在中國(guó)，高尿酸血癥的患病率達(dá)到了13.2%，而痛風(fēng)的患病率為1.1%，這已經(jīng)是繼糖尿病后的又一大代謝疾病。
問(wèn)題一：痛風(fēng)是什么？
- 男女均在兩次不同的日子里血尿酸水平超過(guò)420μmol/L，我們稱其為高尿酸血癥。
- 當(dāng)高尿酸血癥患者體內(nèi)出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，引發(fā)關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病和腎結(jié)石，這就是痛風(fēng)。
- 雌激素既能幫助尿酸排出，又能阻止尿酸在關(guān)節(jié)中結(jié)晶，因此痛風(fēng)患者中，男性與女性的比例高達(dá)20:1。
問(wèn)題二：什么是無(wú)癥狀高尿酸血癥？
很多高尿酸血癥患者一生中都不會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎癥狀，這種情況被稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥。
需要注意的是：如果這些患者通過(guò)關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉晶體沉積或痛風(fēng)性骨侵蝕，那么他們可以被診斷為亞臨床痛風(fēng)。
問(wèn)題三：高尿酸血癥和痛風(fēng)有遺傳性嗎？
- 血尿酸水平的遺傳概率在27%~41%之間。
- 痛風(fēng)的遺傳概率為30%，其中20%的痛風(fēng)患者有家族史。
- 痛風(fēng)的發(fā)病與環(huán)境因素（如飲酒、暴飲暴食、受涼）關(guān)系更為緊密。
- 痛風(fēng)常在午夜或清晨發(fā)作，而足部的血液供應(yīng)不足、皮膚溫度較低、組織液pH值偏低、受壓力大，因此大部分痛風(fēng)首次發(fā)作都是在第一跖趾關(guān)節(jié)。
問(wèn)題四：高尿酸血癥與高血壓之間有何聯(lián)系？
- 血尿酸每增加60μmol/L，高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.4倍。
- 高血壓可能導(dǎo)致血管和腎臟受損，從而影響尿酸的排泄，使血尿酸水平上升。
- 降尿酸藥物如別嘌醇和非布司他可以輕微降低高尿酸血癥患者的血壓。
問(wèn)題五：降壓藥和降脂藥對(duì)血尿酸有何效果？
- 噻嗪類(lèi)利尿劑（例如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺）可能導(dǎo)致血尿酸上升。
- β-受體阻滯劑（如美托洛爾）也可能使血尿酸上升。
- ACEI（普利類(lèi)）和ARB（沙坦類(lèi)，除了氯沙坦）也可能導(dǎo)致血尿酸上升。
- 氯沙坦可以稍微降低尿酸（大約50μmol/L）。
- 氨氯地平、西尼地平和硝苯地平對(duì)血尿酸沒(méi)有不良影響。
- 阿托伐他汀有助于腎臟排泄尿酸。
- 非諾貝特可以抑制尿酸的重吸收。
問(wèn)題六：高尿酸血癥患者更容易得糖尿病嗎？
- 血尿酸水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加17%。
- 降尿酸治療可以降低高尿酸血癥人群的糖尿病發(fā)病率，并能減少腎臟和心血管等并發(fā)癥的發(fā)生。
- 胰島素可能導(dǎo)致血尿酸水平上升。
- SGLT-2抑制劑（如恩格列凈）有輕微的降尿酸效果。
- 二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類(lèi)藥物對(duì)血尿酸沒(méi)有不良影響。
問(wèn)題七：無(wú)癥狀高尿酸血癥是否需要降尿酸治療？
- 首先應(yīng)考慮非藥物治療，例如調(diào)整飲食和控制體重。
- 使用藥物治療時(shí)需謹(jǐn)慎。例如，降尿酸藥別嘌醇可能引發(fā)致命的過(guò)敏反應(yīng)，非布司他可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而苯溴馬隆可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能損傷。
- 中國(guó)和日本的臨床診療指南建議，當(dāng)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者的血尿酸水平達(dá)到或超過(guò)540μmol/L時(shí)，應(yīng)開(kāi)始使用降尿酸藥物治療。
- 而在歐美地區(qū)，臨床診療指南建議只有在合并有CKD和心血管危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者才需要進(jìn)行降尿酸藥物治療。
問(wèn)題八：痛風(fēng)患者的血尿酸控制目標(biāo)是什么？
- 當(dāng)血尿酸長(zhǎng)期維持在小于360μmol/L時(shí)，不僅可以使尿酸鹽結(jié)晶溶解，還可以減少晶體的數(shù)量和體積，并防止新的結(jié)晶形成。
- 所有痛風(fēng)患者的血尿酸水平應(yīng)控制在小于360μmol/L，而嚴(yán)重的痛風(fēng)患者應(yīng)控制在小于300μmol/L。不建議將血尿酸長(zhǎng)期控制在小于180μmol/L。
問(wèn)題九：痛風(fēng)患者可以選擇哪些降尿酸藥物？
- 痛風(fēng)患者可以選擇抑制尿酸合成的藥物（如別嘌醇和非布司他）或促進(jìn)尿酸排泄的藥物（如苯溴馬隆）。
- 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可以選擇別嘌醇或苯溴馬隆。
- 別嘌醇的超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B*5801有明顯關(guān)聯(lián)。漢族人群中，攜帶這種基因型的頻率為10%~20%，因此在使用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。
- 在有心腦血管疾病的老年人中，使用非布司他時(shí)應(yīng)特別小心，并密切監(jiān)測(cè)心血管事件。
- 如果單一藥物治療后，血尿酸仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮聯(lián)合使用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。
問(wèn)題十：患有慢性腎臟病的痛風(fēng)患者，應(yīng)首選哪種降尿酸藥？
- 降尿酸治療可以幫助延緩慢性腎臟病（CKD）的進(jìn)展。
- 對(duì)于慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/min）的痛風(fēng)患者，首選抑制尿酸合成的藥物（如別嘌醇和非布司他）。
- 非布司他特別適用于患有慢性腎功能不全的患者。
問(wèn)題十一：服用苯溴馬隆的患者是否需要同時(shí)服用小蘇打？
- 口服碳酸氫鈉確實(shí)有一定的降低尿酸的效果，但其效果非常有限，大約為50μmol/L。
- 長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉可能導(dǎo)致水和鈉的潴留，這不僅可能導(dǎo)致或加重高血壓，還可能誘發(fā)心力衰竭。
- 當(dāng)尿液的pH值小于6.0時(shí)，建議服用碳酸氫鈉來(lái)堿化尿液，使晨尿的pH值保持在6.2~6.9之間，這樣可以降低
- 尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并有助于尿酸性腎結(jié)石的溶解。
問(wèn)題十二：如何正確使用秋水仙堿？
- 與大劑量相比，小劑量的秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，而且副作用明顯減少。
- 在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，首次服用秋水仙堿1mg，1小時(shí)后再服用0.5mg，12小時(shí)后改為每日0.5mg一次或兩次。
- 開(kāi)始降尿酸藥物治療時(shí)，由于血尿酸水平的波動(dòng)可能誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3到6個(gè)月可以減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。建議的用法和用量為每日0.5~1.0mg。
問(wèn)題十三：為什么肥胖的人更容易發(fā)作痛風(fēng)？
1. 痛風(fēng)是一種與代謝相關(guān)的疾病，患者通常伴有肥胖。
2. 肥胖的人攝入的熱量通常超過(guò)他們的消耗，因?yàn)閿z入的能量增加了，嘌呤的合成也增加了，導(dǎo)致尿酸的生成增加。
3. 肥胖（尤其是腹型肥胖）可能導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗可能導(dǎo)致血尿酸水平上升。
4. 大多數(shù)痛風(fēng)診療指南都建議痛風(fēng)患者控制體重。
問(wèn)題十四：為什么飲酒后更容易發(fā)作痛風(fēng)？
- 啤酒和烈酒都會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)則較少。
- 飲酒導(dǎo)致尿酸水平上升的原因有三個(gè)：
- 酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸的生成增加；
- 酒精導(dǎo)致血清乳酸水平上升，從而減少尿酸的排泄；
- 酒中的嘌呤也導(dǎo)致尿酸的生成增加。
問(wèn)題十五：痛風(fēng)患者如何選擇蔬果？
- 不建議攝入過(guò)多的含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，例如蘋(píng)果、橙子、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
- 不建議多吃嘌呤含量較高的植物性食品，如香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶和糧食胚芽等。
- 西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃子等水果可以適量食用。
- 相對(duì)來(lái)說(shuō)，檸檬、櫻桃和橄欖等對(duì)痛風(fēng)患者更有益。
- 大多數(shù)的瓜類(lèi)、塊莖、塊根類(lèi)和大多數(shù)的葉菜類(lèi)蔬菜都是低嘌呤食物，建議食用。
問(wèn)題十六：痛風(fēng)患者如何選擇動(dòng)物性食品？
- 哺乳動(dòng)物的紅肉（如牛、羊、豬等）中的嘌呤含量高于非哺乳類(lèi)動(dòng)物的白肉（如雞、鴨、鵝等）。
- 動(dòng)物的內(nèi)臟，如肝、腎、心等，中的嘌呤含量通常高于普通的肉類(lèi)。
- 痛風(fēng)患者每天的肉類(lèi)攝入量不應(yīng)超過(guò)100g。烹飪時(shí)，建議先用水煮，然后棄掉湯再食用。
- 經(jīng)過(guò)臘制、腌制或熏制的肉類(lèi)中，嘌呤和鹽分的含量都很高，這會(huì)干擾尿酸的代謝，所以痛風(fēng)患者不應(yīng)食用。
- 雞蛋、牛奶、海參等食品中的嘌呤含量都比較低。
問(wèn)題十七：痛風(fēng)患者應(yīng)該如何飲水？
- 在沒(méi)有腎臟疾病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天的飲水總量應(yīng)為2到3L，盡量保證每天的尿量約為2L，尿酸的堿度（pH值）應(yīng)在6.3到6.8之間。
- 建議分次飲水，早、中、晚各有一次，每次約500ml。
- 飲用檸檬水（例如，將1到2個(gè)鮮檸檬切片加入2到3L的水中）可以幫助降低尿酸水平。
問(wèn)題十八：痛風(fēng)患者，應(yīng)如何運(yùn)動(dòng)？
- 劇烈運(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
- 低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動(dòng)次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。
- 因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。
