IPAP、EPAP、Ti... 無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)如何調(diào)節(jié)？看完這篇立馬上手！
作為一個(gè)臨床一線醫(yī)生，在臨床中真的深刻感受到無創(chuàng)呼吸機(jī)對于一個(gè)呼吸衰竭病人，尤其是危重癥病人的重要性，它是任何藥物治療都替代不了的搶救措施。無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的正確與否可能直接關(guān)乎患者的預(yù)后。本文我們就無創(chuàng)呼吸機(jī)的原理、模式及參數(shù)做一歸納，讓我們一睹為快吧。
呼吸的過程是肺通氣→分布→肺換氣（彌散）的過程。自主呼吸時(shí)吸氣為主動(dòng)，胸腔內(nèi)壓力呈負(fù)壓，呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力為正，吸、呼氣結(jié)束時(shí)壓力均為零。而呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣流控制裝置，制造氣道口和肺泡間的壓力差，通過對氣體流量的控制而完成輔助通氣的功能，也叫送氣機(jī)或通氣機(jī)。其分為負(fù)壓通氣和正壓通氣兩種方式：負(fù)壓通氣：符合生理情況，類似于人體的自主呼吸。在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力低于大氣壓。但由于負(fù)作用較大現(xiàn)今臨床上應(yīng)用己很少。典型代表是鐵肺和胸甲。正壓通氣：改變了機(jī)體的正常生理狀況，在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。因此應(yīng)用時(shí)必須對生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證安全。無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。典型無創(chuàng)呼吸機(jī)中有兩種呼吸方式：一種是壓力控制呼吸模式 (PCV)，另一種是自主呼吸方式 (PSV)；PCV 可以由患者觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)，而切換一定是時(shí)間切換，分解開來可以叫 AV、CV。PSV 一定是患者觸發(fā)、患者切換。
因此無創(chuàng)呼吸機(jī)常見模式有：CPAP、S、T、S/T。其中，單水平 —— CPAP；雙水平（BiPAP）—— S、T、S/T（區(qū)別見下列表格）S/T 模式（Spontaneous/Timed 自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式）三. 無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)
無創(chuàng)通氣參數(shù)包括：IPAP (吸氣相氣道正壓）、EPAP（呼氣相氣道正壓）、Rise time（壓力上升的時(shí)間）、BPM（后備頻率）、Ti (吸氣時(shí)間)、Trigger（吸氣觸發(fā)）、Cycle（呼氣切換）。無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)較有創(chuàng)呼吸機(jī)少，但是這些參數(shù)對于提高無創(chuàng)呼吸機(jī)有效性和患者舒適性是非常關(guān)鍵的。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用最重要的是需要患者的配合，要根據(jù)病情、患者的舒適度不斷地調(diào)節(jié)參數(shù)。IPAP 是 BiPAP 通氣模式中的一個(gè)參數(shù)，IPAP 和 EPAP 的差即是 PS吸氣時(shí) IPAP 提高氣道開口處氣體壓力，輔助患者做功，緩解呼吸肌疲勞，減少氧耗。同時(shí)與肺內(nèi)壓產(chǎn)生壓差，增加潮氣量和分鐘通氣量。IPAP 從 8 ~ 12 cmH2O 開始設(shè)置，5 ~ 20 min 內(nèi)增至合適的治療水平，也可開啟 RAMP（延遲升壓）功能。常用調(diào)節(jié)范圍 8 ~ 25 cmH2O，當(dāng) IPAP 超過 25 cmH2O 時(shí)，可能導(dǎo)致胃腸賬氣或其他副作用。當(dāng) EPAP 不變，調(diào)節(jié) IPAP 時(shí)，即調(diào)節(jié) PS 水平，PS 一般大于 5 cmH2O；在患者吸氣努力度、氣道阻力，胸肺順應(yīng)性不變的情況下，PS 越大則患者潮氣量越大。EPAP 是所有無創(chuàng)通氣模式都具有的參數(shù)，如果只有這一個(gè)參數(shù)，即是 CPAP 模式。EPAP 具有抵消內(nèi)源性 PEEP 的作用，可以改善肺順應(yīng)性、增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善 V/Q 失調(diào)，提高肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差，增加氧合；減少回心血量，減輕心臟的前后負(fù)荷；促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退。為了抵消內(nèi)源性 PEEP，EPAP 常用范圍 4 ~ 6 cmH2O，一般不超過 8 cmH2O。
過低氧性的呼吸衰竭（I 型呼衰）可以達(dá)到 4 ~ 12 cmH2O，甚至更高。
EPAP 越高，呼氣時(shí)維持 EPAP 的基礎(chǔ)流量越大，殘留面罩和管路里的 呼出氣 CO2 清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。一般 EPAP 達(dá)到 4 cmH2O 即可有效清除面罩和管路里的 CO2。
觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的時(shí)間。一般設(shè)置 0.05 ~ 0.3 S(或 2 ~ 3 檔)。調(diào)節(jié)目的是為提高患者的舒適度，減少呼吸做功。在 S/T 需要設(shè)定后備頻率和吸氣時(shí)間。 在患者穩(wěn)定情況下，設(shè)置 BPM 需要比自主呼吸頻率低 2 ~ 3 次/分。在 S/T模式下，成年人 Ti 可設(shè) 0.8 ~ 1.2 秒，盡量接近自主呼吸的吸氣時(shí)間。
有的呼吸機(jī)可以設(shè)定吸呼比，間接設(shè)定 Ti。
觸發(fā)是決定「吸氣」的開始，良好的觸發(fā)對人機(jī)協(xié)調(diào)性有重要意義。觸發(fā)延遲、無效觸發(fā)、自動(dòng)觸發(fā)、雙觸發(fā)都是不希望出現(xiàn)的。
觸發(fā)的原則是在不產(chǎn)生誤觸發(fā)的前提下，越靈敏越好。主要有壓力觸發(fā)與流速觸發(fā)兩種，壓力觸發(fā)一般為 -0.5 ~ -2 cmH2O，流速觸發(fā)一般為 2 ~ 5 L/min。
大量漏氣和突然漏氣很容易造成呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)。
決定是否從吸氣轉(zhuǎn)換到呼氣。一般是流量切換，是流量下降到峰流量的百分比。百分比越大切換越靈敏，吸氣時(shí)間越短。通過調(diào)節(jié)呼氣切換靈敏度可調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間。
大量漏氣會導(dǎo)致呼吸機(jī)長時(shí)間不能切換，需要后備保障機(jī)制。
無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床使用過程中方便安全，能有效控制病情，可提高患者生活質(zhì)量，避免氣管插管及氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。因此越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。掌握好其模式及參數(shù)調(diào)節(jié)，有利于醫(yī)護(hù)工作者更加熟練操作。如果臨床癥狀與體征及動(dòng)脈血?dú)鉀]有改善, 提示治療效果差, 需要盡快調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù), 根據(jù)病人的意識狀態(tài)考慮是否改為氣管插管人工通氣, 或采取其他治療方案。以免貽誤病情和錯(cuò)失搶救的最佳時(shí)機(jī)。致謝：本文由 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 李柳村 專業(yè)審核
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