編輯：小偉
兩肺含有空氣，因而可與周圍組織及器官形成鮮明的自然對比，胸部x線平片為診斷提供了極為有利的條件。由于胸部x線影像是胸腔內(nèi)、外各種組織和器官重疊的復(fù)合影像，同時(shí)常常存在解剖變異等因素，因此掌 握正常x線解剖是識別和分析胸部病變的基礎(chǔ)。
一、胸廓
正常胸廓由軟組織與骨骼組成，兩側(cè)對稱（如下圖）。
2、胸大肌起于鎖骨的外側(cè)分，胸骨和第1~6肋軟骨，肌束行向外上方，至于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。在肌肉發(fā)達(dá)的男性，于兩肺中部的外側(cè)形成扇形均勻致密影，下緣銳利呈斜行曲線，自肺野伸向腋部，與腋前皮膚皺褶相延續(xù)。
3、乳房及乳頭 女性乳房于兩下肺野形成半圓形的密度增高影，其下緣清楚，并向外與腋部皮膚連續(xù)，上緣不清，且密度自下而上逐漸變淡以至消失，其位置隨年齡的增長而下垂，一般兩側(cè)對稱。乳頭在兩下肺野相當(dāng)于第5前肋間處形成邊緣清楚的小圓形致密陰影，乳房越薄，乳頭影境界越清晰，其特點(diǎn)亦為左右對稱。青春期乳頭呈半球狀，約在第2~6肋之間。妊娠期乳腺可明顯增大，至哺乳期結(jié)束后，乳房逐漸縮小，失去彈性而下垂，到老年期，乳房逐漸萎縮。
（二）骨骼
胸廓前有胸骨、鎖骨，后有胸椎、肩胛骨，肋骨則圍繞其間。
1、肋骨共12對，每根肋骨分為前肋、腋段和后肋三段：同一肋骨前后段的位置不同，一般第6前肋與第10后肋等高。前段扁薄，密度略低，自外上向內(nèi)下傾斜走行并形成肋弓；后段圓厚，密度略高。呈水平狀向外下走行；在無變異的情況下，兩側(cè)肋骨的位置及肋間隙的寬度基本對稱，故肋骨及肋間隙常被用作胸部病變的定位標(biāo)志。第1~10肋骨前端有肋軟骨與胸骨連接，因肋軟骨未鈣化時(shí)不顯影，故肋骨前端多呈游離狀。25歲以后第1對肋軟骨首先鈣化，其他肋軟骨隨年齡增長，自下而上逐條鈣化。第一肋骨常常顯示不規(guī)則鈣化區(qū)，尤其是中年以后。下部諸類也顯示局限性的鈣化，即使在成年人也是這樣。在女性的軟骨鈣化常常示不規(guī)則的，造成斑點(diǎn)狀形態(tài)。而在男性鈣化可以局限于軟骨之上下緣，造成線樣陰影。有時(shí)下肋部肋軟骨的鈣化極為廣泛，造成下肺野內(nèi)帶不規(guī)則的斑點(diǎn)狀致密影。肋骨有很多種先天變異（下圖），常見的有以下幾種：
(2)叉狀肋為最常見的肋骨變異。多發(fā)生在第3、4肋骨，表現(xiàn)為肋骨前端呈叉狀，亦可同時(shí)伴有增寬或縮短變形；或一支膨大另一支短??；或在肋骨上僅見一骨性突起；或在分叉的前端呈環(huán)狀畸形。
(3)肋骨聯(lián)合常見于第5、6肋骨后段近脊柱旁，相鄰肋骨間有骨性聯(lián)（又稱骨橋），肋間隙變窄。
(4)肋骨缺如或發(fā)育不全。
在常規(guī)前位x胸片上，肋骨特別是其后部非常分明，第一肋骨的前端寬大恰好位于鎖骨水平之下，由此可以識別，也可以借助和他構(gòu)成關(guān)節(jié)的第一胸椎至關(guān)系來識別。第一胸椎和第七頸椎的鑒別可由他們的橫突方向來判斷，前者橫突下上，向外傾斜，而后者橫突指向下外方。這種鑒別對于有頸肋者頗有價(jià)值，因?yàn)橛袝r(shí)頸肋很長與第一肋骨極為相似。
2、肩胛骨在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，應(yīng)投影于肺野之外，如兩肩向前旋轉(zhuǎn)不夠或于前后位，尤其是臥位投照時(shí)，胛骨影可呈帶狀重疊于中上肺野的外側(cè)部。
3、鎖骨 在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，兩側(cè)鎖骨內(nèi)端虧蠅骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)到中線的距離應(yīng)相等：兩側(cè)鎖骨外端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。
4、胸骨 在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，大部分胸骨與縱隔陰影重疊，僅胸骨柄兩側(cè)外上緣可突出于縱隔影之外，投照位置略有偏斜時(shí)尤為常見，其在側(cè)位和斜位片上可全貌顯示。
5、胸椎在標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片上，胸椎位于縱隔陰影內(nèi)，透過氣管影可清晰顯示第1～4胸椎，而心臟后方的胸椎僅隱約可見。
二、胸 膜
胸膜為菲薄的漿液膜，分壁層和臟層。壁胸膜貼附于胸壁內(nèi)、膈上和縱隔的兩側(cè)面，按其所在部位分別命名為肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜。臟胸膜包繞于肺的表面，并深入肺葉之間，形成葉間裂。葉間裂包括兩層臟胸膜，分別包繞于相鄰兩個(gè)肺葉的表面，稱葉間胸膜。右肺有兩個(gè)葉間裂，即斜裂和橫裂（水平裂），左肺只有一個(gè)葉間裂，即斜裂。壁胸膜和臟胸膜之間有潛在的密閉腔隙稱胸膜腔，胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，使肺呈膨脹狀態(tài)；胸膜腔內(nèi)有少量漿液，在呼吸時(shí)起滑潤作用，該體液是由壁胸膜分泌，臟胸膜吸收，經(jīng)常保持一定數(shù)量，仔細(xì)觀察，正常人也能見到。
某些正常人可發(fā)生葉間裂不分、分裂不全或出現(xiàn)多余葉間裂等變異情況，因而葉間胸膜也發(fā)生相應(yīng)的變化（參閱肺副葉）。
由于胸膜極為菲薄，x線檢查時(shí)一般不能看到，只有在胸膜轉(zhuǎn)折處，且x線與其走行方向平行時(shí)，才能在x線片上顯示。以下幾處正常胸膜可以顯影：
（一）肺尖部胸膜轉(zhuǎn)折（第1、2肋骨伴隨陰影）在正位胸片上，于肺尖部沿第1、2肋骨的下緣可見1～2mm寬的線條狀陰影，邊緣光滑，稱為伴隨陰影。
系胸膜在肺尖部的轉(zhuǎn)折處以及胸膜外的一些組織的投影。
（二）葉間胸膜轉(zhuǎn)折（葉間裂）
1、斜裂 一般在正位片上不能顯示．在側(cè)位片上表現(xiàn)為自后上斜向前下的線條狀陰影：右德斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平，斜向前下方走行，止于膈面距前緣2～3cm處，與膈頂部的水平面約成50°角；左側(cè)斜裂后端起始點(diǎn)較右側(cè)稍高，在第3～4后肋端水平，因而其傾斜度也較右飼稍大，前下端達(dá)肺的前下角處，與膈頂水平面約成60°角。葉間胸膜面通常略有彎曲，斜裂上半部稍斜向外，下半部稍斜向內(nèi)，故在側(cè)位片上可成s形。
1、右肺上葉正位胸片上，在橫裂以上的肺野大部分屬于右肺上葉，僅后方下部和下葉的上部相重疊：右側(cè)位胸片上右肺位于橫裂上方、斜裂前方：
2、右肺中葉在正位片上，中葉在橫裂以下，內(nèi)鄰右心緣，下接右膈頂，占據(jù)心膈角，外緣界限不清，不占據(jù)右肋瞞角。右側(cè)位片上中葉在前下部，位于橫裂下方和斜裂下部的前方，呈尖朝肺門的三角形。
3、右肺下葉 在正位片上，上部與右上葉重疊，下部與中葉重疊。右下葉上部投影到橫裂上方，下緣接觸右膈，占據(jù)右肋膈角，并與心臟右緣鄰接。右側(cè)位片上，右下葉位于斜裂后方，呈尖朝上的犬三角形。
4、左肺上葉 左肺上葉的范圍和形狀大致相當(dāng)于右肺上葉和中葉所占據(jù)的肺野。
5、左肺下葉左肺下葉相當(dāng)于右肺下葉所占據(jù)的肺野。除上述肺的分葉外，還可有先天變異而出現(xiàn)額外肺葉，稱為肺副葉。副葉由肺葉間裂伸入肺葉內(nèi)所形成。常見有下列4個(gè)：
（1）奇葉系因奇靜脈位置異常所致，發(fā)生率約為0.5%。胚胎發(fā)育早期，奇靜脈跨于右肺尖，在肺曩上發(fā)育時(shí)，奇靜脈應(yīng)下移至肺尖內(nèi)側(cè)，最后固定于右側(cè)縱隔內(nèi)肺根上方。若這種滑移動(dòng)作受阻，奇靜脈即嵌入右肺上葉肺尖部，壁胸膜和臟胸膜也隨之陷入，所以奇副裂由四層胸膜所組成，即兩壁胸膜和臟胸膜，被奇靜脈分隔的右肺上葉內(nèi)側(cè)部分稱為奇葉。后前位胸片上，奇副裂呈細(xì)線狀影，由右肺尖部向內(nèi)、下走行至肺門上方，終端呈一倒置的逗點(diǎn)狀，是奇靜脈斷面的垂直投影（如下圖）：
(3)后副葉在下葉背段下緣的后副裂呈水平方向伸人，把背段分隔為單獨(dú)的肺葉，多見于右側(cè)。其易在側(cè)位胸片上顯示，表現(xiàn)為一橫行細(xì)線狀影，與橫裂約在同一平面；在后前位胸片上偶爾也能顯示。
(4)左中副葉是左橫副裂把舌葉與上葉其他部分分隔成為單獨(dú)的肺葉，相當(dāng)于右肺中葉。
（三）肺段
每個(gè)脯葉由2～5個(gè)肺段組成，各有單獨(dú)的支氣管。一般右肺分為10個(gè)肺段，左肺分為8個(gè)肺段。肺段多呈楔形，尖端指向肺門，基底指向肺的外圍(圖7-8、7-9)。正常情況下，x線平片不能顯示肺段的界限，只有當(dāng)肺段發(fā)生病變（如實(shí)變或不張）時(shí)，才能從相鄰肺段對比下識別出來。
（四）肺小葉
肺段由許多肺小葉組成，其直徑為1～2cm。每個(gè)肺小葉支氣管分出
3～5支終末細(xì)支氣管，每支終末細(xì)支氣管支配小葉的一部分稱為腺泡（即呼吸小葉），其直徑約6mm。終末細(xì)支氣管在腺泡內(nèi)繼續(xù)分出1、2、3級呼吸細(xì)支氣管，以后再分為篩泡小管、肺泡囊，最后為肺泡，肺泡壁上有肺泡與呼吸支氣管之間的通道（lambert孔）和肺泡之間的通道(kohn孔)。從呼吸性細(xì)支氣管開始至肺泡．屬于肺換氣部分，其近側(cè)的支氣管都屬于通氣部分。（如下圖）
（五）肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)
肺組織由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括締泡與肺泡壁；肺間質(zhì)是支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟胸膜下由結(jié)締組織所組成的支架和間隙。
（六）肺門
x線肺門指肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、伴行支氣管以及肺靜脈構(gòu)成。
1、正位肺門影后前位胸片上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2～4前肋間處，通常左側(cè)肺門比右側(cè)高1～2cm，兩肺門的大小和密度大致相等。
(1)右肺門可分為上、下兩部。上部約占113，由上肺靜脈、上肺動(dòng)脈及下肺動(dòng)脈后回歸支構(gòu)成。上肺靜脈下后干構(gòu)成右上肺門的外緣；右肺門下部
約占213，由右下肺動(dòng)脈干構(gòu)成，其正常寬度不超過15mm，沿中間段支氣管外緣平行向外下走行。右肺門上、下部相交形成一鈍的夾角，稱肺門角，正常該角頂清晰。
(2)左肺門亦分為上、下兩部。上部由左肺動(dòng)脈及其分支、左上葉支氣管和左上肺靜脈及其分支構(gòu)成；下部由左下肺動(dòng)脈及其分支構(gòu)成，常被心影所遮蓋(如下圖)。
（七）肺紋理
肺紋理為自肺門向肺野呈放射狀分布的樹枝狀陰影，它主要是肺動(dòng)脈的投影，肺靜脈、支氣管和淋巴管也參與形成。平片可顯示肺紋理的多少，粗細(xì)．分布，有無扭曲、變形與移位等。肺紋理由肺門向外圍延伸，逐漸變細(xì)，至肺野外帶漸細(xì)小而稀少，距側(cè)胸壁內(nèi)緣約1cm范圍內(nèi)的肺野基本無肺紋理可見（圖下圖）。
在高千伏或常規(guī)胸片上，氣管和肺門區(qū)的主、葉支氣管可以顯示；肺段以下支氣管因與周圍含氣肺組織缺乏對比，而不能顯示。須借助于支氣管造影方能顯示其分布和腔內(nèi)狀況。
氣管起自喉部環(huán)狀軟骨（12~19個(gè)，多為14~16個(gè)）下緣（相當(dāng)于第6～7頸椎平面），長10～13cm（男子10.63cm，女子9.8cm），寬1.5～2.0cm（男子2cm，女子1.8cm），在第5～6胸椎平面分為左、右主支氣管，其遠(yuǎn)端形成隆突角（或氣管分叉角），正常該角為60°～85 °（女子略大于男子）。右側(cè)主支氣管粗短、陡直，平均長約2. 5cm，與體軸中線的夾角為20°～30°；左側(cè)主支氣管細(xì)長、傾斜，平均長約5cm（男子較女子稍長），與體軸中線的夾角為40°～55°。由于支氣管的形態(tài)特點(diǎn)和右肺容積比左肺大，故氣管內(nèi)異物墜入有支氣管的機(jī)會較多。兩側(cè)主支氣管分別分出肺葉支氣管，繼而再分出肺段支氣管，并繼續(xù)逐級分支，直到終末細(xì)支氣管。
右側(cè)支氣管分為上、中、下肺葉支氣管及其所屬10支肺段支氣管。上葉支氣管與右主支氣管幾呈直角向外側(cè)分出，進(jìn)入上葉后隨即分出尖、后、前三支肺段支氣管。自上葉開口向下至中葉開口的一段支氣管是中間段支氣管，無任何分支。自中間支氣管下段前壁發(fā)出中葉支氣管的內(nèi)、外兩支肺段支氣管。下葉支氣管為中間段支氣管的直接延續(xù)．寬約1cm，主干甚短，共分為背支、內(nèi)基底支、前基底支、外基底支和后基底支5支肺段支氣管：在正位片上，四基底支自外向內(nèi)的順序，依次為前、外、后、內(nèi)；側(cè)位片上，自前向后依次為前、內(nèi)、外、后。左側(cè)支氣管分為上、下肺葉支氣管及其所屬8支肺段支氣管。左上葉尖后支相當(dāng)于右上葉的尖支和后支；左下葉前內(nèi)基底支相當(dāng)于右下葉的前、內(nèi)基底支；左側(cè)無中間支氣管，相當(dāng)于右中葉的左上葉舌支直接開口于上葉支氣管（如下圖）。
隔為一薄層肌腱組織，位于胸腔和腹腔之間，分左右兩葉，各呈圓頂狀，其上、下面分別為胸、腹膜昕覆蓋。膈上各肌束之間有三角形裂隙，有數(shù)孔道供貫通胸腹腔的結(jié)構(gòu)經(jīng)過，其三角區(qū)和孔道均構(gòu)吱橫瞞的生理薄弱點(diǎn)，是膈疝的好發(fā)部位。膈肌的運(yùn)動(dòng)是呼吸動(dòng)作的重要部分，占肺活量的60%。膈吼收縮時(shí)，圓頂減小并降低；弛緩時(shí)，圓頂抬高。膈的運(yùn)動(dòng)幅度在平靜呼吸時(shí)為1～3cm，深呼吸時(shí)為1～5 cm。兩膈的活動(dòng)度大致對稱。
在正位胸片上，膈顯示為圓頂狀陰影，邊緣光滑整齊，頂峰靠近中內(nèi)1／3處。內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角。外側(cè)與胸壁相交形成肋膈角；在側(cè)位片上，圓頂部靠前，前端與前胸壁形成前肋膈角，后部與后胸壁形成后肋膈角，正常時(shí)前、后肋膈角均為銳角，后肋膈角位置最低。右膈頂?shù)奈恢?，一般與第6前肋或第10后肋等高，多數(shù)人右膈比左膈高1～2cm，這是因?yàn)樾呐K位置偏于胸腔左側(cè)，故而將左膈壓低。膈的位置在正常時(shí)可有若干變動(dòng)：例如兒童膈位置較高，老年人則較低；矮胖型膈位置較高，瘦長型則較低；臥位時(shí)膈位置較高，立位時(shí)則較低；呼氣時(shí)膈位置較高，吸氣時(shí)則較低等。
膈形態(tài)的變異有：
①局限性瞞膨出：系蕊部分肌纖維短而薄弱引起張力不勻所致。
②波浪瞞：在深吸氣時(shí)膈面呈3～4個(gè)小弧形隆起影，邊緣部相互重疊。這是由于膈個(gè)別肌束肥大引起其收縮不均勻所致。
③梯狀膈。深吸氣時(shí)膈面出現(xiàn)數(shù)個(gè)呈梯狀排列、尖端引向外上方的突起影，這是由于附著于各前肋端的膈面被肋骨過度牽引所致(如下圖)。
心臟和大血管在平片上的投影彼此重疊，僅能顯示各房室和大血管的輪廓，不能見到其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和分界。因此，必須用不同的位置投照，才能使各個(gè)房室和大血管的邊緣顯示出來。常用后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位的攝影，分述如下：
（一）后前位
正常心影2/3位于中線左側(cè)，1／3位于右側(cè)，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。后前位心臟大血管有左右兩緣：心右緣分為兩段，上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影，在幼年和青年人邊緣主要為上腔靜脈影向上延伸，在老年人常見紆曲延長的升主動(dòng)脈影突出于上腔靜脈邊緣之外；心右緣下段為右心房所構(gòu)成，有時(shí)在心矚角內(nèi)可見一向外下方傾斜的三角形影，為下腔靜脈攻肝靜脈影，深吸氣時(shí)明顯。心左緣分為三段，上段為主動(dòng)脈弓；中段為肺動(dòng)脈主干，但偶爾可為左稀動(dòng)脈構(gòu)成，稱肺動(dòng)脈段或心腰，此段較低平或稍突出：下段由左心室構(gòu)成，左心室在下方形成心尖。左心室與肺動(dòng)脈之間有長約10cm的一小段，由左心耳構(gòu)成，正常時(shí)不能與左心室區(qū)分。透視下左心室與肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)方向相反，兩者的交點(diǎn)稱相反搏動(dòng)點(diǎn)，該點(diǎn)上下兩側(cè)心緣里“翹翹板”樣運(yùn)動(dòng)，該點(diǎn)位置是衡量左右心室增大的一個(gè)重要標(biāo)志。肥胖人左心膈角常有脂肪墊充填，為密度較低的軟組織影。后前位能了解心胸及肺循環(huán)概況，正常人心（h1+h2）胸(t)比率不大于0.5（如下圖）。
標(biāo)準(zhǔn)右前斜位（又稱第一斜位）為后前位向左旋轉(zhuǎn)約45。所得影像。心前緣自上而下由主動(dòng)脈弓曼升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端構(gòu)成。升主動(dòng)脈前緣平直，弓部則在上方彎向后行；肺動(dòng)脈段和漏斗部稍為隆起；心尖以上大部分為右心室構(gòu)成。心前緣與胸壁之間有尖向下的三角形透明區(qū)稱為心前間隙。心后緣上段為左心房，下段為右心房，兩者無清楚分界。心后緣與脊柱之間透明區(qū)稱心后間隙，食管在心后間隙通過，鋇劑充盈時(shí)顯影。右前斜位主要觀察右室流出道及左心房大?。ㄈ缦聢D）。
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