1.求因為主，以“理”為先

辨證求因為中醫(yī)學(xué)的主要學(xué)術(shù)特點，如《醫(yī)學(xué)正傳》所說：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，則顯其癥。癥者病之標；因者病之本?！苯?jīng)過辨證得出的病因病機，即謂“理”。有了理，則法、方、藥隨之而立。蔡老根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，認為痛經(jīng)辨證多歸屬于以下幾種證型。

如經(jīng)前或經(jīng)期下腹脹痛，經(jīng)量少而不暢，血色紫黯有塊，塊下痛減，經(jīng)前乳脹，舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦，辨為氣滯血瘀證。治以理氣行滯、化瘀止痛，方用四物湯加味。此外，蔡老多依據(jù)癥之輕重，酌情加入香附、延胡索、沒藥、生蒲黃、五靈脂、青皮、陳皮、徐長卿等理氣活血化瘀之藥，以達止痛目的，并強調(diào)制香附為血中之氣藥，乃理氣調(diào)經(jīng)之良藥，臨證可多取用之。

如經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、喜暖，月經(jīng)量少，經(jīng)血黯而有瘀塊，畏冷肢清，舌苔白或膩，脈弦或沉緊，辨為寒濕凝滯證。治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，方以四物湯為基礎(chǔ)，加溫宮調(diào)經(jīng)藥如桂枝、煨姜、吳茱萸、艾葉、小茴香等一至兩味，增加暖宮散寒之效。若無畏冷肢清者桂枝易肉桂，背冷者可加鹿角霜。

如經(jīng)前或經(jīng)期小腹刺痛或脹痛，有灼熱感，血色黯紅、質(zhì)稠有塊，帶下量多、色黃質(zhì)稠，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，辨為濕熱瘀阻證。治以清熱除濕、化瘀止痛，方選四物湯加味，以白芍藥易赤芍藥，另配椿根皮、敗醬草、牡丹皮、紅藤、川楝子等。椿根皮、敗醬草乃蔡老常用藥對，椿根皮燥濕止帶，敗醬草清熱解毒，兩藥合用發(fā)揮相使作用。蔡老認為，理氣藥多為溫性，唯川楝子性偏寒涼，故常將其用于本型中恰到好處。

如經(jīng)期小腹隱隱作痛或經(jīng)凈后始痛，少腹及陰部空墜，月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)清稀，面色無華，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細無力，辨為氣血虛弱證。臨床上該證型單獨引起痛經(jīng)者較少見，其往往兼見于其他幾型中，正如張介賓所說“凡婦人經(jīng)行作痛，夾虛者多，全實者少”。治療以益氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛為法，取用黨參、黃芪、當歸、熟地黃、黃精等益氣養(yǎng)血填精之品，意在通過補養(yǎng)達到止痛之功。蔡老治療痛經(jīng)時喜用四物湯加減亦是此理，該方行血而不傷正，補血而不滯氣，是活血調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方劑，臨床運用多取得滿意療效。此外，亦可囑患者平時服用烏雞白鳳丸，經(jīng)行時再改服湯劑。此型患者多體虛不足，臨時服藥難立即奏效，故須經(jīng)常調(diào)養(yǎng)，方能見功。

如經(jīng)前或經(jīng)期下腹脹痛、刺痛，痛劇拒按，難以忍受，經(jīng)行不暢，血色紫黯有塊，塊下痛仍不減，甚至疼痛持續(xù)整個月經(jīng)周期，舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦，辨為宿瘀內(nèi)結(jié)證。本證多見于子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）、子宮肌腺癥、子宮肌瘤等。治以化瘀散結(jié)、搜剔通絡(luò)，方用桂枝茯苓丸加水蛭、穿山甲、皂角刺、石見穿等。水蛭和穿山甲是蔡老治療子宮內(nèi)膜異位癥時最常用的對藥，認為其有破瘀而不傷正之功。服藥后，患者癥狀多改善較為顯著，但欲使其癥塊消失則較困難。

2.止痛為輔，急者治標

以理立法，選方施藥，大部分痛經(jīng)可得到緩解。但治病有輕有重、有急有緩，雖然辨證中必遵從“求因為主，止痛為輔”的原則，但臨證中也需要考慮“急則治其標，緩則治其本”。當患者痛劇無法忍受時，則需先止痛，解決其所苦，疼痛得到控制、緩解后再顧其本。尤其對子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致痛經(jīng)的患者，經(jīng)期當以化瘀止痛為先，減輕其當時主要的痛苦，經(jīng)凈后再針對內(nèi)異癥病灶求因治其本。蔡老治療內(nèi)異癥經(jīng)期將臨時，仍取四物湯為基礎(chǔ)方，酌情加減失笑散、血竭、蘇木、花蕊石、劉寄奴、三棱等破散癥積宿血、兼以定痛之品。其中，血竭與蘇木配伍運用具有較好的止痛效果；服藥時間應(yīng)在經(jīng)前或痛前3-7d之內(nèi)，過晚則瘀血既成，難收預(yù)期功效。

同時，蔡老認為，痛經(jīng)的治療要綜合考慮疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀以及加重癥情的因素等來選擇藥物，這樣可取得更佳的療效。根據(jù)疼痛的性質(zhì)，脹痛多屬氣滯，可選用理氣之品；刺痛偏于血瘀，應(yīng)予活血化瘀之品；絞痛則多因患者素體性寒，予以溫陽散寒暖宮之品。針對疼痛部位，若患者小腹疼痛，可選用歸腎經(jīng)，有行氣止痛、溫腎散寒之功的烏藥；雙側(cè)少腹疼痛則用歸肝經(jīng)、有散寒理氣止痛之功的小茴香。

結(jié)合伴隨癥狀，若疼痛伴經(jīng)行不暢、量少，則以通為貴，首選活血化瘀之劑，如四物湯配生蒲黃、益母草等，大部分患者經(jīng)量增多后疼痛會減輕；若經(jīng)量愈多疼痛愈甚，或因?qū)m頸狹窄、排血不暢而致痛者，則用生茜草、三七粉、五靈脂等使其經(jīng)量減少，同時與烏藥配伍，活血止痛、化瘀止血，既止痛，又減少經(jīng)量；若經(jīng)量多且伴血塊者，則以化瘀為主，可用生蒲黃配花蕊石加強化瘀之功，亦可配用桂枝辛溫通散以助行血;若痛經(jīng)伴肛門墜脹，選用黨參、黃芪配升麻、柴胡益氣健脾升舉，或加用木香取芍藥湯“調(diào)氣而后重自除”之意；若痛甚伴有嘔吐，可加用制半夏、淡吳茱萸和胃降氣；若伴腹瀉，加用炮姜、焦六曲、炒白術(shù)；若乳房脹痛明顯，加柴胡、川楝子、橘葉、橘核、青皮、陳皮等疏肝調(diào)氣；若素有盆腔炎病史者，用澤瀉、車前子、薏苡仁利水滲濕；口干者，加天花粉；便秘者，加全瓜蔞、生大黃；經(jīng)行伴有發(fā)熱者，可加牡丹皮、柴胡、連翹，同時與赤芍藥配合同用。

3.頑固痛經(jīng)，善用蟲藥

葉天士云：“痛久入絡(luò)，不易根除。善用蟲蟻飛走諸靈，飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”故對于難治的頑固性痛經(jīng)，蔡老多在方中加用全蝎、蜈蚣搜剔通絡(luò)止痛。全蝎，性平味辛，歸肝經(jīng)，可熄風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，其性走竄，有較好的止痙、止痛效果。蜈蚣，味辛性溫，功善熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，常與全蝎配伍運用。兩藥相須為用，為臨床常用的藥對之一。此外，還可以全蝎配白附子，取牽正散之意。白附子，性熱味辛甘，歸胃、肝經(jīng)，可燥濕化痰、祛風(fēng)止痙、散寒止痛，與全蝎合用可緩解痛經(jīng)。牽正散有祛風(fēng)化痰止痙之功，本是治療風(fēng)痰阻絡(luò)之口眼歪斜的代表方劑，蔡老用其治療頑固性痛經(jīng)可謂是標新立異，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治、求因為主的理論思想。