熟地黃在腹水的應(yīng)用
1、劉方伯教授醫(yī)案：峻補(bǔ)其下而疏啟其中
患者男，77歲，2006年2月23日就診，半年前被診斷為肝癌。一個(gè)月前，腹脹加重，逐漸的腹大如鼓，在其他醫(yī)院經(jīng)過(guò)中西醫(yī)治療以后效果不好。
來(lái)的時(shí)候由兩個(gè)人攙扶著，面色黧黑，形瘦骨立，腹大如甕，腹壁青筋暴露，嘔吐，氣短難續(xù)，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已，脈遲細(xì)，舌苔白。CT診斷是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端靜脈曲張，甲胎蛋白250.73。
劉教授認(rèn)為，這樣的鼓脹，是元陽(yáng)欲亡、真陰欲絕，生命垂危的一種表現(xiàn)。在這個(gè)時(shí)候，如果用攻逐的方法，這個(gè)病人很快就可能有問(wèn)題了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他認(rèn)為惟當(dāng)峻補(bǔ)其下而疏啟其中，給開(kāi)了一張補(bǔ)下啟中湯合二金湯加味：
熟地黃120g 枸杞子30g 山茱萸20g
炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龜甲20g
厚樸30g 海金砂30g 雞內(nèi)金12g
土鱉蟲(chóng)10g 螻蛄10g 紅參10g
豬苓10g 生白術(shù)40g 鱉甲20g
（劉方伯先生方）
病人服完這個(gè)方子以后，每天排大便五六次，稀黑腥臭。
服第二遍時(shí)，大便減到了每天兩到三次，顏色已經(jīng)不黑了，腹脹也明顯消退。
后來(lái)在這個(gè)方子的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步做了隨癥加減，在這種思路下用藥調(diào)養(yǎng)，病人的腹脹以及四肢的腫脹居然逐漸至完全消除。又存活了一年半之后，因?yàn)樯舷来蟪鲅劳觥?/p>
劉教授在書(shū)里說(shuō)他的方法是從《中醫(yī)雜志》上學(xué)到的，八十年代有一位陳自明老先生提倡補(bǔ)下啟中的方法，也就是通過(guò)補(bǔ)下焦從而開(kāi)啟中焦。這個(gè)方子關(guān)鍵的一個(gè)藥就是熟地黃，原方熟地黃用到了120克。
當(dāng)然在這個(gè)方子里還加入了自己的體會(huì)和其他老師的經(jīng)驗(yàn)，比如說(shuō)海金沙和雞內(nèi)金兩個(gè)合方是二金湯，是江爾遜治療黃疸腫脹的常用方，以及大劑量的生白術(shù)，是北京名醫(yī)魏龍?bào)J用它來(lái)通便的經(jīng)驗(yàn)。劉老說(shuō)他用這個(gè)思路這些年處理了十幾例肝癌晚期和肝硬化引起的重癥腹水，很多都有比較好的療效。
2、陳繼明先生醫(yī)案：補(bǔ)下啟中
患者肝硬化已經(jīng)有兩年多，腹水形成已經(jīng)有三個(gè)月之久，經(jīng)中西藥物治療未能遏制病情發(fā)展。
來(lái)診時(shí)腹脹如鼓，精神疲憊，面色晦滯，形瘦骨立，脘腹痞脹，二便艱澀，脈沉弦而數(shù)，舌光無(wú)苔，證屬鼓脹重癥。
按照常規(guī)的方法給了六付藥，完全沒(méi)有效果，后來(lái)考慮之所以效果不好，還是辨證不準(zhǔn)確，細(xì)加推敲，突然有所領(lǐng)悟，他認(rèn)為這個(gè)病是由肝及脾，又由脾及腎，腎司二便，現(xiàn)在病人二便艱澀，就是一個(gè)證據(jù)。陳繼明老先生給這個(gè)病人開(kāi)出了這樣一個(gè)方子：
熟地黃120g 肉蓯蓉12g 生黃芪30g
珠兒參12g 北沙參15g 楮實(shí)子30g
豬苓12g 阿膠10g（烊沖） 生雞內(nèi)金10g
白茅根60g
吃了六付以后果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌潤(rùn)津回，納谷轉(zhuǎn)增，后來(lái)繼予原方調(diào)理。陳老說(shuō)病人的預(yù)后雖然還是難以預(yù)料，但是腹水的消失以及癥狀的改善還是能夠給人一些安慰。
在他分析思路時(shí)，說(shuō)鼓脹涉及了肝脾腎三臟，至于何時(shí)治肝，何時(shí)治脾，何時(shí)治腎，應(yīng)當(dāng)通盤(pán)考慮突出重點(diǎn)。
鼓脹治腎，古人早有論述，比如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也”，其開(kāi)關(guān)之法也不出溫陽(yáng)化氣、育陰化氣兩大法門(mén)，等到腎氣運(yùn)行以后，蓄積的水液就有望排出，病人鼓脹的勢(shì)頭才能有所緩解，這就是補(bǔ)其下而啟其中，在張景岳看來(lái)這也是塞因塞用的方法。
陳老在他的講述里面也提到了張景岳說(shuō)的很清楚，熟地黃“少服則資壅，多服則宣通”，也就是說(shuō)少量的服用有可能會(huì)導(dǎo)致胃腸道運(yùn)行的障礙，而大劑量的服用反而有宣通的作用。
3、我的補(bǔ)下啟中的歷程
患者女，59歲。病人在2014年9月沒(méi)有明顯誘因出現(xiàn)了腹部疼痛，全身瘙癢。在2014年10月出現(xiàn)全身的黃染伴瘙癢，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。同年10月30號(hào)，行經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查膽囊癌切除術(shù)、膽道外引流術(shù)。
術(shù)后病理提示是膽囊頸部浸潤(rùn)性中分化腺癌，侵及膽囊壁全層，膽囊頸部切緣有癌組織累及，腹壁纖維內(nèi)低分化腺癌浸潤(rùn)，肝結(jié)節(jié)小塊，肝臟內(nèi)少數(shù)異形細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后兩個(gè)月，出現(xiàn)腹部脹滿不適，食納差，腹部CT提示大量腹水形成，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療改善不明顯，來(lái)我們醫(yī)院住院治療。
住院期間，我們給她做了三次的腹腔熱灌注，病人腹脹的癥狀有明顯緩解，但是有一次查房時(shí)我發(fā)現(xiàn)她大腿的內(nèi)側(cè)有散在的出血點(diǎn)出現(xiàn)，結(jié)合其他的理化檢查，依據(jù)還不足以診斷有DIC形成，但是按照中醫(yī)的理解，她的雙大腿出血點(diǎn)形成其實(shí)是病情進(jìn)展。
我參照前面劉老、陳老的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)了一個(gè)方子，方子里也是熟地黃120g，并結(jié)合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出發(fā)點(diǎn)是基于“血不利則為水”的考慮。
病人吃下去以后，食欲增加，精神轉(zhuǎn)好。病人出院以后繼續(xù)來(lái)我門(mén)診服中藥治療，中藥整體上還是一種補(bǔ)下啟中的用藥思路。
經(jīng)過(guò)我的臨床試用，發(fā)現(xiàn)熟地黃大劑量確實(shí)不存在滋膩礙胃的問(wèn)題。兩天以前，一個(gè)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人來(lái)我門(mén)診看病，這個(gè)病人服用嗎啡已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間了，最近出現(xiàn)嘔吐，吃什么吐什么。
我診察之后給他開(kāi)出方子，熟地黃加小半夏湯，讓他少量頻服。昨天問(wèn)了一下，病人說(shuō)用藥第一天還是吐，但是到昨天嘔吐的次數(shù)就明顯的減少了，而且有了食欲，突然想吃飯了。
在這些醫(yī)案里面，我認(rèn)為首先是破除了熟地礙胃這樣一個(gè)禁錮。第二個(gè)是它不但不礙胃，對(duì)于晚期的病人來(lái)說(shuō)在一定程度上還可以開(kāi)啟食欲。
劉方伯醫(yī)生認(rèn)為補(bǔ)下啟中的方法，只要具備五點(diǎn)就可以用，我是很認(rèn)同的。
（1）在病機(jī)上，腎氣大傷、腎陰涸竭、氣化無(wú)權(quán)、中焦壅滯；
（2）在病史上，利尿、行氣、破滯、逐水、祛瘀、補(bǔ)脾等藥遍用無(wú)效；
（3）必見(jiàn)癥是腹大如鼓，臍眼外突，二便不通，短氣不得臥，面色黧黑，形削骨立；
（4）或見(jiàn)癥是腹壁青筋暴露，面部或頸部有紅點(diǎn)或者血絡(luò)，嘔逆、腰痛如折、下肢水腫、吐血、鼻衄；
（5）在脈上是遲細(xì)脈，或細(xì)數(shù)或虛大無(wú)根
熟地黃在咳喘證的應(yīng)用
去年冬天有一個(gè)漢中的老太太，當(dāng)?shù)卦\斷為肺纖維化合并肺部感染，用了兩個(gè)多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、氣喘、痰多，嚴(yán)重時(shí)甚至不能平臥。
來(lái)的時(shí)候氣息是很低微斷續(xù)的狀態(tài)，黃痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜溫水，舌質(zhì)紅苔白，舌苔有些黃膩，脈細(xì)數(shù)，重按無(wú)力。
一開(kāi)始我是建議她住院，讓專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)治療，但是病人說(shuō)來(lái)這里找我就是想吃中藥。幾年前我給她看過(guò)一次，效果不錯(cuò)，所以這次專(zhuān)門(mén)跑來(lái)了。當(dāng)時(shí)病人痰很多而且喜溫飲，但是痰又是黃的，舌苔薄黃。
所以開(kāi)方時(shí)非常糾結(jié)，猶豫再三開(kāi)了這樣一個(gè)方子，也是熟地黃打頭，用了45g，里面加了干姜、細(xì)辛、五味子，又加了一點(diǎn)黃芩。我說(shuō)你吃完三付以后看效果，如果有效你再來(lái)找我，如果無(wú)效你就去找其他醫(yī)生看。沒(méi)想到效果非常好。
在這樣痰多的情況下用熟地，這個(gè)方法也不是我創(chuàng)造的。在1984年第六期的《上海中醫(yī)藥雜志》上，刊登了裘沛然老先生的一篇文章，題目就是《從來(lái)此事最難知——兼論張熟地》。
裘老在文章里講了一個(gè)事情，說(shuō)是有個(gè)張姓男病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程已歷半年，遍嘗中西藥無(wú)效。后來(lái)這個(gè)病人到某一醫(yī)生處求治，初診時(shí)病人主訴胸脘滯悶異常，腹脹，不思進(jìn)食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質(zhì)清稀而黏，唾出較多則脘悶較舒，患者面容憔悴，精神萎頓，舌上滿布白膩苔，脈沉緩。
醫(yī)生診斷是土虛濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機(jī)壅滯，進(jìn)而影響了脾運(yùn)之證，顯然這個(gè)跟我們一般所理解的病因病機(jī)的概念是相符的，這樣的診斷也都是成立的。但是經(jīng)過(guò)通陽(yáng)運(yùn)脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥濕暢中之劑以后病情反而在加重，患者已經(jīng)失去了治療的信心。患者自述后來(lái)遇到了一位醫(yī)生，為處一方：
熟地黃45g 當(dāng)歸30g 半夏12g 茯苓12g 陳皮9g 甘草9g
這個(gè)方子吃了三付以后，胸悶已覺(jué)漸寬，頗思進(jìn)食。吃了七付以后，咳減喘清，胃納大香，痰化而痞脹盡消。仍照全方服了七付，在第三次復(fù)診的時(shí)候，他已經(jīng)可以開(kāi)始上夜班工作了。
這件事情引發(fā)了裘沛然先生對(duì)于醫(yī)理的一些思考，他也認(rèn)為張景岳對(duì)于熟地這個(gè)藥的理解之深和運(yùn)用之妙確實(shí)有突破前賢的成就。按照一般用藥的常規(guī)，中滿者忌甘草，更何況是用熟地。
在晚清有一些名醫(yī)，即便是在沒(méi)有痞悶、脹滿、胃納不開(kāi)的情況用熟地還得配上幾分砂仁炒伴同用，像這個(gè)痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例正是用熟地的禁忌癥。然而實(shí)踐為我們打開(kāi)了這個(gè)禁區(qū)，也說(shuō)明我們今天所了解的這個(gè)中醫(yī)理論怕有不少是人為的和機(jī)械的東西，禁錮了我們的思想，至少可以說(shuō)還是管中窺豹，未見(jiàn)全貌吧。
很有意思的是，在《上海中醫(yī)藥雜志》登過(guò)這篇文章后不久，又登出了一個(gè)小豆腐塊文章，是安徽淮南礦務(wù)局的一位醫(yī)生的小文章，他說(shuō)《壺天散墨·從來(lái)此事最難知——兼論張熟地》一文醫(yī)理精良，易懂易讀，驗(yàn)之有效，頗受教義。
他遇到一位程姓的咳喘患者，面黃浮腫，精神萎靡，胸悶，動(dòng)則咳嗽心悸，脘腹脹滿不思飲食，氣逆不平入夜更甚，舌淡紅，苔白厚膩，脈濡緩，用健運(yùn)脾胃、燥濕化痰、降氣平喘、溫肺肅降諸法罔效，后來(lái)效仿了裘沛然先生的處方，取得了良好的效果，希望多多刊登此類(lèi)好文章。
我在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的過(guò)程中，也看到王孟英有一個(gè)醫(yī)案。王孟英的《回春錄》里記載了一個(gè)醫(yī)案，說(shuō)張與之的母親患痰多咳嗽不能平臥已經(jīng)很久了，平素從來(lái)不敢吃補(bǔ)藥，王孟英搭過(guò)脈之后說(shuō)這個(gè)情況非補(bǔ)不可，后來(lái)給大劑熟地黃，結(jié)果吃完以后當(dāng)天晚上就睡覺(jué)了，一飲而睡。
張與之說(shuō)我的母親有十七年都不能吃熟地了，你為什么還敢給大劑量的頻繁的給她用熟地。王孟英說(shuō)脈細(xì)，痰涎，陰虛水泛，非此不為功。
實(shí)際上類(lèi)似的用法不僅見(jiàn)于以上的醫(yī)家，近代醫(yī)家張錫純?cè)谒摹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》里面也有一個(gè)類(lèi)似的醫(yī)案，說(shuō)“鄰村李媼，年七旬，勞喘甚劇，十年未嘗臥寢”，十多年了都躺不平，張錫純每日給她熟地煎湯當(dāng)茶飲，數(shù)日即安臥。病人安臥以后，“家人反懼甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也”。
我自己的醫(yī)案，也是基于這幾個(gè)醫(yī)案的支持，讓我對(duì)熟地黃在肺系疾病中的應(yīng)用有一些理解了之后才會(huì)那么用，用完之后確實(shí)是覺(jué)得古人不騙人，古人說(shuō)的很真實(shí)。在我看到的文獻(xiàn)里面，程門(mén)雪先生有一個(gè)很有意思的論述，他說(shuō)痰的味道如果是咸味的話，一般都需要給大劑量的熟地。
從更全面的角度來(lái)理解熟地黃
除了上面所說(shuō)的近代張錫純，還有一些其他的醫(yī)家也有一些非常好的醫(yī)案，我把它拿出來(lái)給大家一起來(lái)分享，以幫助我們從更全面的角度來(lái)理解熟地黃這個(gè)藥。
在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面記載有一位侯先生的孩子，五歲，因?yàn)榉鰹a之藥太過(guò)，變成慢驚風(fēng)了。同時(shí)病人又吐又泄，常常瘛瘲，常常抽風(fēng)，精神昏聵，目睛上泛，有危在頃刻之象。
張錫純先生給的方子是，熟地黃二兩，生山藥一兩，干姜、附子、肉桂各二錢(qián)，凈萸肉、野臺(tái)參各三錢(qián)，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，結(jié)果用完以后吐瀉和瘛瘲都停止了，精神也振奮了。
張錫純說(shuō)《馮氏錦囊》里馮氏說(shuō)熟地黃有大補(bǔ)腎中元?dú)獾恼f(shuō)法，這個(gè)說(shuō)法還是有道理的，陰者陽(yáng)之守，血者氣之配，熟地黃大能滋陰養(yǎng)血，大劑量投之可以使陰血充足，人身元陽(yáng)之氣就不至于上脫下陷。
另外有一個(gè)十四五歲的孩子，傷寒已過(guò)十余日，大便仍然是滑泄不止，心下怔忡異常，經(jīng)常覺(jué)得心慌，似有不能支持之狀，脈很快，脈至七至，按之不實(shí)。其他的醫(yī)生都辭不治，后來(lái)張錫純給了熟地、生山藥、生杭芍各一兩，滑石八錢(qián)，甘草五錢(qián)，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，也是盡劑而愈。
實(shí)際上一些當(dāng)代的醫(yī)家，在這方面也有所創(chuàng)見(jiàn)。
山東中醫(yī)學(xué)院的張志遠(yuǎn)先生，他在一篇文章里面回憶自己1958年在山東中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校執(zhí)教帶領(lǐng)同學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)，在門(mén)診部見(jiàn)到了一位30歲左右的男子，這個(gè)人頭昏眼黑，視力下降已經(jīng)近兩年，西醫(yī)檢查是神經(jīng)衰弱，血壓偏低，癥狀是心慌氣短，食欲不振，有時(shí)身上怕冷，腰痛腿酸，脈沉微無(wú)力，舌紅苔薄白而干。
當(dāng)時(shí)一開(kāi)始給了桂附地黃丸，一開(kāi)始有效，后來(lái)就進(jìn)入一個(gè)停滯狀態(tài)。張先生在黔驢技窮之際，想起了張景岳說(shuō)的“補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰”的兩句話，懷疑方中的澤瀉和茯苓有淡滲傷陰之弊，后來(lái)想用其他的方子，但是又想不出更好的，就單開(kāi)了60g的熟地，又加了3g的砂仁，用水煎服。
沒(méi)想到這個(gè)方子吃了以后，病人癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血壓也上升了，心慌氣短、頭暈眼黑這些癥狀也基本解除了。他寫(xiě)這篇文章主要還是想贊嘆張氏學(xué)說(shuō)確實(shí)是從臨床中來(lái)的，不是一般的經(jīng)驗(yàn)家，不是一般的醫(yī)家所能夠領(lǐng)會(huì)的。
在《新中醫(yī)》1996年的第八期，刊登了朱建孝醫(yī)生用大劑量的熟地來(lái)治療吐血的經(jīng)驗(yàn)。還有一個(gè)醫(yī)生重用熟地治療癃閉的經(jīng)驗(yàn)，在這里就不一一介紹了。
張景岳對(duì)熟地黃的運(yùn)用及我的認(rèn)識(shí)
張景岳認(rèn)為熟地氣味純靜，善養(yǎng)真陰，可以大補(bǔ)血衰，滋培腎水，凡是陰虛而神散者非熟地之守不足以聚之，陰虛而火升者非熟地之重不足以降之，陰虛而躁動(dòng)著非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之，陰虛而剛急者非熟地之甘不足以緩之。
在治療的時(shí)候，陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制，陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源，陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者舍熟地何以厚腸胃。
而且尤有最玄最妙者，熟地加入散劑則能發(fā)汗，加入溫劑就會(huì)回陽(yáng)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“精化為氣”一語(yǔ)，進(jìn)一步推出了陰易生陽(yáng)的這樣一個(gè)道理，所以右歸丸這一類(lèi)也離不開(kāi)熟地黃。
關(guān)于熟地黃的應(yīng)用指征，在腹水里面，前面劉方伯教授有一個(gè)總結(jié)，我是很認(rèn)可的。
在內(nèi)科病里，我認(rèn)為更多的是要注意脈法，第一是病人一般都是久病，第二個(gè)是他的脈在尺脈上一定有問(wèn)題，要么是一種弦急，要么是一種細(xì)弱，要么是一種浮大無(wú)根，要么是搭上去后沒(méi)有生機(jī)的一種感覺(jué)。
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