1.1 腧穴主治演變之“穴性”
1.1.1 “穴性”概念的提出
在討論“穴性”之前，需要對“穴性”的概念進(jìn)行界定，以避免概念混淆而造成分歧。當(dāng)前發(fā)表的關(guān)于“穴性”的論文和出版的專著中，有不少實(shí)際討論的是“穴位的屬性”，包括了特定穴理論和狹義的“穴性”。本文所探討的穴性，是狹義的“穴性”，不包括特定穴（如五俞穴、背輸穴）等固有屬性，即特指根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說仿照中藥藥性理論中的藥物功能（功效），歸納出來的穴位功能或功效，在有的書中也稱之為“穴義”。
羅兆琚在《針灸雜志》第二卷1－5期中連載了專著《實(shí)用針灸指要》，在該書中，第一次明確提出“穴性”理論：
“藥性穴性，其義一也，凡研究藥劑者，莫不諳熟藥性，針灸家對于穴性之研究，實(shí)未之前聞也，本篇共集穴性二百六十二穴之多，并依經(jīng)脈次序、詳細(xì)舉出，尚冀針灸同志，努力精求，繼續(xù)發(fā)明，俾臻完善，實(shí)所望于先后進(jìn)君子。
該書還示范性的將262穴進(jìn)行了穴性歸類，共分為氣、血、虛、實(shí)、寒、熱、風(fēng)、濕八大類。如氣類穴義：
中府 理肺利氣
尺澤 調(diào)肺氣
魚際 清熱利氣
曲池 行氣
巨骨 開肺降逆氣
天樞 調(diào)腸胃之氣
缺盆 開胸降氣
陷谷 調(diào)胃氣
公孫 運(yùn)脾氣
大包 行胸腹中諸氣
攢竹 宣泄熱氣
大杼 理氣道
通谷 理五臟之亂氣 "
俞府 降逆氣理腎氣清肺順氣
勞宮 清熱理氣
陽陵泉 行氣導(dǎo)濁
太沖 降氣
氣海 固元?dú)庹耜枤夥惨磺袣饧簿阋源搜橹?
膻中 升脾氣降胃氣
大椎 調(diào)和衛(wèi)氣
并列表方便查詢，如氣類穴義經(jīng)絡(luò)檢查表。
古代沒有提出“穴性”理論原因分析
作者：譚源生
從前面的論述，我們發(fā)現(xiàn)自從“穴性”理論提出后，在針灸界迅速掀起了研究熱潮，甚至已經(jīng)寫入教材，目前已經(jīng)廣為流傳。那么，有一個問題不得不問，就是穴性的理論為何在古代沒有正式提出呢？
1.1.3.1 中藥與穴位治病原理不同
中醫(yī)的辨證論治體系——理法方藥的落腳點(diǎn)是中藥，通過中藥來治療疾病，那么藥物是怎樣對機(jī)體進(jìn)行調(diào)理，恢復(fù)人體平衡的呢？《周禮?天官?醫(yī)師》：“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。”人們很早就認(rèn)識到“是藥三分毒”，[[22]]中醫(yī)治病就是“以毒攻毒”，用藥物的偏性糾正人體出現(xiàn)的偏性，使之恢復(fù)平衡。[[23]]由于藥物具有偏性，是以偏糾偏治療疾病，所以，中藥都必須明辨寒熱虛實(shí)，針對病性的用藥，如若孟浪投藥，則禍不旋踵矣，故張仲景有“桂枝下咽，陽盛即斃，承氣入胃，陰盛以亡”之訓(xùn)。
然而，針灸卻稍有差異，針灸的治療體系，最終落實(shí)到對穴位的刺激。為了更好地看到穴位治病和中藥治病的差別，我們先看《內(nèi)經(jīng)》用穴位治病的一個典型例子。
邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時(shí)腳腫，取之行間以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈，以去其掣。
邪在脾胃，則病肌肉痛。陽氣有余，陰氣不足。則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱。皆調(diào)于三里（《靈樞?五邪》）。
腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸，刺肓之原、巨虛上廉、三里。飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘則刺抑而下之，在下脘則散而去之。
胃病者，腹 脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也（《靈樞?邪氣臟腑病形》）。
氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明，不下者取之三里（《靈樞?五亂》）。
善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆，則刺少陽血絡(luò)以閉膽逆，卻調(diào)其虛實(shí)以去其邪。
腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補(bǔ)之。
小腹痛腫，不得小便，邪在三焦約，取之太陽大絡(luò)，視其絡(luò)脈與厥陰小絡(luò)結(jié)而血者，腫上及胃脘，取三里。
以上《內(nèi)經(jīng)》所述足三里穴主治，可見不論其具體的癥狀如何復(fù)雜，也不論引起這些癥狀的病機(jī)是“陽氣有余，陰氣不足”、“陽氣不足，陰氣有余”、“陰陽俱有余，若俱不足”、“有寒有熱”，只要病位在“胃中”、“胃”、“胃脘”、“脾胃”、“腸胃”、“腸中”這些特定的部位上，其針灸取穴就都可以“調(diào)于三里”。[[24]]
大量經(jīng)驗(yàn)事實(shí)證明腧穴具有雙向調(diào)節(jié)作用，不能簡單地說某個穴位是寒性或是熱性，人體的穴位，歸根到底是人體的組成部分，是人之一部，不存在藥物那樣的“四氣五味”。所謂的“穴性”，如果追根刨底的話，都是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對病人的病因病機(jī)全面分析后，從治療效果進(jìn)行的一種反推[[25]]。例如，大椎在發(fā)熱病人中可用，似乎是“瀉熱”的穴位，歸屬為寒性，當(dāng)遇見體溫過低的病人時(shí)，我們也可以用大椎調(diào)節(jié)體溫，此時(shí)大椎又似乎是“熱性”的穴位了。
中醫(yī)和針灸治病原理的這種差別，是歷代針灸名著都沒有用藥物功效的形式歸納“穴性”的重要原因之一。
1.1.3.2 中醫(yī)和針灸對“病性”的處理方法不同
所謂病性就是指疾病的寒熱虛實(shí)等性狀。中醫(yī)和針灸對于病性的處理原則體現(xiàn)在治則中[[26]]：
虛者實(shí)之，實(shí)者瀉之，寒者熱之，熱者寒之。（中醫(yī)）
盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之[[27]]。（針灸）
以上是中醫(yī)和針灸對于寒熱虛實(shí)病性處理的基本原則，咋看極為相似，其實(shí)內(nèi)涵完全不同。首先分析虛實(shí)的處理原則。七版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[[28]]是這樣論述的：
虛則補(bǔ)之，是指虛損性病證出現(xiàn)虛象，用具有補(bǔ)益作用的方藥來治療。即以補(bǔ)益藥治虛證。如陽虛用溫陽的方藥，陰虛用滋陰方藥，氣虛用益氣的方藥，血虛用補(bǔ)血的方藥等。
實(shí)則瀉之，是指實(shí)性病證出現(xiàn)實(shí)象，用攻逐邪實(shí)的方藥來治療。即以攻邪瀉實(shí)藥治實(shí)證。如食滯用消食導(dǎo)滯的方藥，水飲內(nèi)停用逐水的方藥，瘀血用活血化瘀的方藥，濕盛用祛濕的方藥等。 /
很顯然，中藥治病的指導(dǎo)思想就是兵來將擋，水來土淹，逆其病性而用藥，虛則用補(bǔ)益藥，實(shí)則用攻逐藥。那么，針灸對于虛實(shí)是怎樣處理的呢？《內(nèi)經(jīng)》中對于虛實(shí)的處理，給予了詳細(xì)論述：
“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之，大要曰：徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛。……虛實(shí)之要，九針最妙，補(bǔ)瀉之時(shí)，以針為之。瀉曰：必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄，按而引針，是謂內(nèi)溫，血不得散，氣不得出也。補(bǔ)曰隨之，隨之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如還，去如弦絕，令左屬右，其氣故止，外門以閉，中氣乃實(shí)，必?zé)o留血，急取誅之。[[29]]
岐伯曰：瀉實(shí)者，氣盛乃內(nèi)針，針與氣俱內(nèi)，以開其門，如利其戶，針與氣俱出，精氣不傷，邪氣乃下，外門不閉，以出其疾，搖大其道，如利其路，是謂大瀉，必切而出，大氣乃屈。帝曰：補(bǔ)虛奈何？岐伯曰：持針勿置，以定其意，候呼內(nèi)針，氣出針入，針空四塞，精無從去，方實(shí)而疾針，氣入針出，熱不能還，閉塞其門，邪氣布散，精氣乃得存，動氣候時(shí)，近氣不失，遠(yuǎn)氣乃來，是謂追之。（《靈樞?九針十二原》） "e 9 Wa$
“徐而疾則實(shí)，疾而徐則虛”徐和疾都是表速率的詞語，說的是行針手法。“瀉實(shí)者，……”句和“補(bǔ)虛奈何？……”句更是明白無誤的是說如何用手法來補(bǔ)虛瀉實(shí)?？梢?，針灸治病是通過針刺手法來達(dá)到虛補(bǔ)實(shí)瀉目的的。
如果，對于虛實(shí)的處理原則還不夠明確的話，那么，寒熱的處理原則，就更能一目了然。中醫(yī)對于寒熱的處理是：
寒者熱之，是指寒性病證出現(xiàn)寒象，用溫?zé)岱剿巵碇委?。即以熱藥治寒證。如表寒證用辛溫解表方藥，里寒證用辛熱溫里的方藥等。
熱者寒之，是指熱性病證出現(xiàn)熱象，用寒涼方藥來治療。即以寒藥治熱證。如表熱證用辛涼解表方藥，里熱證用苦寒清里的方藥等。（七版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》）
對于寒熱的處理，中醫(yī)依然是采取用對抗的辦法，運(yùn)用相反性質(zhì)的藥物來糾正人體的偏性。針灸相應(yīng)的治則卻是：熱則疾之，寒則留之。 .> h bq 5
此處非常明了，“疾”沒有“寒”的意思，不可與“熱”對舉，和中醫(yī)的“熱者寒之”以寒性藥對抗熱性病意思完全不一樣，同樣的道理，“寒則留之”的“留”也只是一個動作的描述，沒有溫、熱的意思。此處的“疾”和“留”實(shí)際上都是指針刺手法，所謂“刺諸熱者，如以手探湯，刺寒清者，如人不欲行”此之謂也。
綜上所述，中醫(yī)針對病性的處理原則是根據(jù)病情，選取性質(zhì)相反的方藥來治療，而針灸則并不是選取與病性相反的性質(zhì)的穴位來治療，而是用針刺手法進(jìn)行調(diào)整。
1.1.3.3 針灸的取穴原則不需要“穴性”
古代沒有提出“穴性”，還有一個非常重要的原因就是針灸的取穴原則，并不包含“穴性”所表達(dá)的內(nèi)容。“穴性”描述的是穴位的功能，傾向于針對病性的表述，然而，歷代指導(dǎo)針灸治療疾病的取穴原則，卻是根據(jù)病位來取穴的。
1.1.3.3.1 《內(nèi)經(jīng)》中的取穴原則
厥頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽明、太陰……
厥頭痛，項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)，先取天拄，后取足太陽。
厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽。
同是厥頭痛，由于兼癥或面腫，或項(xiàng)痛腰痛，或有耳周癥狀，則根據(jù)足三陽經(jīng)中循行部位不同，足陽明行于面部，足太陽經(jīng)行于頭項(xiàng)，并下行腰背，足少陽行于側(cè)頭部繞耳，而分別采取相應(yīng)經(jīng)脈穴位治療。[[30]]
熱病先胸脅痛，手足躁，刺足少陽，補(bǔ)足太陰，病甚者為五十九刺。熱病始手臂痛者，刺手陽明太陰而汗出止。熱病始于頭首者，刺項(xiàng)太陽而汗出止。熱病始于足脛?wù)?，刺足陽明而汗出止[[31]]。熱病先身重骨痛，耳聾好瞑，刺足少陰，病甚為五十九刺。熱病先眩冒而熱，胸脅滿，刺足少陰少陽。（《素問?刺熱》）
刺瘧者，必先問其病之所先發(fā)者，先刺之。先頭痛及重者，先刺頭上及兩額兩眉間出血。先項(xiàng)背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少陰陽明十指間。先足脛酸痛者，先刺足陽明十指間出血。（《素問?刺瘧》）
熱病和瘧疾都是全身性的疾病，但是在治療時(shí)，卻都是根據(jù)病變部位不同，或局部取穴，或循經(jīng)取穴。如《刺瘧篇》所謂“必先問其病之所先發(fā)者，先刺之”，即根據(jù)病位表現(xiàn)，定奪病經(jīng)所在也。
心痛引小腹?jié)M，上下無常處，便溲難．刺足厥陰。 '
心痛，但短氣不足以息．刺手太陰。
心痛而辨證屬足厥陰經(jīng)病變，是因伴有小腹?jié)M，小便不利諸癥，而足厥陰經(jīng)病候有“少腹腫”、“閉癃”，故而用足厥陰。心痛辨證為手太陰經(jīng)，則是因手太陰經(jīng)病候有“少氣不足以息”。這是根據(jù)經(jīng)脈病侯來取穴，也是循經(jīng)取穴的一種。
有人對《內(nèi)經(jīng)》的針灸方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》針灸處方以經(jīng)絡(luò)辨證為原則，循經(jīng)取穴為主，其他取穴為輔，400余首針灸處方中運(yùn)用循經(jīng)取穴的處方多達(dá)356首，占處方總數(shù)的86.4%。[[32]]
在《內(nèi)經(jīng)》中，還有兩種特殊刺法——巨刺和繆刺。這兩種刺法都是病在左，而刺在右，似乎有違前面提到的病在何處，就針刺何處的原則。其實(shí)不然，試分析之。
巨刺者，左取右，右取左。《靈樞?官針》
邪客于手少陽之絡(luò)，令人喉痹舌卷，……，左取右，右取左，此新病數(shù)日已。
邪客于足厥陰之絡(luò)，令人卒疝暴痛，……，左取右，右取左。
邪客于足太陽之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛，……，左取右，右取左，如食頃已?！端貑?繆刺論》
帝曰：愿聞繆刺，以左取右，以右取左，奈何？其與巨刺，何以別之？岐伯曰：邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病，亦有移易者，左痛未已而右脈先病，如此者，必巨刺之。必中其經(jīng)，非絡(luò)脈也。故絡(luò)病者，其痛與經(jīng)脈繆處，故命曰繆刺?！端貑?繆刺論》
身形有痛，九候莫病，則繆刺之；痛在于左而右脈病者，巨刺之?！端貑?調(diào)經(jīng)論》
《內(nèi)經(jīng)》中說得很清楚，巨刺是病在左，而右脈先病，左脈正常，故實(shí)際上是右經(jīng)不正常導(dǎo)致了左邊病變，病本在右，所以要巨刺右邊經(jīng)脈。而繆刺則是“身形有痛”而“九候莫病”，雖然有疾病的表現(xiàn)，但是脈象上沒有表現(xiàn)，“有痛而經(jīng)不病者”，故病不在經(jīng)，而在絡(luò)脈，所以繆而刺絡(luò)。
巨刺和繆刺表面上看來，左病刺右，并非根據(jù)“病變部位”取穴，但是，究其實(shí)質(zhì)是遵循治病求本的原則，針對病變的真正所在進(jìn)行針刺。巨刺和繆刺從另一個角度體現(xiàn)了針灸的辨證論治實(shí)際上是根據(jù)病變部位來取穴的。
當(dāng)然，不容忘記的是，還有一種最簡單的取穴形式，就是在病變局部取穴，所謂“以痛為輸”?！秲?nèi)經(jīng)》中在病變局部取穴的例子非常多，而“以痛為輸”通常都認(rèn)為是人類對腧穴的最早認(rèn)識，道理簡單，不再贅述。
1.1.3.3.2 當(dāng)今針灸教材中的取穴原則
當(dāng)今的針灸學(xué)教材對于針灸取穴原則有多種，綜合起來有：循經(jīng)取穴、局部取穴、鄰近取穴，辨證取穴、對癥取穴、經(jīng)驗(yàn)取穴等，但是有三個是共同的，幾乎在每本教材中都具備，那就是循經(jīng)取穴、鄰近取穴和局部取穴。如：
表4 I
教材取穴原則
五版《針灸學(xué)》
近部取穴、遠(yuǎn)部取穴和隨證取穴。[[33]]
六版《針灸學(xué)》
近部取穴、遠(yuǎn)部取穴和隨證取穴。[[34]] ,
七版《針灸學(xué)》
近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和辨證對癥選穴。[[35]]
楊長森主編《針灸治療學(xué)》 .
近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和對癥選穴。[[36]]
石學(xué)敏主編《針灸治療學(xué)》
局部近穴、鄰近選穴、循經(jīng)遠(yuǎn)取和辨證選穴。[[37]]
王啟才主編《針灸治療學(xué)》
局部近穴、鄰近選穴、遠(yuǎn)端選穴、辨證選穴和隨癥選穴。[[38]]
這種現(xiàn)象的出現(xiàn)絕非偶然，正是秉承了《內(nèi)經(jīng)》的取穴思想。循經(jīng)取穴、鄰近取穴、局部取穴三者的共同點(diǎn)都是圍繞病位，針對性的進(jìn)行調(diào)理，在選穴的過程中，病位是第一位的，只有確定病位，明辨病變經(jīng)絡(luò)所在，才能進(jìn)行選穴治療。正如前面討論過的，針灸一樣也要辨病性，但是對于寒熱虛實(shí)病性的處理，只是在針刺手法方才體現(xiàn)。
穴性理論引發(fā)的思考
1.1 針灸和中醫(yī)是不同的診療體系
上一節(jié)，我們分析了中醫(yī)和針灸的治病原理及對病性的不同處理原則，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)和針灸的辨證論治體系，存在重大區(qū)別。由于中醫(yī)的治病原理是通過藥物的偏性來糾正人體的偏性，所以董明強(qiáng)先生在對《傷寒論》、《備急千金要方》等十部中醫(yī)名著所用1833首方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，分析得出中醫(yī)的辨證過程中，辨病性比辨病位重要，中醫(yī)是以辨病性為主的辨證理論體系。[[1]]而針灸的治病原理是通過刺激人體部位來調(diào)節(jié)平衡，通過針灸取穴原則的分析，不難發(fā)現(xiàn)針灸更強(qiáng)調(diào)的是疾病的部位，如果不知道病變部位，針灸幾乎無從下手，從這個意義上來說，針灸是以辨病位為主的辨證理論體系。在明確了針灸是以辨病位為主的辨證論治體系之后，再來看《內(nèi)經(jīng)》，您或許會有另一番感觸。先人們?yōu)槲覀兠枥L了一副多么恢宏的人體部位聯(lián)系圖，十二經(jīng)脈、十二經(jīng)筋、十五絡(luò)脈、臟腑輸募穴、六腑下合穴……~
但是，今天介紹推廣中醫(yī)模式的針灸辨證論治的書籍已經(jīng)汗牛充棟，在臨床上也普遍的使用這種思路指導(dǎo)針灸治療，如果這種思路是完全錯誤的，似乎與臨床療效相悖。然而，可以明確的是，這種仿照中醫(yī)辨證論治的思路，是民國以后才發(fā)展成熟起來的，與《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代以及古代的主流針灸診療體系是有區(qū)別的。與辨病位為主的傳統(tǒng)針灸辨證論治體系相比較，“穴性”所代表的辨病性為主的辨證論治還相對稚嫩，有待發(fā)展。當(dāng)然，針灸是一門實(shí)用科學(xué)，不能僅僅在理論上評長論短，而是要能夠具體的指導(dǎo)臨床，以辨病性為主的針灸辨證與以辨病位為主的辨證論治，到底孰優(yōu)孰劣，應(yīng)該在臨床中設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，加以鑒別。
1.2 世界醫(yī)學(xué)的格局
“證”被認(rèn)為是中醫(yī)的特有概念，中醫(yī)的認(rèn)識是“證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)”，可以概括為某一病理狀態(tài)下的“因位性勢”。其實(shí)，任何醫(yī)學(xué)無不是根據(jù)“當(dāng)下”的疾病狀態(tài)提供治療方案，而“當(dāng)下”的疾病狀態(tài)無不可分為“因位性勢”四個方面，不同的醫(yī)學(xué)，由于治療手段的不同，以及理論基礎(chǔ)的不一致，導(dǎo)致對“因位性勢”各有側(cè)重，形成了各具特色的診療體系。通過分析從中醫(yī)角度認(rèn)識針灸而提出的新范式——“穴性”，對傳統(tǒng)針灸具備了一個比較清晰地認(rèn)識，首次明確了針灸是以辨病位為主，病性為輔的診療體系。再根據(jù)董明強(qiáng)先生對中醫(yī)經(jīng)典中1833首方劑統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析，中醫(yī)是以辨病性為主的辨證論治體系，而西醫(yī)眾所周知是強(qiáng)調(diào)辨病因的，也就是說西醫(yī)、針灸、中醫(yī)三種醫(yī)學(xué)，分別對應(yīng)于“因、位、性”，成三足鼎立之勢。
[[1]] 董明強(qiáng)編著.中醫(yī)辨證新方法論[M].學(xué)苑出版社,2001
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