胡德良 譯
羅伯特·C·格林和尼塔·A·法拉哈尼稱：美國藥監(jiān)機(jī)構(gòu)對(duì)一家基因檢測公司的壓制是毫無根據(jù)的，因?yàn)闆]有任何證據(jù)表明商業(yè)性基因檢測是有害的。
自從2007年，人們往試管中吐一口唾沫，將其送往一家公司，然后就可以登錄一個(gè)網(wǎng)站去了解他們的DNA所揭示的非醫(yī)學(xué)特性，如：頭發(fā)結(jié)構(gòu)和世系狀況，還可以了解自己是否攜帶跟患病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)的DNA變體，甚至可以了解潛在的疾病，包括II型糖尿病和老年癡呆癥。到目前為止，已有50多萬人進(jìn)行了這種付費(fèi)檢測。
2013年11月22日，進(jìn)行了大量基因檢測的23andMe公司收到美國食品及藥品管理局（FDA）的一封信。在信中，F(xiàn)DA命令位于加州芒廷維尤市的23andMe公司“立即停止檢測套件的銷售，取消個(gè)人基因檢測服務(wù)”。該管理局稱，這家公司的業(yè)務(wù)為人們提供了醫(yī)學(xué)建議，因此需要根據(jù)規(guī)章制度進(jìn)行審批。FDA在信中寫道：“如果患者不能充分理解檢測結(jié)果，或者報(bào)告的檢測結(jié)果有誤，那么就會(huì)使人們感到重度焦慮。”信中宣稱：很明顯，基因檢測結(jié)果可能會(huì)使客戶采取極端措施，比如，進(jìn)行不必要的手術(shù)來預(yù)防癌癥；客戶還有可能在沒有咨詢專業(yè)人員的情況下而放棄或改變既定的治療方案。
收到信兩周之后，23andMe公司采取措施來緩解FDA的擔(dān)憂。該公司仍然進(jìn)行DNA檢測與分析，但是不再為新增加的客戶提供跟健康有關(guān)的基因解釋。
根據(jù)推測而來的潛在危害，而不是根據(jù)報(bào)道過的相關(guān)危害，F(xiàn)DA啟用了預(yù)警原則。盡管FDA要求制藥商和醫(yī)療器械制造商在推銷之前要證明產(chǎn)品的安全性和有效性，但是我們覺得利用這種方式來限制23andMe公司的個(gè)人基因檢測服務(wù)是沒有道理的。
在較早的警告信中，管理局方面說，基因健康報(bào)告“好像符合對(duì)醫(yī)療器械的界定”。 FDA在11月份的信件中稱：23andMe公司的服務(wù)就相當(dāng)于推銷一種醫(yī)療器械?，F(xiàn)在，F(xiàn)DA要對(duì)那些通過基因組數(shù)據(jù)解釋有關(guān)健康狀況的公司行使管理權(quán)（但是對(duì)于那些僅僅提供基因組數(shù)據(jù)的公司不進(jìn)行干預(yù)）。但是這樣的解釋，尤其是關(guān)于普通基因變體的解釋，只是間接地跟預(yù)防和診斷疾病有關(guān)。從這個(gè)意義上來說，這好比是通過浴室的秤稱重后而得出了減肥迅速的結(jié)論。
要想以醫(yī)療器械為借口對(duì)所有這樣的間接信息進(jìn)行合理控制，F(xiàn)DA是做不到的。況且，正如2011年艾美仕健康信息公司的數(shù)據(jù)挖掘案和2012年阿爾弗雷德·卡羅尼亞的標(biāo)示外推廣案，這么做可能會(huì)將FDA的規(guī)章制度置于跟美國憲法第一修正案更加矛盾的立場上。第一修正案保護(hù)個(gè)人接受信息的權(quán)利以及商業(yè)言論權(quán)利。在這種背景下，如果沒有看到產(chǎn)生傷害的實(shí)驗(yàn)性證據(jù)，管理局就不應(yīng)該限制商業(yè)性基因檢測。
當(dāng)然，F(xiàn)DA對(duì)于23andMe公司檢測方法表示擔(dān)憂，也有合情合理的一面。盡管該公司使用的這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為具有很高的精確性，但是公司沒有可以遵循的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來驗(yàn)證和識(shí)別幾百種同時(shí)產(chǎn)生的變體。利用多種變體的時(shí)候或者在具有跨種族特點(diǎn)的情況下，對(duì)于患病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性，在評(píng)估方式上也存在爭議。此外，客戶也許沒有看到或者沒有完全明白該公司的明確聲明——檢測只是識(shí)別了最常見的基因變體，不能代替醫(yī)生要求進(jìn)行的基因檢測。醫(yī)生要求的基因檢測能夠用來評(píng)估一些具體指征，如家庭患癌史等。
然而，作為學(xué)者，我們正在研究人們對(duì)自己的基因信息具有怎樣的反應(yīng)。我們認(rèn)為，F(xiàn)DA的預(yù)警方式可能會(huì)對(duì)客戶的健康帶來更大的威脅，達(dá)不到其制止危害的預(yù)期。來自5,000多名參與者的數(shù)據(jù)表明，商業(yè)性基因檢測并沒有引起客戶的苦惱和不當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
正在顯現(xiàn)的證據(jù)
在過去的五年中，我們以及其他研究人員調(diào)查了那些已經(jīng)收到基因檢測結(jié)果的客戶，問及他們是否理解檢測結(jié)果，這些結(jié)果是否致使他們感到苦惱，是否促使他們?nèi)フ裔t(yī)生，是否引起了用藥變化或生活方式的變化。
2009年，斯克里普斯基因健康項(xiàng)目（SGHI）從健康技術(shù)公司招募了3,000多人，通過基因?qū)Ш焦荆∟avigenics）提供有津貼的基因檢測?；?qū)Ш焦粳F(xiàn)在隸屬于生命技術(shù)公司（Life Technologies），現(xiàn)在已經(jīng)不再為客戶提供基因檢測服務(wù)了。在收到檢測結(jié)果之前、之后3個(gè)月和12個(gè)月的時(shí)候，分別對(duì)參與者進(jìn)行了調(diào)查。在心理健康方面，來自2,000多名參與者的回應(yīng)沒有表現(xiàn)出明顯的變化。
檢測時(shí)接受津貼的客戶可能會(huì)比那些本來想要檢測的客戶所感覺到的焦慮水平更低。但是在研究項(xiàng)目“個(gè)人基因檢測所造成的影響（PGen）”中，我們發(fā)現(xiàn)沒有津貼的基因檢測參與者也有同樣的回應(yīng)。這個(gè)研究項(xiàng)目由美國國立衛(wèi)生研究院資助，由羅伯特·C·格林和健康行為研究人員斯科特·羅伯茨共同主持。在2012至2013年期間，我們?cè)趦杉疑虡I(yè)性基因檢測公司中調(diào)查了1,800多個(gè)客戶。這兩家公司是路徑基因公司（Pathway Genomics）和23andMe，其中路徑基因公司后來改變了業(yè)務(wù)模式，集中進(jìn)行醫(yī)生要求的檢測。初步的資料顯示，一般說來客戶在收到檢測結(jié)果之后所表現(xiàn)出的焦慮水平比基礎(chǔ)水平稍微低一些，而且在接下來的一年多期間從未顯示出焦慮或苦惱的升級(jí)。這些發(fā)現(xiàn)跟“老年癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及教育培訓(xùn)（REVEAL）”研究項(xiàng)目中所觀察到的結(jié)果一致。REVEAL項(xiàng)目是在2000年至2013年之間所進(jìn)行的一系列隨機(jī)試驗(yàn)，也是由美國國立衛(wèi)生研究院資助的項(xiàng)目。700多名志愿者接受了基因檢測，以評(píng)估他們罹患老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中多數(shù)人家庭中有的成員曾經(jīng)診斷出患有此病。結(jié)果，大約有40%的人了解到他們自己罹患老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。然而，即使披露的這種結(jié)果具有潛在的恐懼性，但也只是引起了少許的、短暫的苦惱。
2010年，馬里蘭州巴爾的摩市約翰霍普金斯大學(xué)的研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查涉及三家公司的1,000多名客戶。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在收到檢測結(jié)果后的最初幾個(gè)月里，僅僅四分之一多一點(diǎn)的人讓醫(yī)生查看自己的檢測結(jié)果。在SGHI項(xiàng)目和Pgen項(xiàng)目的研究中，也發(fā)現(xiàn)了同樣的情況。約翰霍普金斯大學(xué)和Pgen項(xiàng)目的研究還發(fā)現(xiàn)：根據(jù)客戶的報(bào)告，在事先沒有咨詢醫(yī)生的情況下，僅憑檢測結(jié)果變更處方藥的客戶不到1%。
正如有時(shí)病人在看病期間會(huì)誤解醫(yī)生的意思，客戶有時(shí)也會(huì)誤解基因檢測公司提供的檢測結(jié)果。在約翰霍普金斯大學(xué)的調(diào)查中，要求參與者解讀尚未證實(shí)的結(jié)果。大約5%至9%的參與者會(huì)將易懂的信息解釋錯(cuò)，將下降的或同等的風(fēng)險(xiǎn)說成是風(fēng)險(xiǎn)上升了，要么把上升的風(fēng)險(xiǎn)說成是風(fēng)險(xiǎn)下降了或風(fēng)險(xiǎn)相同。
對(duì)于人們了解到乳腺癌易感基因突變的情況后會(huì)有什么反應(yīng)，F(xiàn)DA表現(xiàn)出特別的擔(dān)憂，因?yàn)檫@種基因突變會(huì)增加人們罹患乳腺癌和卵巢癌的幾率。以前的證據(jù)顯示，客戶對(duì)此的反應(yīng)是合情合理的。在23andMe公司進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，該公司向136名擁有致病性突變的客戶發(fā)出了面談邀請(qǐng)函。在接受了面談邀請(qǐng)的32名客戶中，14名男人和11名婦女通過商業(yè)性基因檢測首次了解到自己擁有高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌易感基因突變。所有的婦女帶著檢測結(jié)果去咨詢過衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的專家，除一個(gè)人之外的所有其他人都重新進(jìn)行了基因檢測，而那一個(gè)人選擇了透視檢測，沒有選擇外科取樣。了解突變情況后，這些人行為沒有什么變化，跟通過醫(yī)學(xué)渠道發(fā)現(xiàn)這一情況后的行為相同。
通過面談還了解到，在那些擁有致病性突變的人們中，30個(gè)家庭的其他成員也決定要進(jìn)行基因檢測。經(jīng)檢測，確定其中的13人擁有高風(fēng)險(xiǎn)突變，因此他們可謂是接收到可能會(huì)挽救生命的信息，這些信息通過其他渠道可能是無法獲取的。
顯然這是一項(xiàng)很小規(guī)模的研究，而且是由利益相關(guān)方進(jìn)行的研究，對(duì)于未參加面談的大多數(shù)乳腺癌易感基因呈陽性的客戶，該研究沒有提供相關(guān)的信息。這項(xiàng)研究也沒有對(duì)如下情況進(jìn)行評(píng)估：盡管公司提供了明確的信息，說明客戶的乳腺癌易感基因檢測不全面，但是那些沒有檢測出突變但擁有顯著乳腺癌患病家史的婦女會(huì)不會(huì)錯(cuò)誤地認(rèn)為可以消除疑慮了，結(jié)果她們是否做出了錯(cuò)誤的選擇，而沒有到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步檢測。獲取真正具有代表性的參與人群是極為困難的，因?yàn)閰⑴c調(diào)查的客戶跟那些不參與調(diào)查的客戶可能會(huì)有所不同，而且每一項(xiàng)調(diào)查都表明：跟普通人群相比，早期接受基因檢測服務(wù)的客戶都較為富裕，受教育的水平較高，并且更有可能是白人。
需要進(jìn)行更加系統(tǒng)的研究來對(duì)商業(yè)性基因檢測的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，Pgen項(xiàng)目的研究結(jié)果將在今年年底拿出來，進(jìn)一步的調(diào)查可能會(huì)使研究工作的規(guī)模擴(kuò)大很多，涉及到的參與客戶也會(huì)多得多，還要對(duì)那些收到某種強(qiáng)烈沖擊性結(jié)果的客戶進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的跟蹤研究。然而，如果商業(yè)性基因檢測被叫停，研究人員將無法繼續(xù)搜集資料，無法更加全面地評(píng)估這么做所帶來的益處和危害各是什么。
民主化的衛(wèi)生保健工作
我們發(fā)現(xiàn)FDA對(duì)23andMe公司預(yù)警方式尤其會(huì)帶來麻煩，因?yàn)檫@預(yù)示著FDA可能會(huì)對(duì)其他的健康消費(fèi)品采取同樣的行動(dòng)。最近，在針對(duì)移動(dòng)健康軟件制定的指導(dǎo)方針中，F(xiàn)DA有可能將以信息為基礎(chǔ)的產(chǎn)品定為醫(yī)療器械，如評(píng)估心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的檢查軟件和大量有助于人們跟蹤測量體重、體溫、心率、睡眠模式等健康狀況的儀器。其中很多是獨(dú)立軟件或配套軟件，用來預(yù)測患病風(fēng)險(xiǎn)，包括睡眠障礙、癲癇發(fā)作或心臟病發(fā)作的可能性。在2012年，下載和安裝這些應(yīng)用軟件的用戶為1.56億，到2017年可望增加到2.48億用戶。
這樣的商業(yè)產(chǎn)品能夠使人們做出最有利于自身健康的選擇，從而可能會(huì)促進(jìn)衛(wèi)生保健工作的民主化。這些產(chǎn)品符合患者授權(quán)的歷史趨勢(shì)，而這種歷史趨勢(shì)曾經(jīng)導(dǎo)致了知情同意權(quán)法律的誕生。病人有權(quán)獲得自己病例，而現(xiàn)在可以直接獲得電子版的個(gè)人健康數(shù)據(jù)。
我們認(rèn)為，23andMe公司應(yīng)該更加明確地公開其檢測基因分型芯片的精確度，甚至應(yīng)該更加樂于提供用來評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算法，并說明該計(jì)算法的局限性。但是，法規(guī)的限制可能會(huì)妨礙使社會(huì)更加健康的商業(yè)性基因檢測，同時(shí)也會(huì)阻止其他健康產(chǎn)品的出現(xiàn)，而這些產(chǎn)品未必恰好符合以醫(yī)生為主導(dǎo)的衛(wèi)生保健理念，因此對(duì)這些產(chǎn)品的效果應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)督。但是，只要不斷涌現(xiàn)出來的數(shù)據(jù)沒有證明這是有害的，那么我們極力主張F(tuán)DA要讓商業(yè)性基因檢測繼續(xù)下去。
譯自：英國《自然》雜志（Nature 505, 286–287, 16 January 2014）
原著：Robert C Green & Nita A Farahany
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