王小醫(yī)機(jī)械通氣100問之二：對(duì)于肺大泡的患者如何使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)
有微友問：對(duì)于肺大泡的患者如何使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)？這個(gè)問題很棘手。
王小醫(yī)是這樣認(rèn)為的，歡迎指正和補(bǔ)充:
肺大泡的患者是選擇無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)需要考慮的問題，因?yàn)槲覀儞?dān)心肺大泡在無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對(duì)兇險(xiǎn)的II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機(jī)時(shí)得上機(jī)。指南上說肺大泡不是無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌癥，就是說參數(shù)設(shè)置得當(dāng)和適應(yīng)癥選擇得當(dāng)時(shí)，問題并不大。
目前臨床所用的肺大泡一詞，事實(shí)上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——第一種：胸膜下大泡或肺小泡；第二種：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡(jiǎn)單的歸納一下兩者的特點(diǎn)，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無(wú)小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個(gè)大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。
首先：較小的肺大泡（小于1.5cm）還是比較安全的。個(gè)人認(rèn)為巨大型的肺大泡（超10cm）不適合，特別是“消失肺綜合癥”的患者那是絕對(duì)禁忌的，近期發(fā)生過肺大泡破裂者，以及多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用。值得慶幸的這類患者畢竟少數(shù)。至于肺大泡程度的量化和安全性的關(guān)系，找不到相關(guān)文獻(xiàn)研究。
其次：合適的參數(shù)選擇。
導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵還是跨肺壓。IPAP太高會(huì)導(dǎo)致跨肺壓增高，IPAP應(yīng)小于30cm水柱，但無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會(huì)增加面罩的漏氣或者突破賁門進(jìn)入胃泡，實(shí)際IPAP較難超過30。可是如果患者煩躁不安，呼吸快速，此時(shí)會(huì)造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。
在設(shè)置參數(shù)時(shí)，PSV應(yīng)從較低的壓力開始緩慢遞增，使患者能夠適應(yīng)呼吸機(jī)治療。
如果吸氣壓力上升時(shí)間（rise time）過短，也容易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓（就像你很快速地加用一定壓力推注有液體的針筒，很有可能噴飛針頭，而你逐步加壓推注就不易發(fā)生這種現(xiàn)象）導(dǎo)致大泡破裂。
如果患者呼吸均勻而配合，胸內(nèi)負(fù)壓上升也較為平穩(wěn)，跨肺壓不至于波動(dòng)過大，相對(duì)來說，大泡不容易破裂。所以需要設(shè)置理想的參數(shù)、控制引起呼吸加劇的其他因素（比如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等等）使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。呼吸急促會(huì)造成呼氣不充分，造成內(nèi)源性PEEP，患者需要更大的吸氣做功才能觸發(fā)吸氣，這樣無(wú)疑會(huì)使胸內(nèi)負(fù)壓值升高，導(dǎo)致跨肺壓升高。
對(duì)于肺大泡，無(wú)創(chuàng)相對(duì)有創(chuàng)不易因IPAP設(shè)置過高致肺泡內(nèi)壓過度上升。但是無(wú)創(chuàng)患者不能使用鎮(zhèn)靜藥物來避免煩躁和呼吸過快導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓升高。有創(chuàng)通氣則易致患者不耐插管的痛苦、過高的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓力，但有創(chuàng)通氣可以通過鎮(zhèn)靜及抑制患者的自主呼吸來避免胸內(nèi)負(fù)壓過高。
第三：上呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握。早期介入，及時(shí)脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樘硎褂煤粑鼨C(jī)治療的系病情進(jìn)一步嚴(yán)重而迫不得已，此時(shí)呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。
在呼衰早期及時(shí)上機(jī)可以阻斷呼衰的進(jìn)一步加劇，早期上機(jī)還可以采用較低的潮氣量（PSV）及較低的EPAP值（相當(dāng)于PEEP），從而減少氣胸的發(fā)生幾率。但如果呼衰加重，也不應(yīng)拘泥于允許性高碳酸血癥。
第四：減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時(shí)可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。
第五：對(duì)家屬的告知也需充分而到位。
第六：為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。
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