明.張景岳，平生治重溫補(bǔ)療虛，尤其是善用熟地黃，負(fù)有盛名，被譽(yù)為溫補(bǔ)派之大師，有“張熟地”之美稱。其著作有《類經(jīng)》、《類經(jīng)圖翼》、《類經(jīng)附翼》、《景岳全書》、《質(zhì)疑錄》等。現(xiàn)就張氏應(yīng)用熟地黃試作淺探。

1 擴(kuò)熟地黃之炒用 駁滯膩之嫌疑

《類經(jīng)附翼.真陰論》說：“物之生由乎陽，物之長(zhǎng)由乎陰”。張氏從維護(hù)元陰與元陽之理，推崇熟地黃“味厚氣薄”、“陰中有陽”、“能補(bǔ)五臟之真陰”，因之?dāng)U充熟地黃之妙用，且跳出前人“禁忌”范疇。認(rèn)為：“或脾腎寒逆為嘔吐，或虛火載血于口鼻，或水泛于皮膚，或陰虛而泄利，或陽浮而狂躁，或陰脫而仆地”，凡此皆用熟地黃。不僅能治陰虛之證，且取其重、鎮(zhèn)、甘、守之特性，在補(bǔ)陽方中亦用之，皆是“用其靜重之妙”，可偕他藥隨補(bǔ)陰陽之側(cè)重，據(jù)證情而權(quán)變，使陰陽互為其根，水火相濟(jì)，而歸于平衡。
  
然有嫌其滯膩，恐中阻氣機(jī)者，對(duì)痰飲、水泛、脾腎虛泄等均禁錮之。張氏認(rèn)為：“脾主濕，濕動(dòng)則生痰”，“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，“治痰者，求其本，痰無不清”。擬金水六君煎，以熟地黃滋補(bǔ)腎陰為主，合二陳湯以健脾化痰之源。“痰即液也，其本在脾，……大虛不化，攻之彌堅(jiān)，補(bǔ)之潛消”(陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》)。痰為津液不化之物，故化痰健脾與養(yǎng)陰并用，寓“補(bǔ)之潛消”。張氏指出：“有畏其滋膩者，則崔氏何以用腎氣丸而治痰浮?有畏其滑澤者，則仲景何以用八味丸治腎泄?”殊不知有開有合，何慮中阻滯膩之憂哉!有泥于熟地黃補(bǔ)陰、滋膩生濕，必兼伍“滲利”之說者，張氏駁之“蓋氣虛者不可復(fù)行氣，腎虛者不可復(fù)利水，溫補(bǔ)即所以化氣，塞因塞用之妙也”。習(xí)以腎陽虛者用八味丸，腎陰虛者用六味丸。張氏進(jìn)而創(chuàng)立了右歸飲、右歸丸；左歸飲、左歸丸……，均重任熟地黃為主，從而擴(kuò)大
了補(bǔ)腎虛的方法。其方皆基于《金匱》腎氣丸(八味丸)，悉去丹皮、茯苓、澤瀉之滲利。如治腎陽不足而致氣怯神疲、腰酸肢冷、脈細(xì)等癥，用右歸飲；滋腎陽不足而致氣怯神疲、畏寒肢冷、陽痿滑精、腰膝酸軟等癥，用右歸丸“陰中求陽”益右腎之元陽。命門陰分不足者，用左歸飲滋陰生津，左歸丸滋陰生津降火“陽中求陰”培左腎之元陰。可見其補(bǔ)陽中含滋陰，補(bǔ)陰中含扶陽，“陽得陰助而生化無窮”，“陰得陽升而泉源不竭”。歸納之，擴(kuò)熟地黃之妙用，駁滯膩之嫌疑，補(bǔ)前人之不逮。
 2 陽非有余 施熟地黃兼溫劑回陽
  
《內(nèi)經(jīng)》云“陽化氣，陰成形”。張氏據(jù)經(jīng)旨認(rèn)為人是一“小乾坤”，“陰不可以無陽，非氣無以成形”，“陽不可以無陰，非陰無以載氣”。益陽為無形之氣，陰為有形之物質(zhì)，二氣相依，陽施陰受，原同一氣。人體之溫者，無形之陽氣也；人體之陽微者，四末厥冷。治當(dāng)“益火之源，以消陰翳”。及其既死，體冷如冰，陽氣盡矣。自丹溪“陽常有余，陰常不足論”，主苦寒補(bǔ)陰學(xué)術(shù)之行，而略于陽虛。至張氏《類經(jīng)附翼.求正錄》中寫了《大寶論》針對(duì)性地提出“陽非有余，陰常不中”論，并強(qiáng)調(diào)了“陽虛多寒，宜補(bǔ)而兼溫；陰虛有熱，宜補(bǔ)而兼清。熟地黃兼溫劑始能回陽”。“《經(jīng)》有'形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味’。夫氣味之宜于人者，謂之曰補(bǔ)可也；未聞以味苦氣劣而不相宜于人者，亦可謂之補(bǔ)也”。可見張氏“補(bǔ)而兼溫”是立足于“陽非有余”的病理及其治療上之特色。由于《內(nèi)經(jīng)》有“精化為氣”之旨，即提出“陰亦生陽”之理。如右歸丸方中重用熟地黃、與桂、附、鹿角膠等相伍，培腎中之元陽不足。然有濫用溫補(bǔ)，不識(shí)運(yùn)氣，不善權(quán)變者，非景岳之過也。

3 陰常不足 倡熟地黃非多難以奏效
  
《內(nèi)經(jīng)》云：“腎藏精”，“受五臟六腑之精而藏之”。“精”，即人身之真陰也。張氏在《類經(jīng)附翼.真陰論》中指出：“此一陰字，正陽氣之根也”，“凡陰氣本無有余，陰病惟皆不足”，“陰虛者，十常八九”，“虛火為病者，十中常見六七，……虛火者，真陰之虧也”。可見陽氣既非有余，真陰亦自不足。論治則“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。惟熟地黃“味厚氣薄”、“陰中有陽”，“能補(bǔ)五臟之真陰”，“補(bǔ)腎中之元?dú)?h-char unicode="201d">”(左腎“元陰”)之佳品。并提出熟地黃具有收神散、降虛火、鎮(zhèn)躁動(dòng)、制水邪、導(dǎo)真氣、厚腸胃，且為發(fā)汗化源之資，又因其陰性緩，故倡“非多難以奏效”。張氏之所以倡多(重)用熟地黃，是立足于“陰常不足”的病理及其治療上之特色。如左歸丸重用熟地黃培腎中之元陰，壯水之主，以治精虧液涸者。認(rèn)為熟地黃是“實(shí)精血形質(zhì)第一品純厚要藥”，“治形必以精血為先”。在左歸丸方中重用熟地黃為主，配合龜板膠等補(bǔ)益真陰，輔以鹿角膠等補(bǔ)陽以助陰，可見，在補(bǔ)陰中含助陽之意，陰陽相配，深得其“陰陽互根”之旨。近代名醫(yī)張錫純說：“陰者陽之守，血者氣之配。地黃能滋陰養(yǎng)血，大劑服之，使陰血充足，人身元陽之氣，自不至上脫下陷也。”

4 收溫補(bǔ)療虛之效 關(guān)鍵在于配伍與炮制
  
熟地黃微溫補(bǔ)血，既可補(bǔ)先天之陰，又能益后天之陽。此“陰中有陽”之特殊性能，關(guān)鍵是配伍與炮制之相宜。
  
配伍相宜：如熟地黃補(bǔ)血，人參補(bǔ)氣，二者同用(兩儀膏)，陰陽相配，氣血雙補(bǔ)，治精氣大虧、精不化氣者。熟地黃配人參、當(dāng)歸、枸杞子、山藥、山茱萸、杜仲等(大補(bǔ)元煎)譽(yù)為“回天贊化，救本培元第一要方”，治氣血大傷，精神失守危證。熟地黃配桂、附等(右歸飲、右歸丸)，補(bǔ)腎陽之不足，命門大衰不能生土者。熟地黃配枸杞子等(左歸飲、左歸丸)，補(bǔ)腎陰之不足，不能滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)者(純屬壯水之主，育陰涵陽，有異于補(bǔ)瀉兼施之劑，而不用“滲利”)。熟地黃配當(dāng)歸等(大營(yíng)煎)，養(yǎng)血活血，治婦人經(jīng)遲，腰酸疼痛者(小營(yíng)煎、三陰煎)治血少精虧、營(yíng)虛失血者，治肺腎虛寒，水源為痰者(金水六君煎，取熟地黃之補(bǔ)腎，當(dāng)歸之活血養(yǎng)血，協(xié)二陳湯以理脾化痰消瘀，且制其二陳之燥而陰不傷)。熟地黃配白術(shù)等(大母桃)，脾腎兩補(bǔ)，以治老年泄瀉者。熟地黃配柴胡等(大柴胡飲、大溫中飲、五柴胡飲)，滋陰散寒，以治中氣不足而外邪不散者，所謂“從補(bǔ)血而散，而云騰致雨之妙”。熟地黃配生石膏等(玉女煎)，益腎陰、清胃火，用治少陰不足、陽明有余之煩熱者。熟地黃配山藥等(固陰煎)，脾腎兩補(bǔ)，以治虛滑(帶濁，淋遺)，收滋陰固澀之功。熟地黃配干姜(胃關(guān)煎)，溫補(bǔ)脾腎，用治久瀉、腹痛、冷痢者。張錫純說：“遇其人真陰大虧，不能支持外感之熱者，于治寒溫藥中，放膽加熟地以滋其陰，恒能挽回人命于頃刻”。
  
炮制相宜：應(yīng)用熟地黃“靜重之妙”，又防其“散動(dòng)以亂其性”，故重視炮制，以求純正。又因兼證不同，炮制亦各異。如兼中寒而嘔吐者，姜汁炒以溫其中。脹滿者，砂仁伴炒(或拌搗)，以行氣消脹。經(jīng)絡(luò)氣血滯阻者，酒炒取酒性以增強(qiáng)行氣通絡(luò)之力。入煎劑，文火為佳。入丸劑(左歸丸、右歸丸……)，蜜丸。入丹劑(贊化血余丹)，長(zhǎng)流水浸熟地黃一宿，以桑枝文、武火煎取濃汁，再濃縮成膏，或用蜜水膏。入酒劑(兩儀膏、地黃醴)，用燒酒浸泡成酒劑。