中醫(yī)根治哮喘的幾個問題
國家中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目“疑難急重病癥中醫(yī)診治護理講習班”
江西中醫(yī)藥大學
岐黃國醫(yī)書院院長、姚荷生研究室主任
姚梅齡
講課視頻（下）：
前 言
哮喘，其病名被中西方醫(yī)學從古至今一直沿用，按照21版《西氏內(nèi)科學》（《CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE》）對此病的定義，此病則“為一病因不明的臨床綜合征”。
由于此種病臨床上非常常見，臨床特征又非常突出和典型，診斷和鑒別診斷并不難，但對患者（尤其是對兒童）的健康威脅卻很大。以嚴格的現(xiàn)代科學準則來衡量，中西醫(yī)的對此種疾病的分類并不是很嚴謹，亦不夠科學；同時肺功能測定儀和當今中西醫(yī)對此病治療中的問題也較多，加之西醫(yī)認定本病是必須長期治療而又“不可能根治”的病種，中醫(yī)界也有“名醫(yī)不治喘”的說法，因此產(chǎn)生了理論和診療方面一定程度的混亂，造成了患有這種病的眾多患者不能根治卻又要長期花錢用藥，病情卻反漸加重，甚至造成了隨著生活條件和醫(yī)療條件越來越好而此類患者卻越來越多的情況。
也正因于此，所以我們將在有限時的間內(nèi)，圍繞著“如何讓患者不再發(fā)作哮喘且更健康”，來討論哮喘防治中的幾個關(guān)鍵問題：
一、多數(shù)哮喘，是可能根治的
我已從事中醫(yī)臨床近50年（1965年秋至今），親眼所見我父親以及我親手采用純中藥治愈的哮喘患者，絕不下50例，且無一例復發(fā)；現(xiàn)在僅就我們姚荷生研究室資料較全的病例來統(tǒng)計，哮喘病例總計64例，其中根治（停服所有藥后隨訪了2年~20年，再未復發(fā)過哮喘的）25例；顯效（停服所有藥后已隨訪了9個月~1年11個月未復發(fā)者）18例；有效（停服所有藥后，數(shù)年內(nèi)偶發(fā)輕微哮喘或僅偶咳嗽者）14例；無效6例；死亡0例；根治率及顯效率合計占67%。
由此可見，哮喘病至少有部分是可以通過中醫(yī)藥根治的。“哮喘是不能根治的”的說法，是指采用西醫(yī)現(xiàn)有方法治療的結(jié)果。
二、“哮喘不能根治”的緣由
（一）“形寒寒飲”是導致哮喘形成和“不能根治”的第一原因
“形寒寒飲則傷肺”——《靈樞·邪氣臟腑病形篇》
1.外寒；2.內(nèi)寒；3.寒動其水；4.化學性的寒涼
因此，物理降溫和抗菌素治療感冒是導致哮喘多發(fā)重要原因。哮喘的護理重點之一是“避寒保暖”。
（二）多食肥甘生痰濕，是哮喘的重要原因之一
，以清淡為主。
（三）損傷和抑制免疫力，是哮喘產(chǎn)生和“不能根治”的重要緣由。
抗過敏治療及強行物理退熱→致喘
喘→咳多而排痰易→嚏多——屬病情好轉(zhuǎn)（由深出淺，陽氣和利；非特異性免疫力恢復）
喘→一旦感冒咳嗽即能發(fā)熱——屬病情顯著好轉(zhuǎn)（衛(wèi)氣及正氣能與邪爭；非特異性免疫力明顯提高）
喘→明顯發(fā)作皮疹（風疹、病毒疹？尤其是濕疹）——往往屬哮喘斷根的前奏（肺主皮毛，從表陷于里之邪氣，經(jīng)治療后又能從表透出；身體排異性和排毒性的免疫力得到全面恢復）
（四）將病因病機并不單純的哮喘視作一種疾病，治療雷同而且基本不變，是哮喘不能根治的主要原因。
西醫(yī)與當今中醫(yī)界，多如此。
（五）空氣污染，進一步導致哮喘易作難愈。
三、哮喘的辨證論治
（一）原則
1、先議病，后議藥。
（1）肺為嬌臟，易寒易熱，易燥易濕
各種病因，皆可傷肺而致咳喘，計有風、寒、熱、濕、火、濁、燥、痰、飲、水、瘀、（食）、（蟲）。
（2）發(fā)病機理有多途，關(guān)鍵病機有多種。
發(fā)病機理：正邪相爭，邪進正退，表病陷里，陽證及陰，飲食內(nèi)傷?！拔迮K六腑皆令人咳（喘）”——《素問·咳論》。
關(guān)鍵病機：犯、郁、閉、結(jié)、上逆、壅阻、失降、燔灼、化燥、虛、虧損、失納、脫。
2、知常達變，隨證治之。
3、“必伏其所主，而先其所因”。
4、循序漸進，因勢利導。
（二）辨析病因
1、明辨病因
（1）犯肺之表的病因
風：主癥——鼻鳴，鼻癢則易嚏，流清涕，喉癢則微咳喘，以上四癥遇風則明顯，甚則發(fā)熱、惡風、自汗，脈多為寸浮、甚則整體脈浮而兼弦；佐癥——頭暈，咳而痰稀少，小便清利。
風寒：主癥——鼻塞，多有流清涕，鼻癢則嚏，喉癢則咳，咳聲緊迫而喘，無汗，甚則發(fā)熱而無汗，惡寒惡風，多有頭痛，脈浮弦或浮緊，或寸獨浮弦；佐癥——身痛肢疼，痰清稀而不多，得熱飲咳可暫減，小便清利。
風熱：主癥——鼻鳴，聲粗重，不惡寒、亦無明顯惡風，有黃濃涕，自汗出，咳聲高亢而喘促，痰少而黃，口微渴，小便黃，脈多數(shù)而寸浮，甚則發(fā)熱而汗出，脈浮數(shù)；佐癥——頭昏脹，白濃涕稍多，鼻塞，面紅，煩熱汗多而惡熱口渴，咽紅腫或兼痛，遇熱則咳甚，舌質(zhì)微紅苔薄黃。
風燥：主癥——自覺鼻干，口干微渴，喉干癢而干咳，微喘，寸脈浮而不受按；佐癥——唇微干，咳而噼噼連聲。
風濕：主癥——鼻塞，嚏時較沉悶，涕白而粘，略咳喘、咳聲沉悶，痰少白粘，手足自溫，脈軟寸浮，甚則頭身略蘊蘊發(fā)熱、手足自溫明顯、身倦怠而微惡風寒、脈浮不流利；佐癥——頭昏蒙，鼻癢痠則嚏，面色微彌黃，口不渴，身重乏力明顯而覺“累”，肢體痠楚，身微汗出而粘，胸微悶，大便軟微溏，脈濡緩，舌苔白微厚。
風飲：主癥——咳喘稍明顯，眼瞼浮，鼻塞而臥則顯著，清涕甚多而粘，鼻痠癢則嚏，口不渴，痰稀偏多而粘，脈浮弦常兼澀，舌多滑；佐癥——面浮，汗出不徹，左右側(cè)臥交替時則鼻塞交替迅速，淚多且以咳時顯著，小便欠利。
以上病因多以相互兼挾的形式犯肺之表而致喘，屆時須分清病因的主次。
附：風火與穢濁——理論上表之風火可犯肺致喘癥，但哮喘病中我未見過；表之穢濁亦致哮喘病，但臨床上和文獻中我均未見過只因表濁，而無肺里之濁所致的哮喘病，故上述未列。
（2）犯肺之里的病因
伏風：主癥——稍遇外風、外寒、外濕甚至外熱，即喉癢而咳喘，然往往伴隨著咳出痰涎即咳喘見平，且長年累月反復發(fā)作，透表風之藥只能暫時取效，再遇外邪即又復發(fā)。佐癥——其脈雖可寸浮弦或旺，然亦可不浮，甚至寸脈可沉。典型癥——咳甚始覺鼻癢而嚏，否則欲嚏而難得。
里寒：主癥——遇寒即喘，且不發(fā)熱，咳聲緊，喘時伴憋悶，痰清稀，身背微惡寒，口不渴，不欲食，小便清利；佐癥——脈不數(shù)、或弦緊、甚則寸脈沉，咳甚時可伴胸緊痛、或伴嘔逆，飲冷則咳喘，小兒病深者在冷天大哭或大笑則咳喘，病重則唇紫暗、面色暗滯、鼻煽。
里熱：主癥——喘促，上氣咳逆、遇重衣厚覆則咳喘更劇，煩渴，汗多，間咳出黃濃痰，小便黃，脈數(shù)，甚則發(fā)熱、面紅、喘急鼻煽，欲得呼出為快，舌苔黃。
里燥（往往化成燥熱）：主癥——喘急而干咳頻頻，口鼻干燥咽中燥熱，大渴，汗多，大便干燥，脈弦數(shù)略細，舌上干燥，苔黃而干。
痰濕：主癥——喘而憋悶明顯痰聲漉漉，咳痰甚多而白濃，甚則臥則喘咳加劇而痰涎壅盛，小兒可咳則吐痰，咳聲沉悶、甚則聲如從甕中出，口不渴，痰偏重則脈滑、濕偏重則脈軟，苔白多偏厚膩。
——同痰濕“主癥”，加之時時咳痰如敗絮，其氣腥臭，甚則喘無寧日，且每日但坐不得臥，面色垢膩而晦。
痰火：主癥——哮喘多年，咳喘久愆，痰轉(zhuǎn)黃濃，時挾鮮血，舌質(zhì)略紅；佐癥——口苦，咽燥，心煩自汗，甚則發(fā)熱、咳血量大、尿赤便秘，脈弦數(shù)、舌苔黃厚。
水飲：主癥——咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥而倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒飲冷則易發(fā)咳喘，脈多弦澀，苔滑；佐癥——背冷，身惡寒，手足清冷，小兒則易咳喘伴嘔吐較多粘涎、得暢吐則咳喘可減，多涎唾，多無口渴，飲入不舒，少數(shù)欲得熱飲，或常心悸，大便可間作溏薄，小便清。
瘀血：主癥——長年咳喘，難有寧息之日，漸致唇紫暗、面近黧黑，舌質(zhì)暗、甚則邊有暗斑、舌底血絡(luò)粗黑，脈弦澀；佐癥——痰中挾有暗血絲，痰反不多，咳聲難揚，偶作胸中掣痛，或咳引胸脅作痛，或脈漸轉(zhuǎn)細。
以上諸種病因，亦可挾雜致喘，還可與表邪合邪致喘。故哮喘復雜而且多變，因人而異，因時而異，必須細辨，方可對癥下藥，效如桴鼓，不留后患。
（三）辨析病機
1.肺氣失宣
總體機理：邪氣犯表或阻遏肺氣宣通的道路，導致肺氣不宣，影響肺氣的肅降，反而上逆致喘。
（1）（實邪犯表）肺氣失宣
主癥——感受外邪而卒?。òㄏ蝗患又兀瑦猴L惡寒等表證明顯，無汗或汗出不徹，脈浮。
邪氣閉表；表氣郁遏；
（2）（邪郁上焦）肺氣難宣
主癥——胸悶或痛，寸脈浮旺、或寸浮關(guān)沉、或寸沉關(guān)浮。
2.肺氣失降
（1）表邪擾肺
主癥——表證明顯時則咳喘明顯，脈浮。
如表風擾肺、表熱擾肺。
（2）肺氣壅盛
主癥——胸滿息高，氣急喘甚，寸脈浮旺或兼大。
此類多屬哮喘重證。
（3）邪與氣結(jié)于肺
主癥——氣喘持續(xù)，心胸窒悶不去，必兼俱邪結(jié)的各種癥候，脈多沉實。
如痰氣交結(jié)于肺、濕痰瘀血交結(jié)于肺。
此類多屬頑證，各種止喘方法一般難以緩解。
（4）肺降受阻
主癥——氣難吸深，中焦心下多有不適（如悶、脹、痛、滿、悸等），咳喘甚時常兼嘔吐、得暢吐則喘反減，脈多為寸浮關(guān)脈沉。
（5）（氣陰兩虛）虛氣上浮
主癥——氣喘、勞則加重，少氣懶言，易自汗盜汗，口干，脈虛或僅寸脈虛；
佐癥——寸脈沉弱或兼細，舌質(zhì)略紅，小兒常有剝苔；易患感冒且迅速轉(zhuǎn)喘。
如：哮喘激素依賴癥。
（6）（腎氣大虧、腎陽大虛、腎陰虧損）氣不潛納
主癥——動則氣喘，慢性腎虧者往往持續(xù)哮喘、稍動則加重，脈多反浮弦，必兼現(xiàn)腎虧癥狀。
此為重證。
（7）氣欲上脫
主癥——喘急欲脫、神恍恍難以自恃，張口抬肩，常伴絕汗出（陽氣欲脫者則汗出如珠，陰枯氣脫者則額上汗出如油），脈?，F(xiàn)危脈（陽氣上脫者脈可浮大而空、或浮弦近革而無根，氣陰上逆者脈可虛大而芤、或現(xiàn)散脈）。
此屬危證！勸君最好別單純采用中醫(yī)方法救治，立即送醫(yī)院輸氧搶救。
（四）辨識病所
病所，包括“病之所屬”及“病之所在”（病位）兩層含義。在辨識具體證候時，我們追究是“癥結(jié)病所”。
1.“五臟六腑皆令人咳（喘）”：
（1）來源于肺之表里的哮喘
不同的病因：傷風、風寒（閉表或閉肺）、寒動其水（如表寒里飲）、表寒里有痰熱、風寒挾濕、風濕挾寒里有痰熱（重點）、風濕挾熱（犯表）、風濕挾熱里有痰濕、風邪犯表里有燥熱痰火。
不同的病機：我們在前面討論的“（三）辨析病機”中各種關(guān)鍵病機，可摻雜到各種病因傷肺的過程，從而形成綜合性質(zhì)有別的證候；同時，還有沒有在“（三）辨析病機”中沒有討論的病機，亦可在各種病因傷肺致喘的過程中產(chǎn)生并直接影響哮喘，例如營衛(wèi)不和、衛(wèi)陽失固、氣津兩虛、熱入營血等等，何況肺之病因有（犯肺之）氣分、（犯肺之表的）衛(wèi)分（影響肺氣宣降）、（犯肺之）血分（影響肺氣肅降）、兼涉（肺表）營分（氣分而內(nèi)陷肺里）之分呢？導致哮喘病過程中（包括每次復發(fā)和好轉(zhuǎn)的過程）的證候性質(zhì)千變?nèi)f化。
多發(fā)疑難病證舉例：“手太陰表里相兼，風寒濕犯表，濕熱痰犯里”。
主癥：近2日感寒受風，鼻塞，噴嚏，清涕多微挾黃濃涕而粘，微惡風寒，發(fā)熱，無汗出，咳聲沉悶，喘促，痰多黃濃尚易出，口微干而飲少，小便黃尚利；脈浮數(shù)或兼弦，不流利；手足自溫，身蘊蘊發(fā)熱。
治療：麻杏苡甘湯加味
主藥：麻黃10 杏仁10 薏苡仁12 甘草8 前胡10 枯黃芩8 藿香10 射干10 三劑，每日一劑。
煎法：第一次以水700cc，中小火煎開30分鐘；第二次以水600cc，時間同上。
善后：若汗出徹全身且發(fā)熱已退，表證已除，微余略咳，則可以“千金葦莖湯合杏仁滑石湯”2~3劑善后，若兼現(xiàn)肺脾之氣不足的脈略虛弱者，則方中加北沙參12g；若兼現(xiàn)肺陰不足之微剝苔、脈略細，則方中應加麥門冬8g或天門冬8g。
（2）來源于陽明經(jīng)表里以及涉及到陽明經(jīng)表里的哮喘
不同的病因：表寒、表風、表濕、表風寒濕、表風濕熱等等，里風、里寒、里熱、里燥、里濕、里火、里燥熱、里燥矢等等，陽明經(jīng)表里之邪可陷入或波及手太陰，終致咳喘或影響咳喘（如葛根黃芩黃連湯證中的下利而喘——陽明表里風熱犯肺）；或者反向兼涉，即由手太陰肺的病因病機轉(zhuǎn)兼陽明經(jīng)表里，致使哮喘變?yōu)椤岸鄽舛嘟?jīng)”的難治“雜病”。
不同的病機：（陽明）氣津兩虛（波及肺）、（陽明燥熱傳于手太陰造成肺之）氣陰兩虛、（陽明之邪陷入肺經(jīng)的實性病變亦有）衛(wèi)氣營血之分等等。
多發(fā)病證舉例：太陰兼陽明，風濕熱犯表。
主癥：近二日感寒受風，鼻塞，噴嚏，黃濃涕稍多而粘，微惡風寒，發(fā)熱、熱多寒少，汗多，咳甚聲高略緊迫，喘促，痰少，煩渴時欲飲，每次飲不多，小便黃，脈浮數(shù)或兼滑，手足自溫。
治療：雙解太陰陽明之表。
方藥：麻杏苡甘合葛根芩連加減
處方：霜桑葉10 杏仁10 薏苡仁12 甘草10 柴葛10 黃芩10 藿香葉（后下，煎開15分鐘）10 三劑
煎法：同前證。
加減：若兼現(xiàn)脈不受按，舌質(zhì)略而微剝苔，屬兼有肺胃氣陰不足，上方可加北沙參10g、麥冬8g、五味子8g.
（3）來源于足太陰脾表里以及病涉及脾經(jīng)表里的哮喘
如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”——哮喘痰多。
（略）
（4）來源于手少陽三焦經(jīng)表里以及病渉該經(jīng)表里的哮喘（重點與難點）
不同的病因：多為濕、痰、水、飲郁熱或郁火于焦膜，少數(shù)為痰瘀交結(jié)或清濁交混于焦膜。
不同的病機：多數(shù)為體表及肺中之邪傳入留滯于焦膜，反過來影響肺氣宣降而作喘，少數(shù)為焦膜之邪傳之于肺而致喘，其具體的病機性質(zhì)則有郁、結(jié)、停蓄、滿溢、上凌、上逆及瘀阻之別。
診斷（是否有三焦病證參與哮喘發(fā)病的）要點：①往往有反復感冒、支氣管炎及肺部感染，又經(jīng)多次抗菌素、靜脈輸液、甚至物理退熱和腎上腺皮質(zhì)激素的發(fā)病史和治療史；②每次哮喘發(fā)作持續(xù)的時間較長，一般的解除支氣管痙攣、抗炎、排痰藥效果很差，幾乎非用激素（類固醇制劑噴喉為主）不可，然用后則哮喘發(fā)作反而更頻更重，直至不能停激素（每日用）；③往往有邪氣（多為濕、痰、水、飲、火、熱）閉阻上焦（如持續(xù)性胸悶、堵、痛、咳唾引痛胸脅或背）中焦（如心下痞悶、腹?jié)M、難以深吸氣、難以平臥、咳甚則嘔惡痰涎、咳引心下及脅痛、寸脈浮關(guān)脈沉）的癥狀體征。
典型的病證舉例：風寒濕犯手太陰之表，濕痰熱犯手太陰之里，兼水飲濕痰郁上中焦（少陽經(jīng)）之火證。
主癥：同⑴臨床表現(xiàn)，但痰難以咳出；另現(xiàn)咳逆喘息難以平臥、臥則咳喘甚；喜嘔，有時咳甚可嘔出較多痰涎，胸悶不減，甚則胸脅滿（脹）痛、咳唾引痛；不欲飲食，甚則心下痞悶，按之微硬痛，多數(shù)便秘，小便黃赤欠利；脈多浮弦數(shù)澀，關(guān)反略沉（以右關(guān)沉居多）；舌苔多黃厚膩滑。
典型癥：雖可發(fā)熱惡寒同現(xiàn)且顯著，但亦可寒熱往來，甚至寒戰(zhàn)高熱（說明該證尚有少陽寒風郁表的病因病機）。
治療：表里雙解，解表為主，太陰少陽同治。
方藥：麻黃12 杏仁12 薏苡仁12 甘草8 北柴胡10 黃芩12 防風10 姜半夏10 郁金12 射干12 藿香10 枳實8 葶藶子6
煎法：同前證。
（5）來源于太陽經(jīng)表里的哮喘
（6）肝乘肺
《傷寒論》111條：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，……此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”
此屬素患肝胃寒飲證，復感外寒，惡寒發(fā)熱，臨床有的此時亦可現(xiàn)喘咳。
（7）水凌心肺，兼心肺氣虛
這在西醫(yī)所謂的“肺心病”心衰中多見。（略）
（8）腎陽虛衰，腎不納氣
“肺氣腫”、“肺心病”心衰中多見。
（9）手三陰合病，肺中痰熱壅盛，心肺氣陰大虛，痰熱內(nèi)閉心包，引發(fā)肝風內(nèi)動。
此屬“內(nèi)閉外脫”重證，宜到醫(yī)院搶救。
此一般屬西醫(yī)所說的“肺心腦病，急性心源性腦缺血（即阿—斯二氏綜合征）”，此時西醫(yī)搶救結(jié)合中藥，療效可大為提高。（略）
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