【局部解剖】 前列腺是一纖維肌性腺體，有彈性，位于骨盆深處、膀胱頸和尿生殖膈之間，前面為恥骨聯(lián)合，后面為直腸。其間有后尿道穿過，射精管穿過腺體的后部開口于后尿道精阜的側(cè)方。前列腺狀如去頂?shù)膱A錐，上下徑約2.0cm，前后徑3.0cm，左右徑約4.0cm（圖1）。
前列腺的前面稍隆起，后面通過直腸壁可觸及，上方有一明顯的中央溝。前列腺可分為5個葉：兩側(cè)葉、中葉（后聯(lián)合）、后葉（位于射精管平面的后面）和前葉。橫切面上前列腺分內(nèi)、外二層。外層較厚，由較長的分支腺體組成，是前列腺癌的好發(fā)部位；內(nèi)層較薄，由粘膜下腺和粘膜組成，是前列腺增生的發(fā)生部位。內(nèi)外層之間有一不明顯的包膜（圖2）。當(dāng)前列腺增生時，來自內(nèi)層的腺體上皮和尿道周圍的纖維肌質(zhì)成分形成多中心的增生結(jié)節(jié)，增生結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，壓迫外層前列腺形成所謂的“外科包膜”（假包膜）。這一外科包膜在開放性前列腺切除及腔內(nèi)前列腺手術(shù)中均具有重要的定位價值（圖3）。手術(shù)時增生腺體容易從外科包膜剝離。增生腺體的大小和質(zhì)地相差甚大，根據(jù)增生腺管和纖維肌肉成分的比例不同而異。
上述分葉源于1912年Lowsley對胎兒前列腺鏡下結(jié)構(gòu)的腺體分組。1972年Mc Neal對前列腺結(jié)構(gòu)的再研究顯示：前列腺組織由腺體和纖維肌肉基質(zhì)兩部分組成，位于前部的纖維肌肉基質(zhì)主要由平滑肌纖維組成，約占前列腺全部體積的1/3。腺體部分可分為中央帶及邊周帶。在射精管與尿道內(nèi)口至精阜間的組織呈圓錐狀，稱為中央帶；中央帶周圍為邊周帶。這兩個帶之間除了有明顯的界限外，腺體的組織結(jié)構(gòu)也有所不同，中央帶腺管分支復(fù)雜，細(xì)而密，上皮細(xì)胞密集；邊周帶腺管分支簡單粗大，上皮細(xì)胞稀疏。除上述兩部分外，在精阜近端尿道周圍有一部分組織稱為過渡帶，約占前列腺的5％（圖4）。
圖1 前列腺與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系
1-膀胱；2-前列腺；3-尿道；4-三角韌帶；5-直腸
圖2 前列腺解剖
1-粘膜下腺；2-粘膜腺；3-前列腺固有腺
圖3 前列腺“外科包膜”
1-前列腺囊；2-外科包膜；3-尿道動脈；4-包膜動脈
圖4 前列腺組織結(jié)構(gòu)
1-中央帶；2-前列腺前括約?。?-過渡帶；4-邊周帶；5-纖維肌肉基質(zhì)筋膜：前列腺由盆腔筋膜固定，基底部稍可活動。來自盆腔白線的筋膜層形成二根恥骨前列腺韌帶，在韌帶之間和下方是前列腺靜脈叢（Santorini’s Plexus）。恥骨后前列腺切除術(shù)必須切斷此韌帶。
前列腺和精囊后方由荻氏（Denonvillier）筋膜的前、后層覆蓋（圖5），前后層之間有疏松組織連著，后層來自原始的間質(zhì)，圍繞直腸。荻氏筋膜前層在前列腺和精囊的底部變致密并增厚，向下伸延到直腸尿道肌處。根據(jù)外觀發(fā)亮的特點(diǎn)，容易和后層相區(qū)別，手術(shù)時前后層易于分離，對顯露前列腺和精囊的后面，避免直腸損傷有重要意義。荻氏筋膜前層是阻止前列腺炎和癌腫向后擴(kuò)散的重要屏障，也是前列腺癌經(jīng)會陰前列腺和精囊切除術(shù)的重要外科標(biāo)志。除荻氏筋膜外，前列腺還由第二層重要的筋膜——前列腺筋膜或盆內(nèi)筋膜臟層所覆蓋。在前面和側(cè)面此筋膜與前列腺真包膜相連接，陰莖背靜脈的最大分支和前列腺靜脈叢在此筋膜下行走，后方該筋膜與前列腺分開，和圍繞直腸的肛提肌相毗鄰。供給前列腺的血管和神經(jīng)均通過此筋膜。
在直腸和前列腺尖部有一條直腸尿道肌束連著，這一結(jié)構(gòu)短而不確定，實(shí)際上是肛提肌的中隔，但經(jīng)會陰顯露前列腺時，必須切斷它，使直腸回縮，才能進(jìn)入荻氏筋膜的前后層。
血供：前列腺主要動脈來自髂內(nèi)動脈的下分支，亦稱前列腺膀胱動脈，在膀胱頸的下方進(jìn)入前列腺，分成尿道組和包膜組。尿道組動脈供應(yīng)膀胱頸和尿道周圍部分的腺體，此組動脈隨年齡而增大，尤其在前列腺增生時。在前列腺剜除時，此組動脈的主要分支在膀胱頸的后側(cè)方，易于損傷，可引起嚴(yán)重出血。包膜組動脈在骨盆側(cè)壁行走，在后側(cè)面抵達(dá)前列腺，供應(yīng)前列腺外側(cè)部分腺體。
前列腺靜脈回流入前列腺靜脈叢，此靜脈叢位于前列腺的前面和側(cè)面。在恥骨前列腺間隙接受陰莖背靜脈，最后匯入髂內(nèi)靜脈。顯露膜部尿道和前列腺尖時，必須小心處理這些靜脈。陰莖背深靜脈穿過尿生殖膈，分成3個主要支：淺支、左、右側(cè)靜脈叢（圖6）。淺支行走于恥骨前列腺韌帶之間，位于膀胱頸和前列腺上方中央，此靜脈在經(jīng)恥骨后手術(shù)徑路就能看見，和膀胱有交通支，進(jìn)入盆內(nèi)筋膜。淺支位于盆內(nèi)筋膜的外側(cè)，其主干和側(cè)靜脈叢被盆內(nèi)筋膜遮蔽。側(cè)靜脈叢在后側(cè)面行走，與陰部、閉孔和膀胱靜脈叢有豐富的交通支。這些靜脈叢與其他靜脈系統(tǒng)錯綜連接，形成膀胱下靜脈，進(jìn)入髂內(nèi)靜脈。由于靜脈和靜脈叢豐富的吻合，結(jié)構(gòu)脆弱，手術(shù)時不慎撕裂這些靜脈，可引起難以控制的出血。
圖5 前列腺周圍的組織結(jié)構(gòu)
1-前列腺靜脈叢；2-陰莖背深靜脈；3-前列腺包膜；4-荻氏筋膜前后層；5-直腸筋膜；
6-直腸肌肉；7-直腸尿道?。?-尿生殖膈
圖6 前列腺的靜脈叢
1-陰莖背深靜脈；2-恥骨聯(lián)合；3-恥骨前列腺韌帶；4-陰莖背深靜脈的淺支；5-前列腺；6-側(cè)靜脈叢；7-膀胱；8-髂內(nèi)靜脈；9-尿道；10-尿生殖膈；11-痔中靜脈；12-膀胱下靜脈神經(jīng)：骨盆臟器和外生殖器的自主神經(jīng)來自盆腔神經(jīng)叢，它由副交感內(nèi)臟節(jié)前傳出纖維（S2~S4）和胸腰（T11~L2）交感纖維組成。位于腹膜后直腸兩側(cè)的盆腔叢的內(nèi)臟支支配膀胱、輸尿管、精囊、前列腺、直腸、膜部尿道和陰莖海綿體。支配海綿體的神經(jīng)支位于直腸和前列腺之間的側(cè)盆筋膜的背側(cè)，近前列腺尖部行走在側(cè)方，在膜部尿道3點(diǎn)、9點(diǎn)穿過尿生殖膈，進(jìn)入海綿體。前列腺手術(shù)時注意保護(hù)該神經(jīng)，可避免術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙。
淋巴回流：前列腺淋巴主要流入髂內(nèi)淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)，此外也流入髂外淋巴結(jié)（圖7）。前列腺周圍淋巴網(wǎng)主要在前列腺后方。一組淋巴管隨膀胱下動脈進(jìn)入髂外淋巴結(jié)。另一組從后方進(jìn)入骶旁淋巴結(jié)，與精囊和直腸的淋巴有豐富的交通，然后匯入髂總淋巴結(jié)。第三組淋巴回流進(jìn)入膀胱旁淋巴結(jié)。
圖7 前列腺的淋巴引流
1-髂外淋巴結(jié)；2-髂內(nèi)淋巴結(jié)；3-骶前淋巴結(jié)
【手術(shù)徑路】 雖然近年來隨著腔內(nèi)泌尿外科的不斷發(fā)展，已使大部分良性前列腺增生患者可以通過可視激光前列腺切除（VLAP）、前列腺電汽化（EVP）、經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）等微創(chuàng)手段治愈，但對于巨大前列腺、合并有須同時處理的膀胱疾患、截石位擺放困難者等，特別是對于醫(yī)療條件較差的地區(qū)，開放性前列腺切除術(shù)仍有其應(yīng)用價值。
前列腺手術(shù)有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)、恥骨后前列腺切除術(shù)、經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等。
恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)是最古老、最容易顯露前列腺的手術(shù)徑路。手術(shù)比較簡單，容易為一般外科醫(yī)生所掌握，是最流行的一種開放手術(shù)。在腎功能差的病人，手術(shù)可分二期，第一期先行恥骨上膀胱造口，待腎功能恢復(fù)，再行二期前列腺切除術(shù)。對合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室的病人，是一種很好的方法，可同時處理上述病變。對巨大的前列腺切除，這也是一種很好的徑路。此手術(shù)不進(jìn)入恥骨后間隙，可避免膀胱周圍感染的危險。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的最大缺點(diǎn)是止血困難。由于前列腺在恥骨聯(lián)合下面，遇到骨盆深的病人，顯露前列腺窩相當(dāng)困難。
恥骨后前列腺切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下進(jìn)行前列腺手術(shù)操作，前列腺窩內(nèi)止血徹底。缺點(diǎn)是進(jìn)入恥骨后間隙，損傷前列腺靜脈叢，可引起難以控制的出血。恥骨后前列腺切除術(shù)的基本要點(diǎn)是貼近前列腺包膜切斷恥骨前列腺韌帶，因此可直接進(jìn)入前列腺尖部和前列腺尿道間隙，游離前列腺，可向上拉到恥骨聯(lián)合上方的切口內(nèi)，直視下處理前列腺和尿道，可減少膀胱頸損傷的危險。采用恥骨上和恥骨后聯(lián)合切口時，對特大的前列腺切除較方便。恥骨后前列腺切除術(shù)在肥胖病人操作困難。術(shù)后恥骨骨髓炎雖不常見，但比恥骨上徑路多見。
經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。此手術(shù)特別適合增生腺體主要位于尿道內(nèi)者。止血比較徹底，不遇到大的靜脈叢，很少發(fā)生大出血的危險?？蛇M(jìn)行前列腺后葉活檢，也適于前列腺膿腫的引流。本徑路的缺點(diǎn)是病人需取過度膀胱截石位，不適于有心肺疾病和晚期關(guān)節(jié)炎的病人；術(shù)后尿失禁的發(fā)生率比較高；直腸損傷的機(jī)會較多；術(shù)后性功能喪失也較普遍。
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是目前國內(nèi)外開展較多的前列腺切除的手術(shù)方法，據(jù)統(tǒng)計有的單位80%~90%前列腺增生癥采用此手術(shù)。此法不須做切口，沒有開放手術(shù)的并發(fā)癥，病人痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快。不能耐受開放手術(shù)的年老體弱病人也可用此法治療。尤其適用于前列腺增生較小（約30~40g）、前列腺纖維化和膀胱頸硬化的患者。但經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)需要特殊的設(shè)備，電切技術(shù)操作較開放手術(shù)困難，術(shù)中可發(fā)生大出血、膀胱和前列腺包膜穿孔、低鈉血癥（經(jīng)尿道電切綜合征）等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有尿失禁和尿道狹窄等并發(fā)癥。近年國內(nèi)有些醫(yī)院開展經(jīng)尿道微波輻射加電切治療前列腺增生癥，此手術(shù)系利用微波熱凝固，先使前列腺組織蛋白凝固和血管閉塞，然后電切時可不出血或減少出血，并減少經(jīng)尿道電切綜合征的危險。由于電切時不出血，視野清晰，有利于電切技術(shù)的掌握和推廣，電切術(shù)后的并發(fā)癥也大為減少。病人在術(shù)中和術(shù)后都不需要輸血，節(jié)約大量血源。術(shù)后不需沖洗膀胱，病人術(shù)后痛苦小，恢復(fù)也較快。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 前列腺增生癥絕大多數(shù)是老年人，術(shù)前需密切觀察全身情況，任何異常情況都應(yīng)盡可能得到糾正，待病情穩(wěn)定后才考慮手術(shù)。
約有1/3前列腺增生癥病人合并有心臟病，如心電圖異常、心衰病史、心絞痛或冠狀動脈狹窄等。除給適當(dāng)藥物治療外，必要時應(yīng)請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診。少數(shù)病人有心肌梗死病史，此類病人的手術(shù)應(yīng)在病情穩(wěn)定后3~6個月施行。其他內(nèi)科疾病，如肺通氣梗阻疾?。?span style="COLOR: darkblue; TEXT-DECORATION: none">慢性支氣管炎、肺氣腫等）、糖尿病、腦血管疾病、中風(fēng)等也應(yīng)在術(shù)前得到診治。
注意糾正老年人營養(yǎng)不良及脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、維生素缺乏和貧血。
注意出血病史，以前拔牙或手術(shù)有無出血?dú)v史，術(shù)前除常規(guī)檢查出凝血時間，血小板計數(shù)外，還應(yīng)檢查凝血酶原時間。前列腺手術(shù)前抗凝治療必須停止。
前列腺增生癥病人部分合并慢性尿潴留，往往伴有腎功能損害。輕度腎功能損害，手術(shù)是安全的，術(shù)前不需導(dǎo)尿管引流。中度以上腎功能損害，術(shù)前需膀胱引流，最好留置導(dǎo)尿（因膀胱造口易使下腹部組織粘連、瘢痕化，不利于以后的開放性前列腺手術(shù)），待腎功能恢復(fù)后再手術(shù)。少數(shù)病人腎功能不能恢復(fù)，不應(yīng)考慮前列腺手術(shù)，排尿困難可行膀胱造口處理。如插導(dǎo)尿管，應(yīng)注意無菌操作，并用抗菌藥物治療。
殘余尿>150ml，尿頻程度與殘余尿量不成比例或尿流率接近正常的病人，應(yīng)作膀胱造影檢查，了解膀胱功能。糖尿病患者也應(yīng)作膀胱造影。有下肢肌肉痙攣史的病人，應(yīng)檢查括約肌肌電圖，估計括約肌引起梗阻的因素。
抗生素的預(yù)防性應(yīng)用是有爭論的，但尿道器械檢查或膀胱鏡檢查后，應(yīng)給予抗生素。有心臟瓣膜病變或人工瓣膜置換術(shù)后病人，應(yīng)給予氨芐青霉素、慶大霉素等。有明確尿路感染者，應(yīng)根據(jù)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。
約有1/10病人合并膀胱結(jié)石，可在前列腺手術(shù)時取出。合并腎、輸尿管結(jié)石，應(yīng)在前列腺手術(shù)前處理。
【術(shù)后處理】 前列腺手術(shù)后的一般處理：輸血和補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)病人情況，如術(shù)中失血較多，術(shù)后尿液較紅，估計有較多出血者，應(yīng)輸血補(bǔ)充血容量不足。同時靜脈給予止血藥物，如止血芳酸、止血敏等。輸液量術(shù)后第1天因病人不能進(jìn)食，總量應(yīng)給予2 500~3 000ml。麻醉過后，若無腹脹、嘔吐，術(shù)后12h可開始口服液體，術(shù)后24~48h開始進(jìn)食，進(jìn)食后可常規(guī)服用緩瀉劑預(yù)防便秘，以免腹壓增大加重術(shù)后前列腺窩創(chuàng)面出血。由于前列腺術(shù)后有導(dǎo)尿管和傷口引流條，須給予廣譜抗生素預(yù)防感染?？股刂辽儆弥翆?dǎo)尿管拔除。鼓勵病人做深呼吸、咳嗽和腿部活動，有助于減少肺部并發(fā)癥和靜脈血栓的機(jī)會。
注意導(dǎo)尿管和造口管妥善固定和引流通暢，防止不慎滑脫。如有血塊阻塞導(dǎo)尿管，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行輕輕的沖洗，切忌加大沖洗液流速的辦法，那樣只會使血塊阻塞更緊，更不易沖出。
術(shù)后膀胱痙攣的處理：少數(shù)病人術(shù)后膀胱痙攣嚴(yán)重，可使出血加重，一是靜脈滴注1%普魯卡因溶液300ml，對部分病人緩解痙攣有效。二是放出氣囊尿管囊內(nèi)的液體，不拔除尿管，可減輕部分膀胱痙攣病人的癥狀。上述措施處理無效者，對恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的病人，如無術(shù)后膀胱出血，可拔除留置導(dǎo)尿管，保留造口管。如果術(shù)前尿動力學(xué)檢查有不穩(wěn)定膀胱，估計術(shù)后膀胱痙攣可能性較大者，可于術(shù)后保留硬膜外麻醉導(dǎo)管，常規(guī)每晚推注嗎啡3mg+10%葡萄糖液20ml，對預(yù)防和治療膀胱痙攣均有較好效果。
造口管和導(dǎo)尿管拔除時間隨醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣而定?？捎谛g(shù)后2~3d先拔除造口管，于術(shù)后5~7d拔除導(dǎo)尿管；亦可于術(shù)后2~3d先拔除導(dǎo)尿管，然后再拔除造口管。一般病人在自動排尿后，造口處有少許漏尿。如造口漏尿持續(xù)24h以上，應(yīng)再插一細(xì)導(dǎo)尿管，留置2d后，多數(shù)病人造口即可封閉而不再漏尿，即可拔除導(dǎo)尿管。
經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)后，在術(shù)后10d拔除傷口引流條，術(shù)后前5d禁忌直腸測溫和灌腸等處理。術(shù)后8d拆線，12d拔除導(dǎo)尿管。出院后應(yīng)定期隨訪，如有膿尿和尿痛，應(yīng)行靜脈尿路造影和排尿后拍片檢查，除外吻合口狹窄。禁忌插導(dǎo)尿管測殘余尿和金屬探子擴(kuò)張。
【主要并發(fā)癥】 （1）出血：術(shù)后早期出血，尿色鮮紅，有血塊，經(jīng)止血藥物、輸血及其他措施治療無效，則必須再次手術(shù)止血。
術(shù)后繼發(fā)性出血，一般發(fā)生在術(shù)后1~3周內(nèi)，多由于膀胱頸或前列腺窩內(nèi)結(jié)扎止血的可吸收線脫落或感染壞死組織脫落后引起。可插入氣囊尿管壓迫膀胱頸，沖凈膀胱內(nèi)的血塊，1%復(fù)方硫酸鋁鉀溶液100ml注入膀胱，留置20min，視情況每日可給3~4次。并靜脈輸液，給予抗菌藥物和止血藥物。經(jīng)以上處理多數(shù)都能奏效。
如膀胱內(nèi)積滿血塊，應(yīng)用沖洗器吸出，如失敗，重新切開膀胱清除血塊。
（2）導(dǎo)尿管脫落：恥骨上或恥骨后前列腺手術(shù)，可在導(dǎo)尿管頭端穿一縫線，經(jīng)腹壁穿出，固定于覆蓋在腹壁的紗墊上，以防導(dǎo)尿管滑脫。經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)后，導(dǎo)尿管脫落可先觀察，若能自行排尿，可不必重插導(dǎo)尿管。若不能排尿，膀胱膨脹明顯，可先由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生重插導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管內(nèi)可襯以金屬導(dǎo)桿，左手示指插入肛門引導(dǎo)導(dǎo)尿管尖端進(jìn)入膀胱內(nèi)，避免插到膀胱頸或三角區(qū)下面。導(dǎo)尿管插入后，尿引出不多，可注入少量造影劑（不超過5ml），拍膀胱區(qū)X線平片，判斷導(dǎo)尿管位置是否正確。如插導(dǎo)尿管失敗，可行恥骨上穿刺造口，直到能自行排尿后，再拔除造口管。
（3）尿外滲：恥骨后前列腺切除術(shù)后尿外滲，和前列腺包膜縫合不妥或感染傷口哆開有關(guān)。這種情況下，只要導(dǎo)尿管引流通暢，在1~2周內(nèi)多可自愈。尿外滲嚴(yán)重者，除保持導(dǎo)尿管通暢外，傷口放置雙套管吸引，可加速傷口愈合。
經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)后早期尿外滲，只要引流條引流通暢，多能自行停止。如尿外滲發(fā)生于導(dǎo)尿管拔除后，應(yīng)在傷口深部放一橡皮條引流，直至外滲停止。尿外滲持續(xù)5d以上者，應(yīng)重插一細(xì)導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。
（4）急性附睪炎：各種前列腺手術(shù)后幾天至數(shù)周，都可能發(fā)生急性附睪炎。術(shù)中同時結(jié)扎雙側(cè)輸精管，可明顯降低附睪炎的發(fā)生率。如發(fā)生附睪炎，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物治療。病人臥床休息，陰囊抬高，早期局部冷敷，后期熱敷。局部治療可減輕癥狀，加速恢復(fù)。若已形成膿腫，應(yīng)切開引流。
（5）急性膀胱炎和腎盂腎炎：前列腺手術(shù)后，因有留置導(dǎo)尿管，多有菌尿。若并發(fā)急性尿路感染，應(yīng)根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。如果炎癥持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)檢查有無梗阻因素，測量殘余尿。殘余尿較多者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管引流尿液，尿中混有粘液膿性分泌物者，可用1%新霉素溶液定時沖洗膀胱。
（6）尿失禁：前列腺術(shù)后發(fā)生尿失禁多為暫時性的，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周自行消失，少數(shù)病人持續(xù)時間較長，鼓勵病人作縮肛門練習(xí)，在半年至1年內(nèi)仍有恢復(fù)的希望。個別病人由于膀胱頸和尿道外括約肌損傷較重或支配外括約肌的神經(jīng)損傷，可發(fā)生永久性尿失禁，應(yīng)采取其他治療措施。
（7）直腸損傷和糞瘺：經(jīng)會陰前列腺切除術(shù)發(fā)生直腸損傷機(jī)會較多，重要的是預(yù)防其發(fā)生。熟悉解剖標(biāo)志和層次，手術(shù)操作細(xì)致，熟悉Denonvillier筋膜的位置和特征，避免粗暴盲目分離。該筋膜前層緊貼前列腺包膜后壁，而后層覆蓋于直腸前面，前后層之間有一潛在的空隙，在前后層之間分離不僅出血少而且不易損傷直腸。及時切斷尿道直腸肌，手指伸入肛門，幫助判斷腸壁和前列腺的關(guān)系，均可減少直腸損傷的機(jī)會。如術(shù)中不慎發(fā)生直腸損傷，應(yīng)立即予以修補(bǔ)，以免延誤，形成糞瘺。損傷僅涉及直腸肌層，而粘膜完整者，只需縫合損傷的肌層。若損傷造成腸粘膜破裂穿孔，則需充分游離一段直腸壁，在無張力情況下，將粘膜層和肌層分別間斷縫合。直腸損傷修補(bǔ)后，應(yīng)擴(kuò)肛達(dá)10cm左右，持續(xù)5min，術(shù)后可使肛門括約肌麻痹數(shù)天。禁食2~3d，減少排便的機(jī)會。術(shù)后插肛管，深約15cm，如肛管阻塞，應(yīng)予更換，切忌沖洗。術(shù)后1周拔除肛管?？诜旅顾?d。留置導(dǎo)尿管直至糞瘺愈合。直腸損傷嚴(yán)重者，需作暫時性乙狀結(jié)腸造口。
（8）排尿困難，前列腺手術(shù)后可發(fā)生尿道狹窄和膀胱頸狹窄。主要臨床表現(xiàn)是排尿困難，尿線細(xì)，甚至呈滴瀝狀。嚴(yán)重的病人可發(fā)生充溢性尿失禁。插尿管有助于診斷，若由狹窄引起，尿管插入困難，病因診斷困難時可考慮行膀胱尿道測壓。恥骨上和恥骨后前列腺摘除術(shù)發(fā)生尿道和膀胱頸狹窄的機(jī)會較少，約1%~2%，根治性前列腺切除術(shù)術(shù)后發(fā)生膀胱頸狹窄可達(dá)3%~12%，后者多由于手術(shù)中未能正確吻合膀胱粘膜和尿道粘膜或過分縫合膀胱頸引起。膀胱頸狹窄的預(yù)防是術(shù)中做膀胱頸三角區(qū)粘膜楔形切除，正確對合膀胱粘膜和尿道粘膜，避免膀胱頸過度縫合止血。術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防是留置尿管時間不宜過長，尿管不宜太粗，用刺激性較小的硅膠導(dǎo)尿管。若已發(fā)生尿道或膀胱頸狹窄，一般做1~2次尿道擴(kuò)張即可，少數(shù)對擴(kuò)張無效的應(yīng)作內(nèi)切開處理。
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