一、概述
胃癌（Gastric Carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。在我國(guó)胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國(guó)約占其中的40%。我國(guó)早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。
二、診斷
應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。
（一）臨床表現(xiàn)
早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有： ①上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重；②食欲減退、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便等。進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、貧血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時(shí)可嘔吐宿食。④出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時(shí)僅有大便潛血陽(yáng)性，當(dāng)出血量較大時(shí)可表現(xiàn)為嘔血及黑便。 ⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。
（二）體征
一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進(jìn)展期乃至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：①上腹部深壓痛，有時(shí)伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫塊，位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌，有時(shí)可捫及上腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg瘤的可能。③胃腸梗阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時(shí)可有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻；④腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)血性腹水；⑤鎖骨上淋巴結(jié)腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。因此，仔細(xì)檢查這些體征，不但具有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。
（三）影像檢查
1.X線氣鋇雙重對(duì)比造影：定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI，對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。
2.超聲檢查（ultrasonography，US）：因簡(jiǎn)便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn)，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu)，判斷浸潤(rùn)深度，是對(duì)胃癌T分期的有益補(bǔ)充；彩色多普勒血流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點(diǎn)；此外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。
3.CT：CT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國(guó)多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT增強(qiáng)對(duì)比劑禁忌情況下均采用增強(qiáng)掃描，常規(guī)采用1mm左右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準(zhǔn)確率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對(duì)比劑（一般掃描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴(kuò)張，常規(guī)采用仰臥位掃描，對(duì)于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），建議采用多期增強(qiáng)掃描。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的敏感度約為65%~90%，早期胃癌約為50%：T分期準(zhǔn)確率為70%~90%，N分期為40%~70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。
4.MRI：推薦對(duì)CT對(duì)比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強(qiáng)MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補(bǔ)充檢查，特別是注射肝特異性對(duì)比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部MRI檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度基本一致，對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏感度較CT在不斷提高，MRI 多b值DWI對(duì)胃癌N/T分級(jí)有價(jià)值。MRI具有良好的軟組織對(duì)比，隨著MR掃描技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或腫瘤導(dǎo)致EUS無法完成時(shí)，推薦依據(jù)所在中心實(shí)力酌情嘗試MRI。
5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT評(píng)估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT對(duì)于放化療或靶向治療的療效評(píng)價(jià)也有一定價(jià)值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織的代謝之間的呈負(fù)相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患者應(yīng)慎重應(yīng)用。
6.發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：骨掃描在探測(cè)胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)豐富、性價(jià)比高，且具有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定的假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測(cè)能力。對(duì)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者可行骨掃描檢查。
7.腫瘤標(biāo)志物：廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)為我們提供了動(dòng)態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評(píng)價(jià)和患者的預(yù)后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準(zhǔn)確度。建議常規(guī)推薦CA72-4、CEA和CA199，可在部分患者中進(jìn)一步檢測(cè)AFP和CA125，CA125對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP對(duì)于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值。CA242和腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ的敏感度、特異度尚有待公認(rèn)。目前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)常用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。
8.胃鏡檢查
（1）篩查
A.篩查對(duì)象
胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。我國(guó)建議以40歲以上或有胃癌家族史者需進(jìn)行胃癌篩查。符合下列第1條和2～6中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。虎菸赴┗颊咭患?jí)親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。
B.篩查方法（圖1）
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）檢測(cè)：我國(guó)胃癌篩查采用PG I濃度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7.0作為胃癌高位人群標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血清PG檢測(cè)和幽門螺桿菌抗體檢測(cè)結(jié)果對(duì)胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略。
胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17濃度檢測(cè)可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升高）的萎縮性胃炎。
上消化道鋇餐：X線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏感度及特異度不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消化道鋇餐進(jìn)行胃癌篩查。
內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。
圖1 胃癌篩查方法
（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)
1）普通白光內(nèi)鏡（white light endoscopy）：普通白光內(nèi)鏡是內(nèi)鏡檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，對(duì)于病變或疑似病變區(qū)域首先進(jìn)行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進(jìn)行其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。
2）化學(xué)染色內(nèi)鏡（chromoendoscopy）：化學(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對(duì)比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍(lán)）：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對(duì)光線的不同反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限?；瘜W(xué)染色（醋酸、腎上腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變病變區(qū)域顏色，突出病變邊界。
3）電子染色內(nèi)鏡（digital chromoendoscopy）：電子染色內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色內(nèi)鏡。
4）放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大并觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范圍。
5）超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography）：超聲內(nèi)鏡是將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。用于評(píng)估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。
6）其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)：激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal caser endomicroscopy，CLE）：可顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到光學(xué)活檢的目的。熒光內(nèi)鏡（fluorescence endoscopy）：以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法對(duì)設(shè)備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。
（3）胃鏡檢查操作規(guī)范
胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。檢查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時(shí)沖洗，再繼續(xù)觀察。保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個(gè)胃腔，如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。國(guó)內(nèi)專家較為推薦的是至少40張圖片。必要可酌情選用色素內(nèi)鏡/電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等圖像增強(qiáng)技術(shù)。
（4）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型（圖2）
1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新。淺表性胃癌（Type 0）分為隆起型病變（0-I）、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-I型又分為有蒂型（0-Ip）和無蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個(gè)亞型。
2）0-1型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5 mm（活檢鉗閉合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2 mm（活檢鉗張開單個(gè)鉗厚度）。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據(jù)隆起／凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷／輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。
圖2 胃癌的鏡下分型示意圖
3）早期胃癌精查及隨訪流程（圖3）
圖3 胃癌精查和隨訪流程
（5）活檢病理檢查
1）如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。
2）活檢部位：為提高活檢陽(yáng)性率，不同類型病變?nèi)』顧z時(shí)應(yīng)注意選取活檢部位。
3）懷疑早期腫瘤性病變-直徑2cm以下病變?nèi)?～2塊活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進(jìn)展期癌的胃黏膜，避開壞死的區(qū)域，取材6～8塊。
4）胃鏡活檢標(biāo)本處理規(guī)范
① 標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。
② 標(biāo)本固定：置于充足（大于10倍標(biāo)本體積）的10%中性緩沖福爾馬林液中。包埋前固定時(shí)間須大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。
③ 石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時(shí)，燒燙的鑷子不能直接接觸標(biāo)本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。
④ HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個(gè)組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。
9.內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）：EUS被認(rèn)為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是早期癌）和N分期不亞于或超過CT，常用以區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過EUS導(dǎo)引下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、N分期準(zhǔn)確率，但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較高的醫(yī)院或中心。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下黏膜切除（Endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑>1 cm；而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。
超聲胃鏡檢查操作規(guī)范：規(guī)范的操作過程及全面、無遺漏的掃查是準(zhǔn)確分期的基礎(chǔ)，以胃腫瘤分期為目標(biāo)的EUS應(yīng)該至少包括自幽門回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過程，為準(zhǔn)確評(píng)估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤過程中進(jìn)行分期評(píng)估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標(biāo)志（Landmarks）處圖像，如能做到動(dòng)態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的準(zhǔn)確率并提供回溯可能。掃查過程中應(yīng)當(dāng)注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當(dāng)?shù)奶筋^放置，合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導(dǎo)致錯(cuò)誤分期。
（四）胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容
1.定性診斷：采用胃鏡檢查進(jìn)行病變部位活檢及病理檢查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達(dá)情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)的屬性與特征。除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Lauren分型及HER2表達(dá)狀態(tài)。
2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分了解疾病的嚴(yán)重程度及特點(diǎn)，以便為選擇合理的治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴(yán)重程度可集中體現(xiàn)在局部浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否3個(gè)方面，在臨床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為準(zhǔn)確的分期診斷信息。
3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，但是在制訂診治策略時(shí)，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨疾病會(huì)對(duì)整體治療措施產(chǎn)生影響。
（五）鑒別診斷
1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較長(zhǎng)，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無明顯體征，不會(huì)出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細(xì)特征參見胃癌診斷部分。
2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤(rùn)胃壁，形成一大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。
3.胃腸道間質(zhì)瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%，腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，可向黏膜下或漿膜下浸潤(rùn)形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體較大時(shí)可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現(xiàn)。
4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類腫瘤的特點(diǎn)是能儲(chǔ)存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美國(guó)NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)，然常規(guī)的HE染色已不足以充分診斷NEN，目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）染色為診斷NEN 的必檢項(xiàng)目，并需根據(jù)核分裂像和Ki-67（%）對(duì)NEN進(jìn)行分級(jí)。
5.胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源可分為上皮細(xì)胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。
三、病理學(xué)規(guī)范
（一）術(shù)語和定義
1.胃癌（gastric carcinoma）：來源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。
2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個(gè)名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。
1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及反應(yīng)性增生等良性病變。
2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細(xì)胞形態(tài)改變的性質(zhì)時(shí)使用的一種實(shí)用主義的描述。往往用于小活檢標(biāo)本，特別是炎癥背景明顯的小活檢標(biāo)本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病變的性質(zhì)（如反應(yīng)性或增生性病變）時(shí)。對(duì)此類病例，可以通過深切、重新取材等方法來明確診斷。
3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，但無明確的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的證據(jù)。病變累及小凹全長(zhǎng)，包括表面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長(zhǎng)。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為低級(jí)別和高級(jí)別2級(jí)。
ⅰ.低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)輕中度異型，細(xì)胞核變長(zhǎng)，但仍有極性，位于腺上皮基底部；可見核分裂。對(duì)息肉樣病變，也可使用低級(jí)別腺瘤。
ⅱ.高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細(xì)胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，?xì)胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細(xì)胞核延伸至腺體腔側(cè)面、細(xì)胞極性喪失。對(duì)息肉樣病變，也可使用高級(jí)別腺瘤。
3.早期胃癌（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
4.進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma）：癌組織侵達(dá)肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣┒撕臀傅钠鹗?，相?dāng)于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。
（二）標(biāo)本類型及固定
1.標(biāo)本類型：日常工作中常見的標(biāo)本類型包括：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標(biāo)本（EMR/ESD）和根治切除術(shù)標(biāo)本（近端胃大部切除標(biāo)本、遠(yuǎn)端胃切除標(biāo)本和全胃切除標(biāo)本）。
2.標(biāo)本固定
（1）應(yīng)及時(shí)、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標(biāo)本也盡可能半小時(shí)內(nèi)），固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積的10倍以上，固定時(shí)間6～72小時(shí)，固定溫度為正常室溫。
（2）內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。
（3）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標(biāo)本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本，黏膜面向上，使用不生銹的細(xì)鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標(biāo)本變形，亦不應(yīng)使標(biāo)本皺褶，標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。
（4）根治切除標(biāo)本，通常是沿胃大彎側(cè)打開胃壁，如腫瘤位于胃大彎，則避開腫瘤沿大彎側(cè)打開胃壁，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內(nèi)）完全浸入固定液中。
（三）取材及大體描述規(guī)范
取材時(shí)，應(yīng)核對(duì)基本信息，如姓名、送檢科室、床位號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本類型等。
1.活檢標(biāo)本
（1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。
（2）取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時(shí)應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時(shí)技術(shù)員辨認(rèn)。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時(shí)需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個(gè)蠟塊中組織片數(shù)不宜超過3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含6~8個(gè)連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。
2.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標(biāo)本
（1）大體檢查及記錄：測(cè)量并記錄標(biāo)本大小（最大徑×最小徑×厚度），食管胃交界部標(biāo)本要分別測(cè)量食管和胃的長(zhǎng)度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?、大體分型（見附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。復(fù)雜標(biāo)本建議臨床病理溝通或由手術(shù)醫(yī)師提供標(biāo)本延展及重建的示意圖。
（2）取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本應(yīng)全部取材。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材，以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開，全部取材。如果標(biāo)本太大，可以進(jìn)行改刀，將1條分為多條，分別標(biāo)記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對(duì)應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的部位（建議附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號(hào)和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標(biāo)本。
3.根治術(shù)標(biāo)本
（1）大體檢查及記錄：應(yīng)根據(jù)幽門及賁門的特征來正確定位。測(cè)量胃大彎、小彎長(zhǎng)度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，應(yīng)描述腫瘤的部位、大?。ㄐ螺o助治療后標(biāo)本，測(cè)量瘤床的大??；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后標(biāo)本，描述潰瘍/黏膜缺損區(qū)/瘢痕的大小以及有無腫瘤的殘余）、數(shù)目、大體分型（見附錄）、外觀描寫、浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。應(yīng)觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、潰瘍、穿孔等其他改變；觀察漿膜面有無充血、出血、滲出、穿孔、腫瘤浸潤(rùn)等；腫瘤周圍胃壁有無增厚及彈性情況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報(bào)與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠(yuǎn)端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見附錄）。遠(yuǎn)端胃癌建議報(bào)與十二指腸的關(guān)系。
（2）取材：可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對(duì)腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)者，也可橫向取兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對(duì)腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。對(duì)早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對(duì)周圍黏膜糜爛、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若附其他鄰近器官應(yīng)觀察取材。應(yīng)按外科醫(yī)師已分組的淋巴結(jié)取材。如外科醫(yī)師未送檢分組淋巴結(jié)，應(yīng)按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)ξ钢芰馨徒Y(jié)進(jìn)行分組。應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大小，有無融合，有無與周圍組織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的結(jié)締組織。所有檢出淋巴結(jié)均應(yīng)取材。未經(jīng)新輔治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出16枚淋巴結(jié)，最好30枚淋巴結(jié)以上。推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。
（四）病理診斷分型、分級(jí)和分期方案
1.組織學(xué)分型（見附錄）：推薦同時(shí)使用WHO（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。
2.組織學(xué)分級(jí)：依據(jù)腺體的分化程度分為高分化、中分化和低分化（高級(jí)別、低級(jí)別）。
3.胃癌分期：推薦美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的分期。
4.新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估（見附錄）：新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細(xì)胞退變、消退，大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、鈣鹽沉積等?？赡艹霈F(xiàn)大的無細(xì)胞黏液湖，不能將其認(rèn)為是腫瘤殘余。胃癌的療效分級(jí)系統(tǒng)宜采用美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）/美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的標(biāo)準(zhǔn)。
（五）病理報(bào)告內(nèi)容及規(guī)范：胃癌的病理報(bào)告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報(bào)告最后注明pTNM分期。
1.大體描寫：包括標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。
2.主體腫瘤：組織學(xué)類型及分級(jí)、Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型或不確定型）、浸潤(rùn)深度（包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層及周圍組織或器官。對(duì)于黏膜下層浸潤(rùn)癌，如為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，應(yīng)測(cè)量黏膜下層浸潤(rùn)深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層侵犯深度<500μm）和sm2（黏膜下層侵犯深度>500μm）；如為根治切除術(shù)標(biāo)本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3）、切緣（內(nèi)鏡下切除標(biāo)本包括側(cè)切緣和基底切緣,根治切除標(biāo)本包括口側(cè)、肛側(cè)切緣及環(huán)周切緣）（切緣的情況要說明，包括：浸潤(rùn)癌或上皮內(nèi)瘤變/異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴管/血管浸潤(rùn)（尤其是對(duì)于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤(rùn)，建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤(rùn)；EVG染色判斷有無靜脈侵犯）、神經(jīng)侵犯。胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
3.癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度，有無胃炎及類型。
4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報(bào)轉(zhuǎn)移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。
5.治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。
6.應(yīng)報(bào)告合并的其他病變。
7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌應(yīng)做HER2免疫組化檢測(cè)及錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測(cè)和（或）MSI檢測(cè)。在有條件的單位開展PDL1檢測(cè)。
8.備注報(bào)告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和新輔助治療史）。
9.pTNM分期。
（六）內(nèi)鏡下切除病理報(bào)告中的幾個(gè)問題
1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤(rùn)深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標(biāo)之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越高。胃以500μm為界，不超過為SM1，超過為SM2。黏膜下層浸潤(rùn)深度的測(cè)量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。
2.切緣情況：組織標(biāo)本的電灼性改變是ESD 標(biāo)本切緣的標(biāo)志。切緣干凈是在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離;水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄陽(yáng)性切緣的塊數(shù);垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核的形態(tài)的觀察會(huì)有影響，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。
3.脈管侵犯情況：ESD 標(biāo)本有無淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評(píng)判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤(rùn)的腫瘤組織如做特殊染色或免疫組織化學(xué)染色（如CD34、D2-40），常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。
4.有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影響ESD 手術(shù)，以及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所記錄。
5.pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。
6.預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。
7.陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。
四、治療
（一）治療原則
應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）模式（包括胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。
1.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。
2.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。
3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。
（二）早期胃癌內(nèi)鏡治療
早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過90%。因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resetion，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。
1.內(nèi)鏡治療有關(guān)定義及術(shù)語
（1）整塊切除（en bloc resection）：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。
（2）水平/垂直切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切緣陽(yáng)性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽(yáng)性。
（3）完全切除（complete resection/RO resection）：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。
（4）治愈性切除（curative resection）：達(dá)到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
（5）非治愈性切除（non curative resection）：存在下列情況之一者：①非完全切除，包括非整塊切除和（或）切緣陽(yáng)性；②存在引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如黏膜下侵及深度超過500μm、脈管浸潤(rùn)、腫瘤分化程度較差等。
（6）局部復(fù)發(fā)（local recurrence）：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
（7）殘留（residual）：指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
（8）同時(shí)性復(fù)發(fā)（synchronous recurrence）：指胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶：即內(nèi)鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。
（9）異時(shí)性復(fù)發(fā)（metachronous recurrence）：指治療后超過12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。
2.內(nèi)鏡治療術(shù)前評(píng)估：需根據(jù)以下內(nèi)容判定是否行 ESD 或 EMR。
（1）組織學(xué)類型：組織病理學(xué)類型通常由活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查來確定，雖已有報(bào)道指出，組織病理學(xué)類型可一定程度通過內(nèi)鏡預(yù)測(cè)，但尚缺乏充足證據(jù)。
（2）大?。翰捎贸Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢測(cè)方法測(cè)量病變大小容易出錯(cuò)，難以準(zhǔn)確判斷術(shù)前病灶大小，因此，一般以切除后組織的測(cè)量及病理學(xué)檢查作為最終檢查結(jié)果。
（3）是否存在潰瘍注意觀察病變是否存在潰瘍，如存在，需檢查是屬于活動(dòng)性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病理定義為至少 UL-Ⅱ深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深）。術(shù)前胃鏡中，活動(dòng)性潰瘍一般表現(xiàn)為病變表面覆蓋白色滲出物，不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時(shí)，黏膜皺襞或褶皺會(huì)向一個(gè)中心聚合。
（4）浸潤(rùn)深度目前常規(guī)使用內(nèi)鏡檢查來判斷早期胃癌的侵犯深度，并推薦使用放大內(nèi)鏡輔助判斷。當(dāng)前述方法難以判斷浸潤(rùn)深度時(shí)，超聲內(nèi)鏡可以作為輔助診斷措施，效果明顯。
3.內(nèi)鏡治療技術(shù)
（1）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。目前尚缺乏足夠的EMR治療早期胃癌的前瞻性研究，不推薦使用EMR治療早期胃癌。
（2）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：目前推薦ESD作為早期胃癌內(nèi)鏡下治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。
a）定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根據(jù)不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。
b）操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周圍標(biāo)記；②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。
（3）其他治療技術(shù)：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標(biāo)本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。
4.早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證（表1）
表1 早期胃癌內(nèi)鏡治療絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)證
早期胃癌內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證：①肉眼可見黏膜內(nèi)（cT1a）分化癌，必須無潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（–）；②肉眼可見黏膜內(nèi)（cT1a）分化癌，直徑≤3cm，有潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（+）。當(dāng)血管浸潤(rùn)超出上述標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低時(shí)，也可以考慮進(jìn)行內(nèi)鏡治療。對(duì)于 EMR/ESD 治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)患者，可行擴(kuò)大適應(yīng)證進(jìn)行處理。
5.早期胃癌內(nèi)鏡治療禁忌證：國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：①明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；②癌癥侵犯固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對(duì)手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進(jìn)行ESD。
6.圍手術(shù)期處理
（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉及內(nèi)鏡治療禁忌證。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知情同意書。
（2）術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察生命體征，無異常術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚存爭(zhēng)議。
（3）術(shù)后用藥：潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后潰瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）進(jìn)行治療?？咕幬锸褂茫簩?duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。
7.術(shù)后并發(fā)癥及處理：ESD術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。
（1）出血：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，遲發(fā)性出血可用止血夾或電止血鉗止血。
（2）穿孔：術(shù)中穿孔多數(shù)病例可通過金屬夾閉裂口進(jìn)行修補(bǔ)。當(dāng)穿孔較大時(shí)，常難以進(jìn)行內(nèi)鏡治療而需要緊急手術(shù)。
（3）狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。內(nèi)鏡柱狀氣囊擴(kuò)張是一種有效的治療方式。
8.預(yù)后評(píng)估及隨訪：在內(nèi)鏡切除后的治愈性（Curability）評(píng)價(jià)方面，現(xiàn)行內(nèi)鏡的治愈性切除（Curative Resection）和R0切除容易混淆。R0切除意味著陰性切緣（Negative Resection Margin），但內(nèi)鏡下的陰性切緣并不能意味著治愈性切除。為統(tǒng)一預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本規(guī)范推薦采用eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)（表2）。隨訪方法見表3。
eCura C1：在分化型癌中，滿足eCura A或B的其他條件，但未實(shí)現(xiàn)en bloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCura C1?？梢圆捎镁植恐委煟缭俅涡蠩SD、內(nèi)鏡下消融等，同樣也可以考慮到ESD的熱效應(yīng)，采取積極隨訪的辦法。
eCura C2：病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高。雖然存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但是根據(jù)病例具體情況，在充分告知淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)后，可以選擇ESD的方式給予治療。
值得關(guān)注的是eCura C患者在選擇是否追加手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)的掌控方面尚存在爭(zhēng)論，主要集中在以下3個(gè)方面。
（1）80%以上的eCura C患者并未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（2）對(duì)于脈管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)侵犯及水平/垂直切緣等用于評(píng)價(jià)的危險(xiǎn)因素在病變復(fù)發(fā)中起到的作用及影響尚需進(jìn)一步細(xì)化。
（3）ESD術(shù)后立即追加手術(shù)的eCura C患者與ESD術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)再行手術(shù)的患者，在預(yù)后方面并無顯著差異。
綜上所述，eCura C患者是否需要立即追加手術(shù)尚需更詳細(xì)的臨床研究數(shù)據(jù)支持。
（三）手術(shù)治療
1.手術(shù)治療原則
手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治性手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，主要包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、改良手術(shù)和擴(kuò)大手術(shù)；非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。
（1）根治性手術(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是以根治為目的，要求必須切除2/3以上的胃，并且進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃。②改良手術(shù)主要針對(duì)分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同時(shí)進(jìn)行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。③擴(kuò)大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除或（和）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大手術(shù)。
（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對(duì)出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。②減瘤手術(shù)主要針對(duì)存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，也沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥所進(jìn)行的胃切除，目前不推薦開展。
2.根據(jù)cTNM分期，以外科為主的治療流程（圖4）及術(shù)后治療流程（圖5）。
圖4 治療流程
圖5 術(shù)后治療（根據(jù)術(shù)后pTNM分期）
3.安全切緣的要求
（1）對(duì)于T1腫瘤，應(yīng)爭(zhēng)取2 cm的切緣，當(dāng)腫瘤邊界不清時(shí)，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡定位。
（2）對(duì)于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至少3厘米近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5厘米近端切緣。
（3）以上原則不能實(shí)現(xiàn)時(shí)，建議冰凍切片檢查近端邊緣。
（4）對(duì)于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3~5cm或冰凍切片檢查爭(zhēng)取R0切除。
4.胃切除范圍的選擇
對(duì)于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下部癌進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進(jìn)行全胃切除術(shù)，位于胃食管結(jié)合部癌進(jìn)行近側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)。
根據(jù)臨床分期
① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常選擇標(biāo)準(zhǔn)胃部分切除或者全胃切除術(shù)。
② cT1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除術(shù)、胃局部切除等。
③ 聯(lián)合臟器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除。對(duì)于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。
5.淋巴結(jié)清掃
根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南，淋巴結(jié)清掃范圍要依據(jù)胃切除范圍來確定（表3）。
D1切除包括切除胃大、小網(wǎng)膜及其包含在賁門左右、胃大、小彎以及胃右動(dòng)脈旁的幽門上、幽門下淋巴結(jié)以及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。對(duì)于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直徑＜1.5cm的胃癌行D1清掃；對(duì)于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清掃。
D2切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)（胃周淋巴結(jié)分組見附錄）。至少清掃16枚以上的淋巴結(jié)才能保證準(zhǔn)確的分期和預(yù)后判斷。對(duì)于cT2~4或者cN（+）的腫瘤應(yīng)進(jìn)行D2清掃。
當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等。
擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃：對(duì)于以下情況，應(yīng)該考慮D2以上范圍的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。① 浸潤(rùn)胃大彎的進(jìn)展期胃上部癌推薦行D2+No.10清掃。② 胃下部癌同時(shí)存在No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)推薦行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃。③ 胃下部癌發(fā)生十二指腸浸潤(rùn)推薦行D2+No.13淋巴結(jié)清掃。
脾門淋巴結(jié)清掃的必要性以及如何清掃存在較大爭(zhēng)議。不同文獻(xiàn)報(bào)道脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。T1、T2期胃癌患者不需行脾門淋巴結(jié)清掃。因此建議以下情形行脾門淋巴結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤＞6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌。
6.胃食管結(jié)合部癌
目前對(duì)于胃食管結(jié)合部癌，胃切除術(shù)范圍與淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識(shí)。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有以下推薦
（1）腫瘤中心位于胃食管結(jié)合部上下2cm以內(nèi)、長(zhǎng)徑＜4 cm食管胃結(jié)合部癌可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）。cT1腫瘤推薦清掃淋巴結(jié)范圍No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4腫瘤推薦清掃淋巴結(jié)范圍No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部以上的追加清掃下縱隔淋巴結(jié)。
（2）腫瘤侵犯食管＜3 cm時(shí)，推薦經(jīng)腹經(jīng)膈肌手術(shù)；侵犯食管長(zhǎng)度＞3 cm且可能是治愈手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮開胸手術(shù)。
7.腹腔鏡手術(shù)
腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證實(shí)。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有以下推薦。
（1）cStageⅠ期胃癌，行根治性遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡可以作為常規(guī)治療方式。
（2）cStageⅡ期及以上的胃癌，行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以作為臨床研究、在大型的腫瘤中心開展。
（3）腹腔鏡下全胃切除術(shù)的效果目前正在研究中，僅推薦在臨床研究中開展。
8.消化道重建
不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)不同的胃切除方式，做出如下推薦。
（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間置法。
（2）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。
（3）保留幽門胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。
（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間置法。
9.其他
（1）脾切除：原發(fā)T2~T4腫瘤直接侵入脾臟或位于胃上部大彎。不推薦淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除。
（2）對(duì)于T1 / T2腫瘤，可以保留距胃網(wǎng)膜血管弓超過3厘米的大網(wǎng)膜。
（3）原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶直接侵入鄰近器官的腫瘤，可以進(jìn)行所涉及器官的聯(lián)合切除，以期獲得R0切除。
10.圍手術(shù)期藥物管理
（1）抗菌藥物
預(yù)防性使用：胃癌手術(shù)的切口屬Ⅱ類切口，可能污染的細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌），推薦選擇的抗菌藥物種類為第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。給藥途徑為靜脈滴注；應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥為24小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。
治療使用：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。一般療程宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。
（2）營(yíng)養(yǎng)支持治療
推薦使用PG-SGA聯(lián)合NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估。
NRS-2002≥3分或PG-SGA評(píng)分在2～8分的患者，應(yīng)術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持；NRS-2002≥3分PG-SGA評(píng)分≥9分的擇期手術(shù)患者給予10~14天的營(yíng)養(yǎng)支持后手術(shù)仍可獲益。開腹大手術(shù)患者，無論其營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5~7天，并持續(xù)到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三類底物。單獨(dú)添加上述3類營(yíng)養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進(jìn)一步研究。首選口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。
中度營(yíng)養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1~2 周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。
術(shù)后患者推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食的患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，胃癌患者推薦使用鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）給予時(shí)機(jī)：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN未能達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量超過7天時(shí)，才啟動(dòng)SPN支持治療；NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果EN在48～72小時(shí)內(nèi)無法達(dá)到60％目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施SPN。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給量達(dá)到目標(biāo)需要量60%時(shí)，停止SPN。
（3）疼痛的處理
不推薦在術(shù)前給予患者阿片類藥物或非選擇性非甾體抗炎藥，因?yàn)椴荒塬@益。
手術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后的一種反應(yīng)。有效的術(shù)后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康復(fù)。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，非甾體抗炎藥（NSAIDs）被美國(guó)和歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥。多模式鎮(zhèn)痛還包括口服對(duì)乙酰氨基酚、切口局部浸潤(rùn)注射羅哌卡因或聯(lián)合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片類藥物不良反應(yīng)較大，包括影響胃腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量避免或減少阿片類止痛藥物的應(yīng)用。
（4）術(shù)后惡心嘔吐的處理
全部住院患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20%～30%，主要發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，少數(shù)可持續(xù)達(dá)3～5天。相關(guān)危險(xiǎn)因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史。
PONV的預(yù)防：確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)，無PONV危險(xiǎn)因素的患者，不需預(yù)防用藥。對(duì)低、中危患者可選表4中1或2種預(yù)防。對(duì)于高?；颊呖捎?～3種藥物預(yù)防。
不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合防治優(yōu)于單一藥物。5-HT3受體抑制劑、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。臨床防治PONV的效果判定金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全無惡心嘔吐。
PONV的治療：對(duì)于患者離開麻醉恢復(fù)發(fā)生持續(xù)的惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)首先床旁檢查排除藥物刺激或機(jī)械性因素后，進(jìn)行止吐治理。
若患者無預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體抑制劑治療，通常為預(yù)防劑量的1/4。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或異丙嗪6.25～12.5mg。若患者在PACU內(nèi)發(fā)生PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg。
如已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則6小時(shí)內(nèi)不能重復(fù)使用，應(yīng)換為其他藥物；若6小時(shí)發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體抑制劑和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。
（5）圍手術(shù)期液體管理
圍手術(shù)期液體平衡能夠改善胃切除手術(shù)患者預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。術(shù)中以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的治療策略，可以維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供。
（6）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防
應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重癥或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及惡化，增加病死率。對(duì)于重癥患者PPI優(yōu)于H2RA，推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注，每12小時(shí)1次，至少連續(xù)3天，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥；對(duì)于非重癥患者，PPI與H2RA療效相當(dāng)，由于臨床出現(xiàn)嚴(yán)重出血的發(fā)生率較低，研究表明該類患者使用藥物預(yù)防出血效果不明顯，因此對(duì)于非重癥患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，無法做出一致推薦。
（7）圍手術(shù)期氣道管理
圍手術(shù)期氣道管理，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用。圍手術(shù)期氣道管理常用治療藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物）和黏液溶解劑。對(duì)于術(shù)后呼吸道感染的患者可使用抗菌藥物治療具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》；糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑多聯(lián)合使用，經(jīng)霧化吸入，每天2～3次，療程7～14天；圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于呼吸功能較差或合并COPD 等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直至術(shù)后。需要注意的是，鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。
（8）其他
伴有基礎(chǔ)疾病的患者圍手術(shù)期其他相關(guān)用藥管理及調(diào)整，可參考Uptodate圍手術(shù)期用藥管理專題。情況較為復(fù)雜的患者，建議請(qǐng)相關(guān)?？乒餐套h。
（四）化學(xué)藥物治療
分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，排除禁忌證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者的疾病分期、年齡、體力狀況、治療風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量及患者意愿等，避免治療過度或治療不足。及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄）評(píng)價(jià)療效。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)。
1.姑息化療
目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或姑息性切除術(shù)后的患者。禁忌用于嚴(yán)重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：曲妥珠單抗、阿帕替尼?；煼桨赴?藥聯(lián)合或3藥聯(lián)合方案，2藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑（XP）、替吉奧+順鉑（SP）、5-FU+奧沙利鉑（FOLFOX）、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、替吉奧+奧沙利鉑（SOX）、卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。對(duì)HER2表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。既往2個(gè)化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。
姑息化療注意事項(xiàng)如下。
① 胃癌是異質(zhì)性較強(qiáng)的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓勵(lì)患者盡量參加臨床研究。
② 對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負(fù)荷較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況差或臟器功能輕度不全患者。
③ 對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)化療疾病控制后的患者，仍需定期復(fù)查，根據(jù)回顧性及觀察性研究，標(biāo)準(zhǔn)化療后序貫單藥維持治療較標(biāo)準(zhǔn)化療可改善生活質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)，一般可在標(biāo)準(zhǔn)化療進(jìn)行4～6周期后進(jìn)行。
④ 腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者的特殊轉(zhuǎn)移模式，常因伴隨癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進(jìn)食及生活質(zhì)量。治療需根據(jù)腹脹等進(jìn)行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，擇期聯(lián)合全身化療。
2.輔助化療
輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推薦輔助化療，對(duì)于Ⅰb期胃癌是否需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療，目前并無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但淋巴結(jié)陽(yáng)性患者（pTIN1M0）可考慮輔助化療，對(duì)于pT2N0M0的患者，年輕（＜40歲）、組織學(xué)為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤(rùn)因素者進(jìn)行輔助化療，多采用單藥，有可能減少?gòu)?fù)發(fā)。聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。
輔助化療注意事項(xiàng)如下。
①輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常時(shí)，一般在術(shù)后4周開始。特別注意患者術(shù)后進(jìn)食需恢復(fù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥需緩解。
②其他氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案也可考慮在輔助化療應(yīng)用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌術(shù)后使用多西他賽聯(lián)合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預(yù)后改善，多西他賽聯(lián)合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個(gè)選擇。
③觀察性研究提示Ⅱ期患者接受單藥與聯(lián)合化療生存受益相仿，但Ⅲ期患者從聯(lián)合治療中獲益更明顯。同時(shí)需結(jié)合患者身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型綜合考慮，選擇單藥口服或聯(lián)合化療。
④輔助化療期間需規(guī)范合理的進(jìn)行劑量調(diào)整，密切觀察患者營(yíng)養(yǎng)及體力狀況，務(wù)必保持體重，維持機(jī)體免疫功能。聯(lián)合化療不能耐受時(shí)可減量或調(diào)整為單藥，在維持整體狀況時(shí)盡量保證治療周期。
3.新輔助化療
對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用鉑類與氟尿嘧啶類聯(lián)合的兩藥方案，或在兩藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。新輔助化療的時(shí)限一般不超過3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。
新輔助化療注意事項(xiàng)如下。
①三藥方案是否適應(yīng)于全部新輔助化療人群，特別是東方人群，尚存爭(zhēng)議。小樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究未顯示三藥方案較兩藥方案療效更優(yōu)，生存獲益更加明顯。我國(guó)進(jìn)行了多項(xiàng)兩藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和圍手術(shù)期安全性。建議根據(jù)臨床實(shí)踐情況，在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上，與患者及家屬充分溝通。
②對(duì)于達(dá)到pCR的患者，考慮為治療有效患者，結(jié)合術(shù)前分期，原則上建議繼續(xù)術(shù)前化療方案。
③新輔助化療療效欠佳患者，應(yīng)由MDT團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估手術(shù)的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)，放療的時(shí)機(jī)和意義，術(shù)后藥物治療的選擇等，與患者及家屬詳細(xì)溝通。
4.轉(zhuǎn)化治療
對(duì)于初始不可切除但不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭(zhēng)取腫瘤縮小后轉(zhuǎn)化為可切除。單純化學(xué)治療參考新輔助化療方案；同步放化療參見放療章節(jié)。
注意事項(xiàng)如下。
①不可切除的腫瘤學(xué)原因是本節(jié)探討人群，包括原發(fā)腫瘤外侵嚴(yán)重，或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團(tuán)，與周圍正常組織無法分離或已包繞大血管； 因患者身體狀況基礎(chǔ)疾病等不能切除者，轉(zhuǎn)化治療不適用，可參考姑息化療及放療。
②腫瘤的可切除性評(píng)估，需以腫瘤外科為主，借助影像學(xué)、內(nèi)鏡等多種手段，必要時(shí)進(jìn)行PET－CT和（或）腹腔鏡探查，精準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，制訂總體治療策略。
③不同于新輔助化療，轉(zhuǎn)化治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多來源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗(yàn)，只有腫瘤退縮后才可能實(shí)現(xiàn)R0切除，故更強(qiáng)調(diào)高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對(duì)積極考慮3藥化療方案。
④初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可能實(shí)現(xiàn)更大的腫瘤退縮，但目前其適應(yīng)人群、引入時(shí)機(jī)等均需進(jìn)一步探索，建議在臨床研究中開展；在臨床實(shí)踐中，建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，確定最佳治療模式。
⑤初始診斷時(shí)不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且技術(shù)上可切除的胃癌，是一類特殊人群，例如僅伴有肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性或局限性腹膜轉(zhuǎn)移。在隊(duì)列研究中顯示通過轉(zhuǎn)化治療使腫瘤縮小后，部分患者實(shí)現(xiàn)R0切除術(shù)，但目前僅推薦在臨床研究中積極考慮。在臨床實(shí)踐中，必須由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、身體狀況、依從性、社會(huì)支持度、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、轉(zhuǎn)化治療的療效和不良反應(yīng)以及手術(shù)之外的其他選擇等，謹(jǐn)慎判斷手術(shù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
⑥胃癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)，應(yīng)首先評(píng)估再切除的可能性；如為根治術(shù)后發(fā)生的單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除上述⑤涉及之外，尚需考慮首次手術(shù)分期、輔助治療方案、DFS時(shí)間、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素等綜合判定。
⑦經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后，推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次評(píng)估根治手術(shù)的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益。余圍手術(shù)期的療效評(píng)估、安全性管理等同新輔助化療。
（五）放射治療
放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一。根據(jù)臨床隨訪研究數(shù)據(jù)和尸檢數(shù)據(jù)，提示胃癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很高，因此只有多個(gè)學(xué)科的共同參與，才能有效地將手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療等結(jié)合為一體，制訂出合理的治療方案，使患者獲益。對(duì)于局部晚期胃癌，美國(guó)NCCN指南或歐洲ESMO指南均推薦圍手術(shù)期放化療的治療模式，使局部晚期胃癌的治療療效取得了提高。隨著D2手術(shù)的開展和廣泛推廣，放療的適應(yīng)證以及放療的范圍都成為學(xué)者探討的熱點(diǎn)。目前現(xiàn)有的研究證據(jù)，局部晚期胃癌接受術(shù)前/術(shù)后同步放化療聯(lián)合圍手術(shù)期化療的治療模式，有望獲得進(jìn)一步改善局部復(fù)發(fā)、局部區(qū)域復(fù)發(fā)和無病生存率。
1.放療指證
（1）一般情況好，KPS≥70分或ECOG 0~2分
（2）局部晚期胃癌的術(shù)前放療
對(duì)于可手術(shù)切除或者潛在可切除的局部晚期胃癌，采用術(shù)前放療同步化療或聯(lián)合誘導(dǎo)化療可提高R0手術(shù)切除率以及pCR率，改善長(zhǎng)期預(yù)后。
無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
臨床診斷：T3、T4和（或）局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（3）不可手術(shù)切除的胃癌
無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
外科評(píng)估臨床診斷：T4b。
（4）拒絕接受手術(shù)治療或因內(nèi)科疾病原因不能耐受手術(shù)治療的胃癌
（5）術(shù)后輔助放療
無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
非根治性切除，有腫瘤殘存，切緣陽(yáng)性。
<>
D2手術(shù)：術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（6）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌
如果無法再次手術(shù)且未曾接受過放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療后6～8周評(píng)價(jià)療效，期望爭(zhēng)取再次手術(shù)。
（7）晚期胃癌的減癥放療
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，推薦可通過照射原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶，實(shí)施緩解梗阻、壓迫、出血或疼痛為目的的減癥治療，以提高患者生存質(zhì)量。僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，照射劑量根據(jù)病變大小、位置及耐受程度判定給予常規(guī)劑量或高劑量。
2.放療技術(shù)
IMRT 技術(shù)包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）技術(shù)及螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（TOMO）等，比三維適形放療（3D-CRT）擁有更好的劑量分布適形性和均勻性，結(jié)合靶中靶或靶區(qū)內(nèi)同步加量（SIB）放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胃腫瘤照射劑量。
（1）放療靶區(qū)
對(duì)于未手術(shù)切除的病變，常規(guī)分割劑量放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及對(duì)高危區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防照射（表5）。
術(shù)后輔助治療的病變放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，以及對(duì)高危區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防照射，如切緣＜3cm應(yīng)包括相應(yīng)吻合口，如T4b病變應(yīng)包括瘤床侵犯區(qū)域（表6）。
姑息治療的病例可僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶。
（2）放療劑量
三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。同步放化療中常規(guī)放療總量為45～50Gy，單次劑量為1.8～2.0Gy；根治性放療劑量推薦同步或序貫加量56～60Gy。
①術(shù)后放療劑量：推薦CTV DT 45～50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25～28次；有腫瘤和（或）殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 5～10 Gy。
②術(shù)前放療劑量：推薦DT 41.4～45 Gy，每次1.8 Gy，共23～25次。
③根治性放療劑量：推薦DT 54～60 Gy，每次2 Gy，共27～30次。
④轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移放療劑量：30Gy/10f或40Gy/20f或者SRS。
（3）照射技術(shù)
根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。
①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫。
②建議3野及以上的多野照射。
③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。
④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。
⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。
（4）同步化療
同步化療方案單藥首選替吉奧或者卡培他濱。有條件的醫(yī)院可開展聯(lián)合靜脈化療的臨床研究。
（六）靶向治療
1.曲妥珠單抗
（1）適應(yīng)證
對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）過表達(dá)（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者，推薦在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。適應(yīng)人群為既往未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病的一線治療患者，或既往未接受過抗HER2治療的二線及以上治療患者。
（2）禁忌證
既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要藥物治療的心絞痛、有臨床意義瓣膜疾病、心電圖顯示透壁心肌梗死和控制不佳的高血壓。
（3）治療前評(píng)估及治療中監(jiān)測(cè)
曲妥珠單抗不良反應(yīng)主要包括心肌毒性、輸液反應(yīng)、血液學(xué)毒性和肺毒性等。因此在應(yīng)用前需全面評(píng)估病史、體力狀況、基線腫瘤狀態(tài)、HER2狀態(tài)以及心功能等。在首次輸注時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸液反應(yīng)，并在治療期間密切監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVEF相對(duì)治療前絕對(duì)降低≥16%或者LVEF低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的該參數(shù)正常值范圍且相對(duì)治療前絕對(duì)降低 ≥10%時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單抗治療。
（4）注意事項(xiàng)
①根據(jù)ToGA研究結(jié)果，對(duì)于HER2陽(yáng)性胃癌，推薦在5-FU/卡培他濱聯(lián)合順鉑基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗。除此之外，多項(xiàng)Ⅱ期臨床研究評(píng)估了曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療方案，也有較好的療效和安全性，如紫杉醇、卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合順鉑等。但不建議與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用。
②一線化療進(jìn)展后的HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者，如一線已應(yīng)用過曲妥珠單抗，跨線應(yīng)用的高級(jí)別循證依據(jù)尚缺乏，有條件的情況下建議再次活檢，盡管國(guó)內(nèi)多中心前瞻性觀察性研究初步結(jié)果顯示二線繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療可延長(zhǎng)mPFS，但暫不建議在臨床實(shí)踐中考慮。
③其他以HER2為靶點(diǎn)的藥物有抗HER2單克隆抗體帕妥珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、藥物偶聯(lián)抗HER2單克隆抗體TDM-1等，目前這些藥物的臨床研究均未獲得陽(yáng)性結(jié)果，均不推薦在臨床中應(yīng)用。
2.阿帕替尼
（1）適應(yīng)證
甲磺酸阿帕替尼是我國(guó)自主研發(fā)新藥，是高度選擇VEGFR-2抑制劑，其適應(yīng)證是晚期胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者的三線及三線以上治療，且患者接受阿帕替尼治療時(shí)一般狀況良好。
（2）禁忌證
同姑息化療，但需特別注意患者出血傾向、心腦血管系統(tǒng)基礎(chǔ)病和腎臟功能。
（3）治療前評(píng)估及治療中監(jiān)測(cè)
阿帕替尼的不良反應(yīng)包括血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。
（4）注意事項(xiàng)
①目前不推薦在臨床研究以外中，apatinib聯(lián)合或單藥應(yīng)用于一線及二線治療。
②前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿或手足綜合征者疾病控制率、無復(fù)發(fā)生存及總生存有延長(zhǎng)，因此積極關(guān)注不良反應(yīng)十分重要，全程管理，合理調(diào)整劑量，謹(jǐn)慎小心嘗試再次應(yīng)用。
③重視患者教育，對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分ECOG≥２、四線化療以后、胃部原發(fā)灶未切除、骨髓功能儲(chǔ)備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確?；颊叩陌踩院吞岣咭缽男裕上葟牡蛣┝咳?00mg qd開始口服。
（七）免疫治療
在晚期胃癌的三線或二線治療中已有前瞻性研究結(jié)果支持免疫檢查點(diǎn)抑制劑可改善生存期。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)新型抗PD1抗體正在申請(qǐng)適應(yīng)證，如納武單抗和派姆單抗，分別已在日本或美國(guó)獲批適應(yīng)證，分別為三線治療以上的晚期胃腺癌，或PD-L1陽(yáng)性的二線治療及以上的胃腺癌，另外，派姆單抗亦被批準(zhǔn)用于所有MSI-H或dMMR的實(shí)體瘤患者的三線治療。預(yù)計(jì)今年在我國(guó)將有國(guó)內(nèi)外相關(guān)藥物上市，目前建議患者積極參加臨床研究。
（八）胃癌的介入治療
胃癌介入治療主要包括針對(duì)胃癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移、胃癌相關(guān)出血以及胃出口梗阻的微創(chuàng)介入治療。
1.胃癌的介入治療：經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）、化療栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或灌注化療（Transcatheter arterial infusion，TAI）可應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治療或輔助治療，其療效尚不確切，需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。
2.胃癌肝轉(zhuǎn)移的介入治療：介入治療可作為胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤除外科手術(shù)切除之外的局部微創(chuàng)治療方案。主要包括消融治療、TAE、TACE及TAI等。
3.胃癌相關(guān)出血的介入治療：介入治療（如TAE）對(duì)于胃癌相關(guān)出血（包括胃癌破裂出血、胃癌轉(zhuǎn)移灶出血及胃癌術(shù)后出血等）具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影明確出血位置，并選用合適的栓塞材料進(jìn)行封堵，可迅速、高效地完成止血，同時(shí)緩解出血相關(guān)癥狀。
4.胃出口梗阻的介入治療：晚期胃癌患者可出現(xiàn)胃出口惡性梗阻相關(guān)癥狀，通過X線引導(dǎo)下支架植入等方式，達(dá)到緩解梗阻相關(guān)癥狀、改善患者生活質(zhì)量的目的。
（九）中醫(yī)藥治療
1.中醫(yī)藥治療有助于改善手術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，可以作為胃癌治療重要的輔助手段。對(duì)于高齡、體質(zhì)差、病情嚴(yán)重而無法耐受西醫(yī)治療的患者，中醫(yī)藥治療可以作為輔助的治療手段。
2.除了采用傳統(tǒng)的辯證論治的診療方法服用中草藥之外，亦可以采用益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)類中成藥進(jìn)行治療。
3.對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的癌前病變（如慢性萎縮性胃炎、胃腺瘤型息肉、殘胃炎、胃潰瘍等）可選擇中醫(yī)藥治療，且需要加以飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的調(diào)整，可能延緩腫瘤的發(fā)生。
（十）支持治療
胃癌支持/姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、處理治療相關(guān)不良反應(yīng)、提高抗腫瘤治療的依從性。所有胃癌患者都應(yīng)全程接受支持/姑息治療的癥狀篩查、評(píng)估和治療。既包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。同時(shí)，應(yīng)對(duì)癌癥生存者加強(qiáng)相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。
1.胃癌患者支持/姑息治療的基本原則
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將胃癌支持/姑息治療整合到腫瘤治療的全過程中，所有胃癌患者都應(yīng)在他們治療早期加入支持/姑息治療、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間或根據(jù)臨床指征篩查支持/姑息治療的需求。支持/姑息的專家和跨學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作治療組（MDT），包括腫瘤科醫(yī)師、支持/姑息治療醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、藥劑師、精神衛(wèi)生專業(yè)人員等方面的專業(yè)人員，給予患者及家屬實(shí)時(shí)的相關(guān)治療。
2.胃癌患者支持/姑息治療的管理
（1）出血
胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患者常見的癥狀，可能是腫瘤直接出血或治療引起的出血。
①急性出血應(yīng)對(duì)生命體征及循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)，及早進(jìn)行液體復(fù)蘇（血容量補(bǔ)充、血管活性藥物等），給予抑酸等止血措施。出現(xiàn)急性嚴(yán)重出血（嘔血或黑便）的患者應(yīng)立刻進(jìn)行內(nèi)鏡檢查評(píng)估。
②雖然內(nèi)鏡治療最初可能有效，但再次出血的概率非常高。
③普遍可用的治療選擇包括注射療法、機(jī)械療法（例如內(nèi)鏡夾）、消融療法（例如氬等離子凝固）或這些方法的組合。
④血管造影栓塞技術(shù)可能適用于內(nèi)鏡治療無效的情況。
⑤外照射放射治療可以有效地控制多個(gè)小血管的急性和慢性消化道出血。
⑥胃癌引起的慢性失血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、外放射治療等。對(duì)于存在貧血的患者可根據(jù)病情，酌情給予促紅細(xì)胞生成類藥物（ESAs）、鐵劑、葉酸、維生素B12等藥物。
（2）梗阻
對(duì)于合并惡性胃梗阻的患者，支持/姑息治療的主要目的是減少惡心/嘔吐，并且在可能的情況下允許恢復(fù)口服進(jìn)食。
①內(nèi)鏡：放置腸內(nèi)支架緩解出口梗阻或放置食管支架緩解食管胃結(jié)合部/胃賁門梗阻。
②手術(shù)：可選擇胃空腸吻合術(shù)，對(duì)于一些選擇性患者行胃切除術(shù)。
③某些患者可選擇體外放射治療及化療。
④當(dāng)梗阻不可逆時(shí)，可通過行胃造口術(shù)以減輕梗阻的癥狀（不適合進(jìn)行內(nèi)鏡腔內(nèi)擴(kuò)張或擴(kuò)張無效者）。如果腫瘤位置許可，經(jīng)皮、內(nèi)鏡、手術(shù)或介入放射學(xué)放置胃造瘺管行胃腸減壓。對(duì)于伴中部或遠(yuǎn)端胃梗阻、不能進(jìn)食的患者，如果腫瘤位置許可，可放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。
⑤如果存在腹水，應(yīng)先引流腹水再放置胃造瘺管以減少感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
（3）疼痛
①患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度。疼痛評(píng)估首選數(shù)字疼痛分級(jí)法，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對(duì)患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等，評(píng)估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行相應(yīng)治療。
②世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯鎮(zhèn)痛原則仍是臨床鎮(zhèn)痛治療應(yīng)遵循的最基本原則，阿片類藥物是癌痛治療的基石，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥等輔助藥物，并關(guān)注鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。
③80%以上的癌痛可通過藥物治療得以緩解，少數(shù)患者需非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛、微創(chuàng)介入治療等，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。
（4）惡心/嘔吐
①化療所致的惡心/嘔吐的藥物選擇應(yīng)基于治療方案的催吐風(fēng)險(xiǎn)、既往的止吐經(jīng)驗(yàn)及患者自身因素，進(jìn)行充分的動(dòng)態(tài)評(píng)估以進(jìn)行合理管理。
②惡心/嘔吐可能與消化道梗阻有關(guān)，因此應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或透視檢查評(píng)估以確定是否存在梗阻。
③綜合考慮其他潛在致吐因素：如前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)不平衡、輔助藥物治療（包括阿片類）、胃肌輕癱：腫瘤本身、化療誘導(dǎo)或由其他原因引起（如糖尿病）、惡性腹水、心理生理學(xué)（包括焦慮、預(yù)期性惡心/嘔吐）。
④生活方式管理可能有助于減輕惡心/嘔吐，如少吃多餐，選擇健康食品，控制食量，忌冷忌熱。飲食會(huì)診也可能有用。
（5）營(yíng)養(yǎng)
首先需要正確評(píng)定每個(gè)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，篩選出具備營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，及時(shí)給予治療；為了客觀評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療的療效，需要在治療過程中不斷進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。
①惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。
②現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）及患者營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表（PG-SGA）。
③NRS 評(píng)分＜3 分者雖然沒有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1 次。 NRS 評(píng)分≥3 分者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。
④PG-SGA評(píng)分０～１分時(shí)不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評(píng)價(jià)。PG-SGA評(píng)分２～３分由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師或醫(yī)師進(jìn)行患者或患者家庭教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果進(jìn)行藥物干預(yù)。PG-SGA評(píng)分４～８分由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，與醫(yī)師和護(hù)師聯(lián)合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。PG-SGA評(píng)分９分急需進(jìn)行癥狀改善和（或）同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。
⑤詢問病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，以對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。
⑥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。
（6）心理痛苦
①心理痛苦是心理（即：認(rèn)知、行為、情感）、社會(huì)、精神和（或）軀體上的多重因素決定的不愉快的體驗(yàn)，可能會(huì)影響患者應(yīng)對(duì)腫瘤、軀體癥狀以及治療的能力。心理痛苦包括了如抑郁、焦慮、恐慌、社會(huì)隔絕以及存在性危機(jī)。
②心理痛苦應(yīng)在疾病的各個(gè)階段及所有環(huán)境下及時(shí)識(shí)別、監(jiān)測(cè)記錄和處理。
③應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行心理痛苦的評(píng)估和管理。組建跨學(xué)科MDT治療組對(duì)患者及家屬的心理痛苦進(jìn)行管理和治療。
（7）厭食/惡液質(zhì)
①評(píng)估體重下降的原因及嚴(yán)重程度，建議及早治療可逆的厭食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、惡心/嘔吐等），評(píng)估影響進(jìn)食的藥物等。
②考慮制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)計(jì)劃，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）。
（8）其他癥狀
①便秘：出現(xiàn)便秘時(shí)，需評(píng)估便秘原因及嚴(yán)重程度，排出梗阻、糞便堵塞、治療其他引起的便秘。排除其他原因后，可給予緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥物、灌腸等治療。積極給予預(yù)防治療，如多喝水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防性用藥等。
②睡眠/覺醒障礙：評(píng)估睡眠/覺醒障礙的類型及嚴(yán)重程度，患者對(duì)死亡/疾病的恐懼和焦慮，以及治療相關(guān)影響因素。提供睡眠衛(wèi)生教育；提供認(rèn)知行為療法治療。對(duì)于難治性的睡眠/覺醒障礙應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下給予藥物治療。
3.胃癌生存者健康行為的輔導(dǎo)
（1）終生保持一個(gè)健康的體重。特別是在胃癌術(shù)后，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體重，鼓勵(lì)少食多餐，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)部門進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo)，關(guān)注并積極評(píng)估處理引起體重減輕的醫(yī)療和（或）心理社會(huì)的因素。
（2）重視植物來源的健康飲食，根據(jù)治療后遺癥（例如：傾倒綜合征、腸功能障礙）按需調(diào)整。
（3）采取健康的的生活方式，適當(dāng)參與體力活動(dòng)。目標(biāo)：盡量每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度的活動(dòng)。
（4）限制飲酒。
（5）建議戒煙。
（十一）隨訪
隨訪/監(jiān)測(cè)的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及時(shí)干預(yù)處理，以提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。目前尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持何種隨訪/監(jiān)測(cè)策略是最佳的。隨訪應(yīng)按照患者個(gè)體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)而需要的抗癌治療，則不主張對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測(cè)。
胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復(fù)發(fā)，胃鏡下可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現(xiàn)有高級(jí)別不典型增生或者胃癌復(fù)發(fā)證據(jù)，則需在1年內(nèi)復(fù)查。建議患者每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。對(duì)全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。
PET/CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，合并常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性時(shí)，比如，持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET/CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測(cè)手段。隨訪的具體方法及頻率詳見表7。
附錄一： AJCC/UICC胃癌TNM分期（第8版）
附錄二：胃癌組織學(xué)類型和分級(jí)
附錄三：胃癌的大體分型
附錄四：胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板
附錄五：胃癌影像學(xué)報(bào)告規(guī)范
附錄六：胃癌影像診斷流程
附錄七：胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)
附錄八：不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)
附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼
附錄十：胃食管結(jié)合部示意圖
附錄十一：胃食管結(jié)合部腫瘤Siewert分型
附錄十二：胃癌CT分期征象及報(bào)告參考
附錄十三：胃癌超聲內(nèi)鏡（EUS）分期征象
附錄十四：胃癌常用系統(tǒng)治療方案
附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物
附錄十六：胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)
附錄十七：腫瘤術(shù)前輔助治療療效評(píng)估（腫瘤退縮分級(jí)TRG）
注釋
1．要達(dá)到準(zhǔn)確分期，區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)目應(yīng)該≥16個(gè)，最好≥30個(gè)。
2．若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側(cè)者或在胃?jìng)?cè)2cm之內(nèi)者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；腫瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期。腫瘤中心雖在近端胃2cm之內(nèi)但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
3．胃的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）分期參照胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的TNM分期。
4．本分期不適用于非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等。
附錄三 胃癌的大體分型
早期胃癌推薦巴黎分型
隆起型（0-Ⅰ）：又可分為有蒂隆起型（0-Ⅰp）和無蒂隆起型（0-Ⅰs）；
表淺型（0-Ⅱ）：又可分為表淺隆起型（0-Ⅱa）、表淺平坦型（0-Ⅱb）和表淺凹陷型（0-Ⅱc）。同時(shí)具有表淺隆起和表淺凹陷的病灶根據(jù)表淺隆起/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+表淺隆起型（0-Ⅱc+Ⅱa型）和表淺隆起+表淺凹陷型（0-Ⅱa+Ⅱc型）。
凹陷（潰瘍）型（0-Ⅲ）：凹陷和表淺凹陷結(jié)合的病灶根據(jù)凹陷/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+凹陷型（0-Ⅱc+Ⅲ型）和凹陷+表淺凹陷型（0-Ⅲ+Ⅱc型）。
進(jìn)展期胃癌常用Borrmann分型：Ⅰ型（ 結(jié)節(jié)隆起型）、Ⅱ型（局限潰瘍型）、Ⅲ型（ 浸潤(rùn)潰瘍型）、Ⅳ型（ 彌漫浸潤(rùn)型）
附錄四：胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板
胃、食管胃結(jié)合部癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)
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（全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長(zhǎng) 厘米，小彎長(zhǎng) 厘米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，長(zhǎng) 厘米 ; 于（食管胃結(jié)合部/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側(cè)）見 型（早期和進(jìn)展期）腫物（包括外觀描寫）：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀 ; 浸潤(rùn)深度至 ; 累及/未累及幽門環(huán)/食管胃結(jié)合部。（若為食管胃結(jié)合部癌，需描述腫瘤中心距食管胃交界線 cm）。腫物旁或腫物周圍食管黏膜/肌壁內(nèi)檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見）。大彎找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑 至 厘米。大網(wǎng)膜，大小---×---×---厘米，有無腫瘤和淋巴結(jié)。
胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容
1.腫瘤
（1）組織分型
（2）組織分級(jí)
（3）浸潤(rùn)深度
（4）食管或十二指腸浸潤(rùn)（如果切?。?/p>
（5）脈管浸潤(rùn)
（6）神經(jīng)周圍浸潤(rùn)
2.切緣
（1）近端
（2）遠(yuǎn)端
3.其他病理所見
（1）慢性胃炎
（2）腸化
（3）不典型增生
（4）萎縮
（5）腺瘤
（6）息肉
（7）幽門螺旋桿菌
（8）其他
4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）
（1）總數(shù)
（2）受累的數(shù)目
5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
6.其他組織/器官
7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色、免疫組化染色等）
有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。
附錄五：胃癌影像學(xué)報(bào)告規(guī)范
原則：圍繞胃癌cTNM分期，報(bào)告臨床診治相關(guān)的全面信息，發(fā)揮MDT在影像圖像判讀的價(jià)值。
原發(fā)灶
部位（食管胃交界區(qū)、胃底、胃體、胃竇、幽門管、大彎、小彎、前壁、后壁），形態(tài)（腫塊、局限潰瘍、浸潤(rùn)潰瘍、彌漫增厚），厚度，
密度（黏液腺癌等特異征象），強(qiáng)化特征，侵犯深度，黏膜及漿膜面情況，近/遠(yuǎn)端累及邊界位置，與正常胃壁交界情況，與鄰近臟器關(guān)系。
淋巴結(jié)
參照日本胃癌學(xué)會(huì)胃癌處理規(guī)約分組報(bào)告，
報(bào)告有明確轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)的數(shù)目（或參照N分期的數(shù)目范圍），
最大淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑，形態(tài)、邊界、強(qiáng)化。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
轉(zhuǎn)移灶位置、分布、形態(tài)、大小、密度及強(qiáng)化特征，腹膜形態(tài)及腹水情況。
存在爭(zhēng)議時(shí)提交MDT聯(lián)合討論確定。
附錄六：胃癌影像診斷流程
1.胃鏡反復(fù)活檢無法確定病理診斷時(shí)，腹腔積液/胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)檢測(cè)可作為定性診斷輔助依據(jù)。
2.腹盆CT應(yīng)增強(qiáng)掃描，胸部CT常規(guī)平掃即可，若懷疑縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)補(bǔ)充增強(qiáng)。
3.作為CT懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)一步檢查的手段，推薦有條件者采用肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，可提高肝轉(zhuǎn)移診斷的敏感度。
4.根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，肝肺或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑>1cm或淋巴結(jié)短徑>1.5cm作為靶病灶。原發(fā)灶厚度可作為評(píng)效參考，但不做靶病灶考量。
5.小樣本研究顯示，影像學(xué)功能成像參數(shù)如磁共振擴(kuò)散成像ADC值、雙能CT碘濃度值等可輔助胃癌療效評(píng)價(jià)。
附錄七：胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)
附錄八、不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)
附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼
附錄十：胃食管結(jié)合部示意圖
附錄十一：Siewert分型
Siewert分型：是Siewert等學(xué)者基于食管胃交界部的解剖學(xué)特點(diǎn)提出的分型，也稱Munich分型。他們認(rèn)為，遠(yuǎn)端食管腺癌和賁門腺癌應(yīng)屬同一種疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指腫瘤中心位于解剖學(xué)上食管胃交界部（解剖學(xué)上的食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相?dāng)于希氏角或腹膜返折水平或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致）上、下各5cm這段范圍內(nèi)的腺癌?？煞譃槿停?
Ⅰ型：相當(dāng)于遠(yuǎn)端食管腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1～5cm處。
Ⅱ型：相當(dāng)于賁門腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1～下2cm處。
Ⅲ型：相當(dāng)于賁門下腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部下2～5cm處。
附錄十二：胃癌CT分期征象及報(bào)告參考
1.胃癌CT分期征象及報(bào)告參考
附錄十三：胃癌超聲內(nèi)鏡（EUS）分期征象
附錄十四：胃癌常用系統(tǒng)治療方案
附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物
附錄十六、 胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)
一、實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
完全緩解（CR），腫瘤完全消失超過1個(gè)月。
部分緩解（PR），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個(gè)月。
病變穩(wěn)定（SD），病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個(gè)月。
病變進(jìn)展（PD），病變兩徑乘積增大超過25%。
二、RECIST1.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
（一）靶病灶的評(píng)價(jià)。
1.完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)（包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié)）短直徑必須減少至＜10 mm。
2.部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。
3.病變進(jìn)展（PD）：以所有測(cè)量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對(duì)增加至少20%（如果基線測(cè)量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對(duì)值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為疾病進(jìn)展）。
4.病變穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒達(dá)到PR，增加的程度也沒達(dá)到PD水平，介于兩者之間，可以直徑之和的最小值作為參考。
（二）非靶病灶的評(píng)價(jià)。
1.完全緩解（CR）。所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。
2.未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）。存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和（或）腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。
3.病變進(jìn)展（PD）。出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和（或）已有的非靶病灶明確進(jìn)展。
（三）最佳總療效的評(píng)價(jià)。
最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值?；颊咦詈茂熜У姆诸愅ǔＳ刹≡顪y(cè)量和確認(rèn)組成。
附錄十七 腫瘤術(shù)前輔助治療療效評(píng)估（腫瘤退縮分級(jí)TRG）
腫瘤退縮分級(jí)（TRG）
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