肩手綜合征
是一個復(fù)雜的癥候群，表現(xiàn)為患者患手突然水腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。具體來說，患者出現(xiàn)沿神經(jīng)分布和損傷區(qū)域的劇烈壓痛，手部腫脹、感覺障礙，上肢燒灼感、僵硬、出汗、寒涼或發(fā)熱。因疼痛較重并發(fā)攣縮，肩手綜合征常成為康復(fù)的阻礙因子。
但是引起肩手綜合征的疾病只有中風(fēng)嗎？并不是。中風(fēng)，心梗，頸椎病，上肢外傷，肩關(guān)節(jié)疾病，截癱，肺疾病，內(nèi)分泌疾病……都可能引發(fā)手綜合征，甚至還有原因不明者。它可以是原發(fā)的，但也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙。
其他病因
1.交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙
2.Moberg的“肩-手泵”理論
3. 過度牽拉引發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛
4. 腕關(guān)節(jié)受壓迫的同時被牽拉并掌屈
5.輸液時液體滲入組織內(nèi)
6.手受到意外的小傷害
會造成什么影響？
1、會帶來明顯的疼痛，給患者帶來不適的同時，影響患者的康復(fù)進(jìn)程
2、如果不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形，影響手的功能
第一階段
一般持續(xù)時間3～6個月。患者在上肢受傷或疾病之后，肩部發(fā)生燒灼性不適感，繼之手和手指出現(xiàn)腫脹、疼痛。有時，僅有手的癥狀而肩并無改變。上肢多呈下垂位，隨病情發(fā)展肩運動范圍漸減小、屈指受限疼痛、手及手指被動運動疼痛、手和腕骨骨質(zhì)疏松。
第二階段
一般持續(xù)時間3～6個月。手和手指腫脹減輕，指痛加劇，手指運動進(jìn)一步受限。手和手指皮膚變光滑，顯示神經(jīng)營養(yǎng)不良。掌筋膜可攣縮增厚，很像Dupuytren's攣縮。
第三階段
一般為病程一年以后。手變得僵硬，出現(xiàn)畸形，皮膚萎縮變薄，疼痛消失。手畸形的出現(xiàn)取決于手內(nèi)在肌的改變、手屈伸肌的改變。
如何診斷
1.手和腕部水腫
2.手部血管舒縮功能改變
3.腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛
4.皮膚溫度改變，異常出汗
治療方法
一、主動運動或被動運動
（1）主動運動：例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢復(fù)的活動，特別是抓握活動，都可以應(yīng)用，如在治療師幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。
（2）被動運動：小心地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動運動可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動活動也應(yīng)該非常輕柔，不應(yīng)引起疼痛。在手水腫時，治療量要適當(dāng)控制，治療師應(yīng)在患者仰臥位、上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進(jìn)行活動。水腫減退，疼痛減輕后關(guān)節(jié)活動度會很快恢復(fù)。另外患者應(yīng)積極進(jìn)行功能鍛煉，避免或延緩畸形發(fā)生。
二、肌內(nèi)效貼的應(yīng)用
在手指腫脹明顯處首先采用爪形貼布，手掌背屈位，貼扎起端從前臂無腫脹處，于手背部沿著淋巴走行，止于手指間隙。注意：不在貼布上施加任何拉力或僅施10%以下的拉力。腕部可加以I形貼布固定，限制腕部的過伸過屈。
三、輔助器具
手指動力性夾板，有助于防止發(fā)生畸形，恢復(fù)手指、手的肌力。
如何預(yù)防
1、體位擺放，抬高患肢，防止腕屈曲
2、活動范圍的把握，被動和主動運動都要在正?；顒臃秶蛘邿o痛范圍內(nèi)活動
3、盡量不要讓有感覺障礙的患者接觸熱水瓶等物體，以免發(fā)生燙傷等情況，避免意外的損傷
腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的防治
軟癱期維持肩關(guān)節(jié)于正常位置的唯一組織是關(guān)節(jié)囊及韌帶，在上肢重力的持續(xù)牽拉下，尤其是外力的牽拉下易拉長、松弛，甚至破壞，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位多難以恢復(fù)，故早期加以保護(hù)、進(jìn)行預(yù)防是必要的。
(一)良肢位擺放
仰臥位，患側(cè)肩胛帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展；患側(cè)臥位，患側(cè)肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健側(cè)臥位時，患側(cè)肩和上肢充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展；坐位時，在患肢前方放一平桌，將患肢托起；站位或行走時，治療師應(yīng)對患肢充分保護(hù)，避免自然下垂。
（二）降低神經(jīng)系統(tǒng)張力
坐位下，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動。
（三）刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動和張力
與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)的解剖
肩關(guān)節(jié)是一個復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它由多個關(guān)節(jié)、多塊肌肉、多條韌帶之間相互作用，形成身體中一個獨特的區(qū)域。穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)包括肩關(guān)節(jié)復(fù)合體，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶及支撐肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的其他軟組織。
肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制
1、靜力性穩(wěn)定機制
1）骨性結(jié)構(gòu)-關(guān)節(jié)面幾何形態(tài)的匹配性
盂肱關(guān)節(jié)在骨性結(jié)構(gòu)上具有不穩(wěn)定的特點，肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭只有約25％～30%的區(qū)域發(fā)生接觸，但二者在幾何形態(tài)學(xué)上高度匹配，保證了肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與肱骨頭的曲面中心相重疊。
2）軟組織結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)囊韌帶盂唇復(fù)合體
盂肱關(guān)節(jié)囊的前部有盂肱韌帶加強，分為上、中、下三束。在控制肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定中，隨著肩外展度的增大， 上、中、下盂肱韌帶依次發(fā)揮作用。
3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓
正常情況下，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力為-4mmHg，產(chǎn)生真空機制，將關(guān)節(jié)囊牽向關(guān)節(jié)腔壓迫肱骨頭，起穩(wěn)定作用。
4）凹面-壓縮機制
肩胛骨關(guān)節(jié)盂的邊緣附著纖維軟骨結(jié)構(gòu)的盂唇，使關(guān)節(jié)盂窩的深度增大了50%，同時增大了關(guān)節(jié)盂的面積。由于盂唇具有吸盤樣作用，加上肌肉收縮產(chǎn)生的壓力，肱骨頭被壓入關(guān)節(jié)盂和盂唇構(gòu)成的臼窩內(nèi)，這種凹凸配合的凹面－壓縮機制明顯提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
5）肩肱平衡機制
所謂肩肱平衡機制，即在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的相對運動中，為了防止脫位，肱骨頭必須始終位于關(guān)節(jié)盂的臼窩內(nèi)。生物力學(xué)研究表明完整的盂緣是肩肱平衡的基礎(chǔ)。
2、動力性穩(wěn)定機制
動力性穩(wěn)定機制主要由包繞關(guān)節(jié)的肩袖、肱二頭肌長頭腱以及連接肩胛骨與胸壁之間的肩胛帶肌肉來共同實現(xiàn)，同時通過本體感覺的信息傳導(dǎo)，發(fā)揮肌肉之間的協(xié)同作用。
1）肩袖
經(jīng)多項研究證實，肩袖的被動張力提供了關(guān)節(jié)面的壓縮應(yīng)力，參與了凹面－壓縮機制的穩(wěn)定作用；同時運動中肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面的相對位置不變，產(chǎn)生了具有穩(wěn)定作用的肩肱平衡機制。
2）肱二頭肌長頭
肱二頭肌長頭腱附著于關(guān)節(jié)盂的盂上結(jié)節(jié)和上盂唇，在肩中度外展時，有對抗肱骨頭前后移位的作用。
3）肩帶肌群
肩帶肌群包括前鋸肌、斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、胸大肌和背闊肌等，連接于肩胛骨和軀干之間，對于肩關(guān)節(jié)具有動力性穩(wěn)定作用。肩胛帶肌肉的收縮增加了關(guān)節(jié)面間的壓力，通過作用于肩胛骨，使其在運動中適應(yīng)于肱骨頭的位置保持肩肱平衡，并表現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)運動中的肩肱節(jié)律。
3、本體感覺
本體感受器分布于關(guān)節(jié)囊、肌腱結(jié)合部，可以傳導(dǎo)關(guān)節(jié)的位置信息。本體感覺的信息可以反射作用于肌肉組織，使運動處于協(xié)調(diào)狀態(tài)，在肩關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定和肩肱節(jié)律的維持上起重要作用。
肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌力訓(xùn)練
1、背闊肌牽拉
目的：緩解背闊肌的緊張
步驟：
1）右手放于頭頂后部，另一側(cè)的手扶于肘關(guān)節(jié)。
2）身體向前微屈并向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)。
3）在無疼痛的前提下，感覺背闊肌伸展即可，保持這個姿勢15至30秒，3組。
2、胸大肌牽拉
目的：緩解胸部肌肉的緊張，改善圓肩姿態(tài)
步驟：
1）將肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)成90°平貼于支撐物
2）對側(cè)的腳向前邁出半步，身體保持挺直并且向前。
3）在無疼痛的前提下，感覺胸部肌肉伸展即可，保持這個姿勢15至30秒，3組。
3、岡上肌及三角肌
目的：強化岡上肌、三角肌中束的力量和耐力
步驟：
1）右手伸直中立位（肩胛骨平面），大拇指向上，握住彈力帶（啞鈴或不負(fù)重）。
2）無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側(cè)面且手臂不觸碰身體。
3）訓(xùn)練時肘微屈且角度不變，呼氣打開，吸氣收回，10-20次/組，3-5組。
4、岡下肌及小圓肌
目的：強化岡下肌和小圓肌的力量和耐力
步驟：
1）側(cè)臥于床面，調(diào)整枕頭高度，訓(xùn)練手在上方，上臂貼近體側(cè)（墊一個毛巾），肘關(guān)節(jié)屈90°，手握啞鈴或其他負(fù)重。
2）在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體。
3）配合呼氣打開，吸氣收回，10-20次/組，3-5組。
目標(biāo)：強化肩胛下肌力量和耐力
步驟
1）平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高（肩胛骨平面）手握啞鈴或其他負(fù)重。
2）在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內(nèi)旋，然后慢慢收回。
3）配合呼氣內(nèi)旋，吸氣收回，10-20次/組，3-5組。
目的：強化中斜方肌、菱形肌的力量和耐力
步驟：
1）雙手握彈力帶，至少纏繞一圈。雙腳自然開立，膝微屈「或坐姿」
2）彈力帶始終處于拉緊的狀態(tài)，兩手臂伸直，肩部后縮下沉。
3）呼氣，手臂向后發(fā)力收緊背部，保持3秒，吸氣慢慢還原至開始位置。10次/組，3-5組。
7、下斜方肌
目的：加強對肩胛骨位置的感覺訓(xùn)練，加強下斜方肌、菱形肌力量和耐力
步驟：
1）將彈力帶固定于高處，并固定于肩胛骨后方，保持挺胸收腹，膝蓋微屈。
2）呼氣時肩胛骨主動用力后縮、下壓，保持10秒，自然呼吸，吸氣收回 10次/組，3組。
目的：加強前鋸肌力量，預(yù)防翼狀肩胛
步驟：
1）平躺于床面，訓(xùn)練側(cè)手向上舉起，垂直于床面，并保持肩膀下沉（避免聳肩）。
2）手握啞鈴，保持手臂伸直不彎曲，呼氣，肩部用力推手臂向上，保持3秒。
3）吸氣，緩慢收回后再立刻向上推起10次/組，3組。
1. 患側(cè)負(fù)重：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制使患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢?fù)重訓(xùn)練，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。
2. 治療師一只手支持患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力活動增加。
3. 關(guān)節(jié)擠壓：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握患側(cè)手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會抵抗治療師手。
4. 快速刺激：治療師手指伸直，在岡上肌、三角肌、肱三頭肌上由近及遠(yuǎn)做快速摩擦或以冰塊刺激。
(四)肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動活動度
應(yīng)在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下進(jìn)行，被動活動肩關(guān)節(jié)時，弛緩期肩關(guān)節(jié)有被動活動范圍要控制在正?；顒佣鹊?/span>50%，隨著肌力增加，關(guān)節(jié)活動度增加。
1. 肩胸關(guān)節(jié)的被動運動訓(xùn)練：患者取坐位，治療師一手扶持患側(cè)上肢近端，一手拖住肩胛骨下腳，輔助患者完成肩胛骨上舉、外展、下降、內(nèi)收的逆時針方向運動。然后根據(jù)患者情況進(jìn)行相反方向的運動。隨著患者主動運動的出現(xiàn)，逐漸由被動運動過度到輔助主動運動、主動運動?；颊呓?cè)手搭在患肩上，告訴患者完成肩關(guān)節(jié)向自己鼻子的方向運動，使肩胛骨前伸，矯正肩胛骨后撤的異常姿勢。
2. 肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運動：治療師一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)2 ：1的運動比例向前上方運動，肩關(guān)節(jié)運動過程中，要將肱骨頭向關(guān)節(jié)窩處擠壓。在被動活動患側(cè)臂時，在整個運動中，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置。
（五）改善肩胛帶的弛緩狀態(tài)
易化上肢近端的控制能力,抑制遠(yuǎn)端痙攣
1. 患者在治療臺前取坐位,患手放在球上控制不動.治療師協(xié)助調(diào)整姿勢,使肩胛骨盡量外展,上肢前伸,兩側(cè)肩呈水平狀態(tài)。
2. 治療師可在患者維持訓(xùn)練時與其交談,分散其注意力.對控制有困難的患者可以協(xié)助患手保持腕關(guān)節(jié)背伸及遠(yuǎn)端固定.根據(jù)患者功能水平的不同可以設(shè)計不同的運動模式,加大訓(xùn)練難度。
3. 對近端弛緩的肌群,如三角肌中部與后部纖維,岡上肌,菱形肌等,可施加叩擊方法,叩打前要調(diào)整患上肢呈抑制痙攣模式體位(肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,平放在治療臺上).治療師要壓住患手,維持遠(yuǎn)端的固定及穩(wěn)定,防止叩打手法對痙攣的影響.叩打手法節(jié)奏要快,力量均勻,用手指指腹接觸患者身體.
4. 上肢操球訓(xùn)練
5. 肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練
(1)患者面向治療臺，雙手支撐于治療臺上。為緩解上肢痙攣，治療者協(xié)助完成患肢肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，讓患者身體重心前移，用上肢支撐體重，然后完成重心左右交替轉(zhuǎn)移，骨盆前傾、后傾，練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向的控制。
(2)患者背向治療臺，雙側(cè)上肢伸展、外旋，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，支撐在治療臺上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，使臀部離開治療臺，上肢充分負(fù)重。骨盆完成前、后傾運動，調(diào)整肩關(guān)節(jié)的負(fù)重。
(3)患者取膝手臥位，治療師協(xié)助患肢肘關(guān)節(jié)伸展，根據(jù)患者上肢負(fù)重水平，用移動身體重心的方法調(diào)整負(fù)荷。治療師可在肩胛骨處施加外力，或垂直向下，或前后、左右輕輕擺動，使上肢遠(yuǎn)端固定，活動近端，緩解上肢痙攣。
(六)在日常治療中保護(hù)易受傷的肩關(guān)節(jié)
除被動運動或其他治療性活動中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動或轉(zhuǎn)移到輪椅上時也要避免引起疼痛。整個治療小組都必須了解這種潛在的危險，并在擺放體位、幫助患者移動或日常生活活動中認(rèn)真指導(dǎo)以保護(hù)好肩關(guān)節(jié)。治療師及家屬始終應(yīng)牢記加強對患肩的保護(hù)，千萬不可牽拉患側(cè)上肢，以防加重脫位，造成肩痛，增加治療難度。
（七）貼扎技術(shù)的應(yīng)用
偏癱患者若因患側(cè)肌張力降低，而是肩部肌肉無法支持手臂的重量，將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象。
1、 貼扎時機：搭配誘發(fā)肩部主動動作的運動；
2、 貼扎目的：促進(jìn)棘上肌與三角肌，支持手臂；
3、 體位：手臂擺放在肩胛平面，外展45度；
4、 貼布形狀：I型螺旋貼布；
5、 貼法：貼布基部固定于肩胛后側(cè)，其余貼布以自然拉力環(huán)繞上臂貼上。
（八）其他
如 ：理療（以低、中頻電療為主）；傳統(tǒng)康復(fù)；電針、推拿等。
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