代等心氣血兩虛的表現(xiàn)。而肝脾不調(diào)證則伴有胸脅脹滿疼痛，心煩易怒，善太息，月經(jīng)不調(diào)等肝郁氣滯癥狀。二證病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)同中有異，不難區(qū)別。

3.脾虛濕困證與肝脾不調(diào)證：

二證臨床上均腹脹便溏，或大便不調(diào)，腸鳴矢氣等脾氣虛弱表現(xiàn)。但脾虛濕困證是由濕邪傷脾，脾陽不振，運(yùn)化失職；或由脾虛水濕內(nèi)生。臨床見頭身困重，胸悶，腹瀉，浮腫，舌苔白膩，脈濡，氣候潮濕時(shí)加重等水濕停聚的表現(xiàn)。而肝脾不調(diào)證為肝脾二臟功能失調(diào)，必見精神抑郁或煩躁易怒，胸脅脹滿疼痛，善太息等肝郁氣滯癥狀，可資鑒別。

4.肝火上炎證與肝脾不調(diào)證：

二證都具有情志抑郁或煩躁易怒，胸脅脹滿疼痛等肝郁氣滯癥狀，故需加以鑒別。肝火上炎證多由肝郁氣滯，郁久化火，火性炎上，火氣上逆所致。以面紅目赤，口苦咽干，煩躁易怒，脅肋灼痛，頭痛眩暈，耳鳴如潮，便秘尿赤，或吐血衄血等肝火表現(xiàn)為主。而肝脾不調(diào)證則以食少納呆，腹脹便溏，或腹痛泄瀉等脾虛癥狀為特征。

【文獻(xiàn)別錄】

1. 《沈氏女科輯要箋正．經(jīng)行聲啞及目暗、泄瀉、帶下等證》：「…所謂肝木侮土者，則左脈當(dāng)弦，而右脈當(dāng)弱。宜扶土而柔肝。亦有左關(guān)反軟，而右關(guān)反勁者，則所謂木乘土位，肝尤橫而土德益衰，宜參耆升陷、而參用柔馴肝木之法。」
2. 《素問?舉痛論》：「怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！?/li>
3. 《景岳全書?郁證》：「實(shí)邪在肝，多見氣滿腹脹，所當(dāng)平也。及其怒后而逆氣已去，惟中氣受傷矣。既無脹滿疼痛等癥，而或?yàn)榫氲?，或?yàn)樯偈常艘阅居艨送?，損在脾矣?！?/li>
4. 《類證治裁?肝氣》：「肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也?！?/li>
5. 《張氏醫(yī)通?諸氣門》：「怒氣所致為嘔血，為飧泄，為煎厥，為薄厥，為陽厥，為胸滿脅痛；怒則氣逆而不下，為喘渴煩心，為消痹，為肥氣，為目暴盲耳暴閉，筋緩，發(fā)于外為癰疽?！?/li>

【主要癥狀[權(quán)重]】

1. 小兒五硬

2. 大便秘結(jié)

3. 大便艱難

4. 目札

5. 經(jīng)行泄瀉

6. 經(jīng)前乳脹

7. 腸鳴

8. 腹瀉

9. 慢性活動(dòng)性肝炎

10. 潰瘍性結(jié)腸炎