不一樣的視野，不一樣的視界！
作者：張文軍 作者兼指導(dǎo)：楊好意
編輯：侯書娟 來源：超聲俱樂部
東坡先生曾發(fā)出“久知世界如泡影，大小真?zhèn)魏巫阍u？”的感嘆，對于心超醫(yī)師而言，何嘗沒有對不同個體的心臟發(fā)出過“何足評”的慨嘆。在我國，應(yīng)用超聲心動圖技術(shù)診斷心血管疾病已有半個多世紀的歷史，但由于技術(shù)條件的限制和對心臟解剖結(jié)構(gòu)認識上的不統(tǒng)一，在各地各級醫(yī)療機構(gòu)中，仍然廣泛存在超聲心動圖檢查方法不規(guī)范和測量方法不標準的問題。
2005年，美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲超聲心動圖協(xié)會發(fā)布了關(guān)于超聲心動圖測量方法標準化的指南和建議，并于2015年進行了更新。中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會超聲心動圖學(xué)組也于2016年8月正式發(fā)布了《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》。這些指南對超聲心動圖的檢查方法、標準切面、各腔室內(nèi)徑和血流動力學(xué)參數(shù)的測量作了規(guī)范和統(tǒng)一，促進了超聲心動圖技術(shù)的不斷發(fā)展，有利于超聲心動圖技術(shù)更加廣泛地應(yīng)用于臨床。
但在實際工作中，關(guān)于超聲心動圖的測量方法和對正常參考值的認識理解，仍有許多細節(jié)問題容易被忽視。本文旨在對超聲心動圖檢查測量中常見的容易被忽視的細節(jié)問題進行闡述。
左心室大小和室壁厚度的測量
在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣腱索水平，使用二維超聲心動圖或M型超聲心動圖，測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度，測量游標置于室壁與心腔之間的界面，以及室壁與心包之間的界面。測量時應(yīng)選擇與長軸垂直的部位，避免斜向測量高估測值。建議使用二維超聲心動圖測量，可以更好地避免斜向測量。
一般以心電圖QRS波的R波波峰定義為心室舒張末期，T波終點定義為心室收縮末期，所有測量應(yīng)選擇在心室舒張末期或收縮末期。需要注意的是，為了準確測量腔室的最大徑或最小徑，應(yīng)同時觀察二尖瓣運動和腔室大小的變化，避免過度依賴心電圖確定時相。心室舒張末期為二尖瓣關(guān)閉的前一幀或左心室內(nèi)徑最大時，心室收縮末期為二尖瓣開放的前一幀或心室內(nèi)徑最小時。
圖58-1：左心室內(nèi)徑及其室壁厚度的測量
D：左心室內(nèi)徑；IVSTh：室間隔厚度；PWTh：左心室后壁厚度
應(yīng)該明確的是，舒張末期和收縮末期的測量值都很重要，尤其是某些反映心臟功能的參數(shù)，必須測量兩個時相的數(shù)值，如左心室射血分數(shù)、左心室短軸縮短率、室壁增厚率、左心室質(zhì)量等。
M型超聲心動圖測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度時，除取樣線放置于二尖瓣腱索水平并與左心室長軸保持垂直外，舒張末期應(yīng)在心室波群的室間隔運動的最高點與左心室后壁運動的最低點之間測量，收縮末期應(yīng)在室間隔運動的最低點與左心室后壁運動的最高點之間測量。否則內(nèi)徑和厚度測量的較小誤差，代入公式計算左心室容積和左心室質(zhì)量時將產(chǎn)生較大的誤差。
圖58-2：M型超聲心動圖測量左心室內(nèi)徑及其室壁厚度
IVSTh：室間隔厚度；PWTh：左心室后壁厚度；Dd：左心室舒張末期內(nèi)徑；Ds：左心室收縮末期內(nèi)徑
左心室容量推薦在心尖四腔心和二腔心切面上測量。在二維圖像上，避免左心室的短切，當左心室面積達到最大時，勾畫心內(nèi)膜的界面，使用改良辛普森法計算左心室容量。當心內(nèi)膜顯示不清時，推薦使用左心聲學(xué)造影來改善心內(nèi)膜的顯示。
圖58-3：心尖四腔心切面改良辛普森法測量左心室容量
圖58-4：左心聲學(xué)造影清晰顯示組織-血液界面
主動脈根部的測量
長期以來，心超醫(yī)師對主動脈根部的認識存在一個誤區(qū)。事實上，主動脈根部是指主動脈瓣環(huán)至竇管交界處的一段主動脈。竇管交界處為主動脈竇與升主動脈的交界。
主動脈應(yīng)在胸骨旁主動脈長軸切面上測量，切面需清晰顯示主動脈根部及升主動脈近段，并使主動脈瓣關(guān)閉線處于主動脈根部的中央，呈對稱性，在與長軸垂直的方向上測量其最大徑。主動脈的測量應(yīng)包括4個位置：①主動脈瓣環(huán)；②主動脈竇；③竇管交界處；④升主動脈近段（需標明與主動脈瓣環(huán)之間的距離）。主動脈瓣環(huán)應(yīng)在收縮中期測量其內(nèi)緣至內(nèi)緣之間的距離，而其他部位應(yīng)在舒張末期測量其前緣至前緣之間的距離。
在經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）或經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）前，精確測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑至關(guān)重要。由于主動脈瓣環(huán)不是一個實際的解剖結(jié)構(gòu)，而是一個虛擬環(huán)，因此，應(yīng)用二維超聲心動圖測量單一內(nèi)徑的方法具有一定的局限性。
圖58-5：主動脈根部的測量
①②③④分別表示主動脈瓣環(huán)、主動脈竇部、竇管交界處和升主動脈近段內(nèi)徑。此為一例主動脈瓣上狹窄的患兒，竇管交界處（③）明顯狹窄
其他腔室參數(shù)的測量
右心室的測量：建議在以右心室為主的四腔心切面測量舒張末期右心室流入道基底段最大橫徑和右心室流入道中部橫徑。右心室流出道近端內(nèi)徑在胸骨旁左室長軸切面舒張末期測量右心室前壁至室間隔與主動脈連接之間的距離，或者在胸骨旁大動脈短軸切面舒張末期測量右心室前壁至主動脈瓣之間的距離。右心室流出道遠端內(nèi)徑在胸骨旁大動脈短軸切面舒張末期測量近肺動脈瓣水平的橫徑。右心室前壁厚度在胸骨旁左室長軸切面舒張末期測量，右心室游離壁厚度在劍下切面三尖瓣腱索水平舒張末期測量。
圖58-6：右心室流出道的測量
1為右心室流出道近端內(nèi)徑，2為右心室流出道遠端內(nèi)徑
左心房的測量：左心房前后徑在胸骨旁左室長軸切面主動脈竇水平收縮末期測量。左心房容積在心尖四腔心或二腔心切面上勾畫血液與組織的界面，使用長度-面積法或圓盤疊加法計算。左心房容積反映左心室舒張期灌注壓的程度，在預(yù)測心血管不良事件方面比左心房前后徑更有效。
右心房的測量：右心房橫徑在心尖四腔心切面心房中部水平收縮末期測量右心房側(cè)壁與房間隔之間的距離。
肺動脈的測量：在胸骨旁大動脈短軸切面舒張末期測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、肺動脈瓣環(huán)遠端1cm處測量主肺動脈內(nèi)徑、肺動脈分叉遠端1cm處測量左右肺動脈內(nèi)徑。
成人心臟常用參數(shù)正常參考值
心臟腔室大小和功能受種族、年齡、性別、身高、體重等多種因素影響，判斷時應(yīng)綜合考慮。
表58-1 成人（男性）心臟常用參數(shù)正常參考值
注：表中數(shù)據(jù)來源于2015年美國超聲心動圖學(xué)會和歐洲心血管影像協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于成人超聲心動圖心腔定量方法的建議》和2016年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會超聲心動圖學(xué)組發(fā)布的《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》
本文僅對二維超聲心動圖和M型超聲心動圖測量中常見的容易被忽視的細節(jié)問題進行了闡述，關(guān)于多普勒超聲心動圖的檢查方法、測量標準以及正常參考值，我們在《心超筆記》的心功能相關(guān)章節(jié)中已有提及，這里不再贅述。
超聲心動圖的規(guī)范化檢查和標準化測量是超聲心動圖學(xué)的基礎(chǔ)，注意測量中容易被忽視的細節(jié)問題，將會提高對心血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的理解認識，有利于超聲心動圖技術(shù)更加廣泛地被臨床接受并應(yīng)用于臨床。
作者申明：超聲圖片由華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科楊好意教授提供，文字為作者原創(chuàng)，未經(jīng)本人許可，均不得盜用！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán)！
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