暈厥是臨床上常見的癥狀, 占急診科患者的 0. 9% ～1. 7%，住院患者的 1%～3%。導(dǎo)致暈厥的病因很多, 機(jī)制復(fù)雜, 涉及多個學(xué)科。因此, 規(guī)范暈厥的診斷與治療十分重要。
自中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會 2006 年發(fā)布暈厥診斷與治療中國專家共識以來, 在暈厥的發(fā)病機(jī)制、診斷與治療方面取得了長足進(jìn)展, 特別是 2009 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會 (ESC) 修訂了暈厥診斷與治療指南, 2011 年加拿大心血管學(xué)會發(fā)布了暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案。
目前, 針對中國人群暈厥的相關(guān)研究較前有所豐富, 包括流行病學(xué)、臨床特征、診斷方法及有關(guān)血管迷走性暈厥、心源性暈厥的預(yù)后分析, 但數(shù)據(jù)仍然有限, 無論流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制還是治療手段方面, 均缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究。
兒童暈厥的研究略顯優(yōu)勢, 在病因、臨床特征、診斷治療方法等方面發(fā)表了一系列研究, 使得我們對中國兒童人群的暈厥有了進(jìn)一步了解。
鑒于上述情況, 本共識主要參照 ESC 和加拿大心血管學(xué)會有關(guān)暈厥的最新指導(dǎo)性文件并結(jié)合近年來的進(jìn)展, 由國內(nèi)本領(lǐng)域的專家集體編寫而成, 旨在制定一個適合我國國情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件, 幫助臨床醫(yī)生確立暈厥診斷, 制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>
一、分類及病理生理
(一) 定義
暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失, 特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。
(二) 分類
1. 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥: 反射性暈厥根據(jù)涉及的傳出路徑而分為交感性或迷走性。當(dāng)直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致的低血壓為主要機(jī)制時, 即為血管抑制型, 當(dāng)心動過緩或心臟收縮能力減弱是主要機(jī)制時為心臟抑制型, 這兩種機(jī)制均存在時則為混合型。
年輕人的血管迷走性暈厥為典型、單純性的血管迷走性暈厥。老年人出現(xiàn)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常, 表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓, 這種反射性暈厥是病理的, 主要與藥物相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)。
2. 體位性低血壓及直立不耐受綜合征: 與反射性暈厥相比, 自主神經(jīng)功能衰竭時交感神經(jīng)反射通路傳出活性慢性受損, 因此血管收縮減弱。起立時, 血壓下降, 出現(xiàn)暈厥或近似暈厥。體位性低血壓為起立時收縮壓異常減低。
在病理生理上, 反射性暈厥和 ANF 沒有重疊之處, 但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處, 有時會造成鑒別診斷困難。
直立不耐受是指直立位時血液循環(huán)異常導(dǎo)致的癥狀和體征。暈厥是其中一種癥狀, 其他癥狀包括: 頭暈, 先兆暈厥; 虛弱、疲勞、心慌、出汗; 視覺異常 (模糊、光感、視野縮小) ; 聽力異常 (聽力受損、耳鳴) ; 頸部疼痛 (枕部 / 頸部周圍和肩部區(qū)域) 、后背痛或心前區(qū)疼痛。
各種臨床直立位不耐受綜合征的臨床特征見表 1。其中也包括直立位為主要誘發(fā)因素的反射性暈厥。
3. 心源性暈厥: 心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥, 為暈厥原因的第二位, 也是危險性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。
(1) 心律失常性暈厥: 心律失常是心源性暈厥最常見原因。心律失常引起血流動力學(xué)障礙, 導(dǎo)致心輸出量和腦血流明顯下降。影響因素很多, 包括心率、心律失常的類型 (室上性或室性) 、左心室功能、體位和血管代償能力。后者包括壓力感受器的神經(jīng)反射和對心律失常引起的體位性低血壓的反應(yīng)。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征為竇房結(jié)自主功能異常或竇房傳導(dǎo)異常。這種情況下, 暈厥是由于竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致長間歇所致。房性快速心律失常突然終止時經(jīng)常出現(xiàn)長間歇 (快 - 慢綜合征) 。
獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重類型 (莫氏Ⅱ 型、高度以及完全房室傳導(dǎo)阻滯) 與暈厥相關(guān)。這種情況下, 心臟節(jié)律依賴低位起搏點(diǎn)起搏或逸搏。因?yàn)檫@些起搏點(diǎn)開始起搏的時間較晚, 容易發(fā)生暈厥。
此外, 這些低位起搏點(diǎn)的頻率相對較慢 (25 ～40 次 /min) , 心動過緩使復(fù)極延長, 容易引發(fā)多形性室性心動過速, 尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。
陣發(fā)性心動過速可能導(dǎo)致暈厥。如果心動過速引起的血流動力學(xué)異常持續(xù)存在, 意識不能恢復(fù), 則發(fā)展為心臟性猝死。
一些藥物可引起心動過緩和心動過速。許多抗心律失常藥物因?yàn)閷Ω]房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)有抑制作用引起心動過緩。
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速引起的暈厥并不少見, 尤其在女性, 這是因?yàn)樗幬镅娱L QT 間期所致, 長 QT 綜合征的患者尤其多見。導(dǎo)致 QT 間期延長的藥物有很多種, 如抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)精神科藥物、抗生素、非鎮(zhèn)靜類抗組胺劑等。詳見 www. qtdrugs. org。
(2) 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥: 當(dāng)血液循環(huán)的需求超過心臟代償能力, 心輸出量不能相應(yīng)增加時, 器質(zhì)性心血管疾病患者就會出現(xiàn)暈厥。引起暈厥最常見的心血管疾病見表 2。
當(dāng)暈厥和左室流出道梗阻相關(guān)時, 其原因是機(jī)械性梗阻導(dǎo)致血流減少; 但有時暈厥并不只是心輸出量減少所致, 部分可能是因?yàn)榉瓷錂C(jī)制異常, 例如主動脈瓣狹窄時, 暈厥的原因不僅是心輸出量減少, 可能部分是因?yàn)檠軘U(kuò)張、反射異常和 / 或原發(fā)性心律失常。因此, 暈厥發(fā)生機(jī)制可能有很多因素參與。
表 2 列出了基于主要病因和病理生理的暈厥分類, 強(qiáng)調(diào)了表現(xiàn)相同但風(fēng)險不同的情況。病理生理的共同特點(diǎn)是體循環(huán)血壓下降伴腦血流量減少, 是暈厥的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血流中斷 6 ～8 s 就足以引起意識喪失。
(三) 病理生理
（略）。
二、診斷及危險分層
(一) 初步評估
初步評估的目的是 (1) 明確是否是暈厥? (2) 是否能確定暈厥的病因? (3) 是否是高?；颊?
內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查 (包括測量不同體位血壓) 、心電圖和酌情選擇如下檢查: (1) 頸動脈竇按摩 (CSM) ; (2) 超聲心動檢查; (3) 24 h 動態(tài)心電圖或?qū)崟r心電監(jiān)測; (4) 臥立位試驗(yàn)和 / 或直立傾斜試驗(yàn); (5) 神經(jīng)科檢查或血液檢查。
短暫意識喪失包括了各種機(jī)制導(dǎo)致的、以自限性意識喪失為特征的所有臨床病癥, 而暈厥是短暫意識喪失 的一種形式, 需要與其他意識改變鑒別 (圖 1) 。
(二) 診斷
1. 反射性暈厥:
(1) 血管迷走性暈厥: 暈厥由情緒緊張和長時間站立誘發(fā), 并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。一般無心臟病史。
(2) 情境性暈厥: 暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后 (表 2) 。
(3) 頸動脈竇過敏綜合征: 暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓 (如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊) 。
2. 體位性低血壓性暈厥:
(1) 發(fā)生在起立動作后;
(2) 暈厥時記錄到血壓降低;
(3) 發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后;
(4) 存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病;
(5) 出血 (腸道出血、宮外孕) 。
3. 心源性暈厥:
(1) 心律失常性暈厥: 心電圖有如下表現(xiàn)之一: ①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動過緩 < 40 次 /min, 或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3 s ; ②莫氏Ⅱ 度Ⅱ 型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯; ③ 交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯;④室性心動過速或快速型陣發(fā)性室上性心動過速; ⑤非持續(xù)性多形性室性心動過速、長 QT 或短 QT 間期綜合征、Brugada 綜合征等。
(2) 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥: 暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時。
(三) 危險分層
當(dāng)初步評估后尚無法明確暈厥原因時, 應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險進(jìn)行評估。風(fēng)險分層的流程見圖 2。
近期 (7 ～30 d) 有危及生命風(fēng)險者應(yīng)住院診治或觀察。加拿大心血管病學(xué)會 2011 發(fā)表的“ 暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案”中列出了短期危險因素 (表 3) 。
主要危險因素是指多個研究報道比較一致的獨(dú)立危險因素, 次要危險因素是指單個研究報道的危險因素。具備一個主要危險因素者應(yīng)緊急 (2 周內(nèi)) 心臟評估, 具備一個或多個次要危險因素者也應(yīng)考慮緊急心臟評估。
(四) 輔助檢查
1. CSM: 對年齡大于 40 歲, 不明原因的暈厥患者建議進(jìn)行 CSM 檢查。當(dāng)按摩頸動脈竇導(dǎo)致心臟停搏時間 > 3 s 和 / 或收縮壓下降 > 50 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) 時, 診斷為頸動脈竇高敏感 (CSH) , 即檢查陽性; 當(dāng)伴有暈厥時, 則診斷為頸動脈竇性暈厥 (CSS) 。
CSS 相對少見, 檢查時要分別在臥位和立位順次按摩右側(cè)和左側(cè)頸動脈竇, 10 s 內(nèi)誘發(fā)暈厥癥狀即可做出診斷, 整個過程要持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。頸動脈有斑塊的患者不能作 CSM, 以免引起腦栓塞。
2. 直立位評價: 由仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r胸部血液流向下肢, 導(dǎo)致回心血量降低。當(dāng)缺乏代償機(jī)制時, 血壓下降可導(dǎo)致暈厥。目前有“ 臥立位試驗(yàn)”,“ 直立傾斜試驗(yàn)”兩種檢查方法。
(1) 臥立位試驗(yàn): 用于診斷不同類型的直立不耐受綜合征 (附件 1) 。對可疑體位性低血壓者, 在平臥位時和站立 3 min 后用常規(guī)血壓計(jì)分別測上臂血壓, 測量頻率不應(yīng)超過每分鐘 4 次; 如果需要, 也可應(yīng)用持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測。
診斷標(biāo)準(zhǔn): 陽性: 出現(xiàn)癥狀性血壓下降, 與基線值相比收縮壓下降≥20 mmHg, 或舒張壓下降≥10 mmHg。可疑陽性: 出現(xiàn)無癥狀性血壓下降, 與基線值相比收縮壓下降≥20 mmHg, 或舒張壓下降≥10 mmHg, 或收縮壓降至 90 mmHg 以下。
(2) 直立傾斜試驗(yàn): 懷疑反射性暈厥者建議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn) (詳見附件 1) 。直立傾斜試驗(yàn)的終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓 / 心動過緩或遲發(fā)型體位性低血壓, 伴有暈厥或先兆暈厥。
根據(jù)對血管或心臟產(chǎn)生抑制的不同, 分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型。陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥。心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價值, 而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥。
3. 心電監(jiān)測 (無創(chuàng)和有創(chuàng)) : 心電監(jiān)測包括院內(nèi)心電監(jiān)測、Holter、體外或植入式循環(huán)記錄儀 [植入式 Holter, 植入性心電記錄器 ( ILR) ] 和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測。
心電圖監(jiān)測的建議:
(1) 對高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測。
(2) 頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行 Holter 檢查。
(3) ILR 適應(yīng)證:
①對高危反復(fù)發(fā)作的不明原因暈厥, 預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者;
②經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊?
③ 反復(fù)發(fā)作、造成創(chuàng)傷而懷疑為反射性暈厥患者, 在安裝心臟起搏器前評價心動過緩與臨床癥狀的關(guān)系。
(4) 對 4 周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀。
(5) 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測適用于長期隨訪。
4. 心臟電生理檢查: 電生理檢查的敏感性和特異性不高。近年來大量無創(chuàng)方法的進(jìn)步 (如長時程監(jiān)護(hù)表現(xiàn)出更高的診斷價值) 降低了電生理檢查的重要性。不建議在左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) 嚴(yán)重減低的患者進(jìn)行電生理檢查, 這種情況一致認(rèn)為應(yīng)植入植入式心臟復(fù)律除顫器 (ICD) , 而不必考慮暈厥的機(jī)制。
電生理檢查對于診斷可疑間歇性心動過緩、束支傳導(dǎo)阻滯 (幾乎高度房室傳導(dǎo)阻滯) 及可疑心動過速患者的暈厥仍有價值。
適應(yīng)證:
(1) 缺血性心臟病患者初步評估提示心律失常為暈厥的原因, 已經(jīng)明確有植入 ICD 指征者除外;
(2) 伴束支傳導(dǎo)阻滯, 無創(chuàng)性檢查不能確診的患者;
(3) 暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸, 其他無創(chuàng)性檢查不能確診的患者;
(4)Brugada 綜合征、致心律失常性右心室心肌病 (ARVC) 和肥厚型心肌病患者應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查;
(5) 高危職業(yè)患者, 應(yīng)盡可能排除心血管疾病所致暈厥, 應(yīng)選擇性進(jìn)行電生理檢查;
(6) 正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查。
診斷標(biāo)準(zhǔn):
(1) 下列情況電生理檢查具有診斷價值: ①竇性心動過緩和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間 (CSNRT) > 525 ms;②束支傳導(dǎo)阻滯和基線 H 波與心室電位 V 波之間的間期 (HV 間期) ≥100 ms, 或遞增型心房起搏或藥物激發(fā)證實(shí)為Ⅱ度或Ⅲ度希 - 浦系傳導(dǎo)阻滯; ③ 陳舊性心肌梗死患者誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速; ④誘發(fā)出快速性室上性心動過速, 反復(fù)出現(xiàn)低血壓或自主神經(jīng)癥狀。
(2) HV 間期在 70 ms 到 100 ms 應(yīng)考慮診斷。(3) Brugada 綜合征、ARVC 和心跳驟停復(fù)蘇的患者誘發(fā)出室性心動過速或心室顫動應(yīng)考慮診斷。(4) 缺血性心肌病或擴(kuò)張性心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動不能作為診斷依據(jù)。
5. 三磷酸腺苷 (ATP) 試驗(yàn): 本試驗(yàn)需在心電監(jiān)護(hù)下一次性、快速 (< 2 s) 注射 10 ～20 mg ATP(或 6 ～12 mg 腺苷) 。誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯伴室性停搏時間持續(xù) > 6s, 或可誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù) > 10 s 為異常。
ATP 試驗(yàn)在一些不明原因的暈厥患者 (特別是無器質(zhì)性心臟病的老年女性患者) 會產(chǎn)生異常反應(yīng), 表明陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯可能是不明原因暈厥的病因。
但不能根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果對患者植入心臟起搏器。由于存在其他不可解釋的陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯 (即腺苷敏感性暈厥) , 內(nèi)源性腺苷釋放在觸發(fā)暈厥中的作用仍未明確, 不建議 ATP 試驗(yàn)作為常規(guī)檢查手段。
6. 超聲心動圖和其他影像學(xué)技術(shù): 超聲心動圖是診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù), 在以 LVEF 為基礎(chǔ)的危險分層中具有重要作用。超聲心動圖可明確少見的暈厥原因 (如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心臟壓塞等) 。某些患者 (如主動脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動脈先天畸形) 可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖、CT 和 MRI 檢查。
7. 運(yùn)動試驗(yàn): 運(yùn)動誘發(fā)的暈厥較常見。在運(yùn)動過程中或之后不久出現(xiàn)暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)。因?yàn)闀炟蕰谶\(yùn)動過程中或之后即刻發(fā)生, 運(yùn)動過程中及恢復(fù)期要密切監(jiān)測心電圖和血壓。
發(fā)生在運(yùn)動過程中的暈厥可能是心源性的, 而運(yùn)動之后發(fā)生的暈厥幾乎都是由于反射機(jī)制所致。運(yùn)動誘發(fā)的、心動過速之后的Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯表明病變可能位于房室結(jié)末端, 并預(yù)示著可能進(jìn)展為永久性房室阻滯。
靜息心電圖通常表現(xiàn)為心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。在一般暈厥患者無運(yùn)動試驗(yàn)指征。適應(yīng)證: 運(yùn)動過程中或運(yùn)動后立即發(fā)生暈厥的患者建議行運(yùn)動試驗(yàn)。
診斷標(biāo)準(zhǔn): (1) 運(yùn)動過程中或運(yùn)動后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異常或嚴(yán)重的低血壓即可診斷。(2) 運(yùn)動過程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒有暈厥也可診斷。
8. 心臟導(dǎo)管檢查: 對于可疑心肌缺血或梗死的患者應(yīng)行冠狀動脈造影, 除外心肌缺血導(dǎo)致的心律失常。
9. 精神心理評價: 暈厥和心理因素通過兩種方式相互作用。一方面, 各種精神類藥物導(dǎo)致體位性低血壓和延長 QT 間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會產(chǎn)生嚴(yán)重精神后果。
另一方面是“ 功能性發(fā)作”?！?功能性發(fā)作”是類似于暈厥, 源于軀體疾病卻無法用軀體疾病解釋的表現(xiàn), 是心理機(jī)制造成的。表現(xiàn)為 2 種類型, 一種為大發(fā)作, 類似于癲癇發(fā)作, 即“假性癲癇”; 另一種類似于暈厥或持續(xù)較長時間的“ 意識喪失”, 即“ 心理性暈厥”或“ 假性暈厥”。
這些發(fā)作的頻率不一, 隨情況變化而改變。在癲癇?？崎T診有 15% ～20% 的病例為功能性, 暈厥門診的比例為 6%。
適應(yīng)證: 懷疑為心理性假性暈厥的一過性意識喪失患者應(yīng)進(jìn)行心理評估。
診斷標(biāo)準(zhǔn): 傾斜試驗(yàn)同時記錄腦電圖和錄像監(jiān)測可用于診斷假性暈厥或假性癲癇。
10. 神經(jīng)評估: 神經(jīng)評估適用于短暫意識喪失 可疑為癲癇的患者; 考慮暈厥為 ANF 所致時建議進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估, 以便發(fā)現(xiàn)潛在疾病。不建議檢查腦電圖、頸動脈超聲、頭部 CT 或 MRI, 除非懷疑短暫意識喪失 為非暈厥性原因。
(1) 常見相關(guān)疾病: 包括 ANF、腦血管疾病、癲癇。ANF: ANF 時自主神經(jīng)系統(tǒng)不能應(yīng)對生理需求, 可導(dǎo)致體位性低血壓、運(yùn)動后低血壓。ANF 有 3 種類型:
①原發(fā)性 ANF: 包括神經(jīng)變性疾病如單純 ANF、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson 病和路易體癡呆。
②繼發(fā)性 ANF: 指由其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷, 如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。
③藥物誘發(fā)體位性低血壓: 是最常見的原因, 引起體位性低血壓的常見藥物包括抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻類藥物和酒精。原發(fā)性和繼發(fā)性 ANF 的功能衰竭是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷所致 (中樞或外周的) , 而藥物誘發(fā)的體位性低血壓是功能性的。
原發(fā)性 ANF 應(yīng)考慮進(jìn)行神經(jīng)方面的評估。預(yù)警癥狀是早期陽痿、排尿紊亂和隨后的 Parkinson 病和共濟(jì)失調(diào)?？紤]患者為繼發(fā)性 ANF 還是藥物誘發(fā)的體位性低血壓利于治療其潛在疾病。
腦血管疾病:“ 鎖骨下竊血”是指由于鎖骨下動脈狹窄或閉塞、血流通過椎動脈供應(yīng)上肢血液, 上肢劇烈運(yùn)動時, 椎動脈不能供應(yīng)雙上肢和腦部血流從而導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 。
竊血多影響左側(cè)血供。超聲檢查發(fā)現(xiàn), 64% 的“ 竊血”無癥狀。TIA 只是由于椎動脈 (后循環(huán)) 竊血 (見下文) 或一側(cè)上肢的相關(guān)運(yùn)動所致。目前尚無可信的有關(guān)鎖骨下竊血時發(fā)生孤立性意識喪失而不伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征的報道。
頸動脈 (前循環(huán)) 相關(guān)的 TIA 不引起短暫意識喪失。椎動脈系統(tǒng)引起的 TIA 可導(dǎo)致短暫意識喪失, 但總有定位體征, 通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動失調(diào)和口咽功能失調(diào)。臨床實(shí)踐中, 一般 TIA 有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而無意識喪失, 而暈厥恰恰相反。
癲癇: 癲癇可引起短暫意識喪失, 患者依次發(fā)生無反應(yīng)、摔倒、遺忘, 這種情況僅在強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直 - 陣攣及全身發(fā)作時出現(xiàn)。在兒童失神發(fā)作和成人部分復(fù)雜癲癇表現(xiàn)為意識的變化, 而不是喪失; 與短暫意識喪失 相比, 這些患者在站立時出現(xiàn)癥狀發(fā)作。無意識過程中身體完全松弛不支持癲癇, 唯一的例外是“ 松弛發(fā)作”, 但很少見。兒童伴預(yù)先存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者可無誘因。癲癇和暈厥的鑒別見表 4。
(2) 神經(jīng)科相關(guān)檢查: 包括腦電圖、CT、MRI 及神經(jīng)血管檢查。
腦電圖: 暈厥患者腦電圖正常, 但癲癇患者發(fā)作間期的腦電圖也可正常, 需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行分析, 注意與癲癇鑒別。當(dāng)暈厥很可能是意識喪失的原因時不建議行腦電圖檢查, 但當(dāng)癲癇可能是意識喪失的原因或臨床資料懷疑癲癇時建議行腦電圖檢查。誘發(fā)癥狀發(fā)作時記錄腦電圖對診斷心理性假性暈厥有幫助。
CT 和 MRI: 目前沒有應(yīng)用腦部影像評估暈厥的研究。對于簡單的暈厥, 應(yīng)避免 CT 或 MRI。影像學(xué)檢查要在神經(jīng)系統(tǒng)評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
神經(jīng)血管檢查: 沒有研究表明頸部多普勒超聲檢查對典型的暈厥有診斷價值。
三、治療
(一) 一般原則
暈厥的治療原則是延長患者生命, 防止軀體損傷, 預(yù)防復(fù)發(fā)。
暈厥的病因?qū)x擇治療至關(guān)重要。暈厥病因和機(jī)制的評估一般應(yīng)同時進(jìn)行, 決定最終采取合適的治療方案。暈厥的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)針對引起全腦低灌注的病因。但對某些疾病病因不明確或?qū)δ壳爸委煙o效時 (例如對于退行性房室傳導(dǎo)阻滯無特異性治療) , 則應(yīng)針對導(dǎo)致全腦低灌注的發(fā)病機(jī)制治療 (例如對于退行性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行起搏治療) 。應(yīng)根據(jù)危險分層, 進(jìn)行合適的治療 (圖 3) 。
(二) 反射性暈厥
治療目標(biāo)主要是預(yù)防復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷, 改善生活質(zhì)量。
1. 預(yù)防策略: 教育是反射性暈厥非藥物治療的基石, 讓患者相信這是一種良性情況, 并了解這一疾病, 避免誘因 (如悶熱而擁擠的環(huán)境, 血容量不足) , 早期識別前驅(qū)癥狀, 采取某些動作以終止發(fā)作 (如仰臥位) , 避免引起血壓降低的藥物 (包括α阻滯劑、利尿劑和酒精) 。雖然引起該類暈厥的機(jī)制很多, 但預(yù)防策略均適用。
對于不可預(yù)測的、頻繁發(fā)作的暈厥需給予其他治療, 特別是發(fā)作非常頻繁, 影響到生活質(zhì)量、反復(fù)暈厥沒有或僅有非常短時的暈厥前兆、有外傷的危險、暈厥發(fā)生在高危作業(yè)時 (如駕駛、操作機(jī)器、飛行、競技性體育運(yùn)動等) 。
2. 治療方法:
(1) 物理治療 [物理反壓動作 ( PCM) ] : 非藥物性“ 物理”治療已經(jīng)成為反射性暈厥的一線治療。雙腿 (雙腿交叉) 或雙上肢 (雙手緊握和上肢緊繃) 做肌肉等長收縮, 在反射性暈厥發(fā)作時能顯著升高血壓, 多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識喪失。傾斜訓(xùn)練: 高度敏感的年輕患者, 直立位誘發(fā)血管迷走神經(jīng)興奮的癥狀時, 強(qiáng)迫直立, 逐漸延長時間,“ 傾斜訓(xùn)練”可減少暈厥復(fù)發(fā), 見圖 4。
(2) 藥物治療: 許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和 5- 羥色胺重吸收抑制劑等。
由于反射性暈厥時外周血管常常不能適當(dāng)?shù)氖湛s, 過去曾用過α受體激動劑 (依替福林和米多君) 治療; 但反射性暈厥患者長期單獨(dú)使用α激動劑藥物療效欠佳, 對于偶發(fā)患者也不建議長期治療。
推薦在長時間站立或從事誘發(fā)暈厥的活動前 1 h 服用單劑量的藥物 (隨身備 1 片藥策略) , 除生活方式和物理反壓動作外, 這項(xiàng)治療在有些患者可能有效。
氟氫可的松廣泛用于成年反射性暈厥患者, 但無試驗(yàn)證據(jù)支持。有學(xué)者推斷應(yīng)用β受體阻滯劑可能有效, 但在 6 項(xiàng)長期隨訪研究中有 5 項(xiàng)證實(shí)β受體阻滯劑無效。一項(xiàng)安慰劑對照研究證實(shí)帕羅西丁有效。帕羅西丁是精神類藥物, 可減少患者對突發(fā)事件產(chǎn)生的焦慮, 在無嚴(yán)重精神疾病的患者應(yīng)慎用。
(3) 心臟起搏: 心臟起搏很少用于反射性暈厥的治療, 除非發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩。起搏對頸動脈竇暈厥可能有益。
(三) 體位性低血壓和直立性不耐受綜合征
1. 非藥物治療: 健康教育和生活方式的改變同樣可顯著改善直立性低血壓的癥狀, 即使血壓的升高幅度很小 (10 ～15 mmHg) , 也足以在機(jī)體自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)產(chǎn)生功能上的顯著改善。
藥物誘發(fā)的 ANF 的治療原則是消除藥物作用和擴(kuò)張細(xì)胞外液容量。對無高血壓的患者, 應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水, 每天達(dá)到 2 ～3 L 液體和 10 g 氯化鈉。睡眠時床頭抬高 (10°) 可預(yù)防夜間多尿, 可維持良好的體液分布, 改善夜間血壓。
老年患者的重力性靜脈淤滯可使用腹帶或彈力襪治療。應(yīng)鼓勵有先兆癥狀的患者進(jìn)行“物理反壓動作”如下肢交叉和蹲坐。
2. 藥物治療: 與反射性暈厥相反, 在慢性 ANF 患者,α激動劑米多君應(yīng)作為一線治療。但不能治愈, 療效也有差異, 僅對有些患者效果顯著。米多君可升高臥位和直立位血壓, 從而減緩體位性低血壓的癥狀。米多君用量為 5 ～20 mg / 次, 每天 3 次。氟氫可的松 (0. 1 ～0. 3 mg /d) 是一種鹽皮質(zhì)激素, 促進(jìn)鈉潴留和擴(kuò)充液體容量。用藥后患者癥狀減少且血壓升高。
(四) 心源性暈厥
1. 心律失常性暈厥: 這類暈厥的影響因素有心室率、左室功能以及血管代償程度 (包括潛在的神經(jīng)反射作用) 等。治療則主要是針對病因進(jìn)行相應(yīng)治療。
(1) 竇房結(jié)功能異常: 當(dāng)暈厥發(fā)作時心電圖記錄到心動過緩或暈厥伴竇房結(jié)恢復(fù)時間異常 (CSNRT> 525 ms ) 時, 應(yīng)植入心臟起搏器。
長期隨訪中仍有不到 20% 起搏治療后的患者仍有暈厥發(fā)生, 其原因是與竇房結(jié)異常相關(guān)的反射性減壓機(jī)制。對于需要心房起搏的患者建議用最新的基于心房、最小心室起搏的模式來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙腔頻率適應(yīng)性起搏器 (DDDR) 起搏。
停用加重或誘發(fā)心動過緩的藥物。如果沒有合適的替代藥物, 必須進(jìn)行心臟起搏。消融治療可應(yīng)用于以快 - 慢綜合征為主要表現(xiàn)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征, 但僅有少數(shù)患者用于暈厥的一級預(yù)防。
(2) 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病: 與暈厥相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行心臟起搏治療。近期關(guān)于起搏的指征以及優(yōu)選模式已經(jīng)更新。對于那些合并 LVEF 低下、心力衰竭及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或無左束支傳導(dǎo)阻滯 QRS 波≥150 ms 的房室傳導(dǎo)阻滯患者, 應(yīng)進(jìn)行雙心室起搏。
(3) 陣發(fā)性室上性心動過速和室性心動過速: 對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速以及典型心房撲動相關(guān)的暈厥患者首選導(dǎo)管消融。藥物治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗的患者。對于與心房顫動或者非典型左心房撲動相關(guān)的暈厥患者的治療應(yīng)個體化。
尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速導(dǎo)致的暈厥并不少見, 如果是藥物引起的獲得性 QT 間期延長, 應(yīng)立即終止應(yīng)用可疑藥物。對心臟正常或僅有心功能輕度受損的心臟病患者, 室性心動過速引起的暈厥可選擇導(dǎo)管消融和 / 或藥物治療。對于心功能受損且有暈厥的患者、非可逆性原因?qū)е碌氖倚孕膭舆^速或室顫的患者, 應(yīng)植入 ICD。盡管植入 ICD 不能防止暈厥的復(fù)發(fā), 但可減少心源性猝死。
2. 心律植入裝置功能異常: 少數(shù)情況下, 先兆暈厥或暈厥由起搏器故障誘發(fā)。
與植入裝置有關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡或出現(xiàn)故障、電極脫位。應(yīng)替換電極或重新植入裝置。有些患者的癥狀可能是“ 起搏器綜合征”等多重機(jī)制導(dǎo)致的低血壓。對有房室逆向傳導(dǎo)的起搏器綜合征患者重新設(shè)置起搏程序, 個別患者需更換起搏器 (如用雙腔起搏替代心室單腔起搏) 。
與 ICD 有關(guān)的暈厥常常是因?yàn)?ICD 的有效干預(yù)太晚, 不能防止意識喪失。對 ICD 再次設(shè)定程序 (更積極抗心律失常起搏和 / 或更早放電) 不能解決問題者, 應(yīng)用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诳赡苡行А?/p>
3. 器質(zhì)性心血管疾病性暈厥: 對于繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病的暈厥患者, 包括先天性心臟畸形或者心肺疾病, 治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā), 而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風(fēng)險。
某些器質(zhì)性心血管疾病可表現(xiàn)為暈厥, 常見于老年患者。有心臟疾病并不一定提示暈厥與之相關(guān), 其中一些患者有典型的反射性暈厥, 但是有些患者如下壁心肌梗死或主動脈瓣狹窄, 基礎(chǔ)疾病在觸發(fā)或誘導(dǎo)反射機(jī)制中可能有重要作用。此外, 許多患者的基礎(chǔ)疾病是室上性或室性心動過速所致暈厥的病理基礎(chǔ)。
對器質(zhì)性心臟病相關(guān)暈厥的治療不盡相同。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發(fā)的暈厥應(yīng)行外科手術(shù)。繼發(fā)于急性心血管疾病的暈厥, 如肺栓塞、心肌梗死或心臟壓塞, 治療應(yīng)針對原發(fā)病。
肥厚型心肌病 (有或無左室流出道梗阻) 的暈厥, 大部分患者應(yīng)植入 ICD 防止心源性猝死, 沒有證據(jù)表明降低流出道壓差能改善暈厥。另外, 對左室流出道梗阻患者應(yīng)考慮外科手術(shù)、肥厚相關(guān)血管的化學(xué)消融治療。
大多數(shù)情況下, 心肌梗死相關(guān)暈厥應(yīng)用藥物或再血管化治療。另一方面, 如果暈厥是原發(fā)性肺動脈高壓或限制性心肌病所致, 通常不可能徹底解決基礎(chǔ)疾病。
其他少見的暈厥原因包括二尖瓣狹窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和繼發(fā)于肺動脈狹窄或肺動脈高壓的右向左分流。對這些情況應(yīng)治療原發(fā)病, 解除梗阻或狹窄。
4. 心源性猝死高危患者出現(xiàn)不明原因的暈厥: 有些暈厥患者, 即使全面檢查后其發(fā)生機(jī)制仍不清楚或不肯定, 這種情況下, 對于心臟性猝死高?；颊呷詰?yīng)針對疾病進(jìn)行特異性治療, 以減少病死率或威脅生命的不良事件的發(fā)生。對這些患者的治療目標(biāo)主要是降低死亡風(fēng)險。
然而, 即使有效治療了基礎(chǔ)疾病, 患者仍然有暈厥再發(fā)的風(fēng)險。對此, 醫(yī)生要心中有數(shù)。比如, ICD 植入后患者仍可能發(fā)生意識喪失, 這是因?yàn)橹踩?ICD 是防止發(fā)生心臟性猝死而不能治療暈厥的病因。對于心力衰竭的心臟性猝死研究 (SCD-HeFT) 進(jìn)行分析表明, 與胺碘酮或安慰劑相比, 植入 ICD 不能防止暈厥再發(fā)。這意味著需對暈厥機(jī)制進(jìn)一步研究, 盡可能找到特異性治療方法。
不明原因的暈厥伴心臟性猝死高危患者安裝 ICD 的指征:
(1) 缺血性心肌病伴有 LVEF≤35% 或心力衰竭;
(2) 非缺血性心肌病伴有 LVEF≤35% 或心力衰竭;
(3) 高危肥厚型心肌病患者;
(4) 高危致 ARVC;
(5) 自發(fā)性 1 型心電圖改變的 Brugada 綜合征患者;
(6) 長 QT 綜合征有高危因素應(yīng)考慮β受體阻滯劑和植入 ICD 聯(lián)合治療。
四、特殊問題
(一) 老年人暈厥
老年人最常見的暈厥原因是體位性低血壓、反射性暈厥特別是頸動脈竇過敏和心律失常。同一患者可能有不同機(jī)制共同作用, 給診斷帶來困難。與體位性低血壓相關(guān)的住院治療隨著年齡的增加而增加。在有暈厥癥狀的患者中, 25% 是年齡相關(guān)的體位性低血壓; 其他體位性低血壓的原因主要是藥物和特發(fā)性或繼發(fā)性心房顫動。
體位性低血壓的老年患者常有臥位收縮性高血壓并接受多種藥物治療, 治療體位性低血壓的藥物會加重臥位高血壓, 反之亦然。心臟抑制型頸動脈竇過敏占老年暈厥原因的 20% 。
血管減壓型為主的頸動脈竇敏感同樣常見, 但是其在暈厥中的作用知之甚少。診斷評估: 病史采集在一些老年患者比較困難。早晨發(fā)生暈厥時體位性低血壓的可能較大。三分之一的 65 歲以上老人服用 3 種或 3 種以上藥物, 其中有些可能導(dǎo)致或促發(fā)暈厥, 停用這些藥物可減少暈厥和跌倒再發(fā)。
用藥史的采集應(yīng)包括服藥與發(fā)生暈厥有無時間關(guān)系, 還應(yīng)包括其他合并疾病、與體格虛弱的相關(guān)性以及運(yùn)動功能障礙等情況。
20% ～50% 的社區(qū)老年人有步態(tài)異常、平衡差和保護(hù)性反射反應(yīng)慢。這些情況下, 一般的血流動力學(xué)改變不足以引發(fā)暈厥, 而僅導(dǎo)致跌倒。尋找暈厥發(fā)生時的目擊證據(jù)對診斷十分重要。
5% 的 65 歲老人和 20% 的 80 歲老人有認(rèn)知障礙, 可能會削弱患者關(guān)于暈厥或跌倒的記憶。確定認(rèn)知狀態(tài)要考慮到社會環(huán)境情況、傷害性事件、事件對自信心的影響以及每日生活活動能力。
老年人血管迷走性暈厥癥狀不典型, 與青年人相比, 初步評估得出明確診斷的比例低?？傮w來講, 老年患者有必要評價自主神經(jīng)功能 (CSM、傾斜試驗(yàn)) 。
神經(jīng)和運(yùn)動系統(tǒng)的評估包括觀察步態(tài)和平衡能力。若懷疑有認(rèn)知障礙, 應(yīng)進(jìn)行精神檢查。除了初次評估時進(jìn)行臥位和直立位 CSM, 臨床檢查和診斷策略與年輕人相同。
對于老年人診斷檢查和策略應(yīng)注意以下方面:
(1) 老年人的體位性低血壓常常具有重復(fù)性 (特別是與藥物或年齡相關(guān)) 。因此, 應(yīng)反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評價, 最好在早晨和 / 或暈厥剛剛發(fā)生后進(jìn)行。
(2) 即使頸動脈竇過敏表現(xiàn)不典型, 沒有暈厥史, CSM 檢查也特別重要。
(3) 評價老年人反射性暈厥時, 傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃芎? 其陽性率與年輕人相仿, 特別是在硝酸甘油激發(fā)后。
(4) 如果懷疑血壓不穩(wěn)定 (如服藥后或者餐后) , 應(yīng)進(jìn)行 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測。
(5) 由于老年人心律失常發(fā)生頻率高, 對不明原因暈厥的老年人 ILR 很有價值。
年齡本身不是檢查和干預(yù)的禁忌證, 對于虛弱患者的檢查取決于其對檢查的耐受性和病情的預(yù)后。對活動不受限、能獨(dú)立生活及認(rèn)知功能正常的老年人應(yīng)和年輕人一樣進(jìn)行檢查。
即使體質(zhì)虛弱或有認(rèn)知障礙, 體位性血壓監(jiān)測、CSM、傾斜試驗(yàn)老年患者都能耐受。虛弱的老年患者多重危險因素常見, 區(qū)分跌倒還是暈厥可能比較困難。糾正導(dǎo)致暈厥或跌倒的心血管危險因素能減少虛弱老人暈厥的發(fā)生率。
(二) 兒童暈厥
1. 診斷評估: 對兒童暈厥的診斷評估與成人類似。反射性暈厥占病因?qū)W的絕大部分; 但是少數(shù)原因是威脅生命的心律失?；蛐呐K器質(zhì)疾病。暈厥應(yīng)與癲癇和精神性假性暈厥鑒別, 后者十分少見, 但是兒童短暫意識喪失 的重要原因。
在嬰幼童時期有兩種特殊情況:
(1) 嬰兒反射性暈厥發(fā)作 (也叫作蒼白屏氣發(fā)作或反射性缺氧性抽搐發(fā)作) 是由短暫不愉快刺激導(dǎo)致的由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心臟抑制所致。
(2) 窒息低氧性短暫意識喪失 (紫紺性屏氣發(fā)作) 以哭鬧時呼吸運(yùn)動終止于呼氣階段為特征, 從而導(dǎo)致紫紺和短暫意識喪失。
仔細(xì)詢問個人史和家族史及檢查基礎(chǔ)心電圖是鑒別良性反射性暈厥 (也包括反射性缺氧性抽搐發(fā)作和紫紺性屏氣發(fā)作) 與其他暈厥的關(guān)鍵。如果親屬有暈厥病史, 要首先考慮遺傳原因造成的心電疾病。
一些有反射性暈厥的兒童也有陽性家族史, 其遺傳背景不明。有典型反射性暈厥病史的患者, 體格檢查和心電圖正常則無需進(jìn)一步檢查。傾斜試驗(yàn)的假陽性和假陰性率均較高, 因此對于反射性暈厥的初步評估應(yīng)持審慎態(tài)度。有報道對于健康少年兒童在靜脈用藥后進(jìn)行傾斜試驗(yàn)時, 先兆暈厥的比率非常高 (40%) 。
因?yàn)閮A斜試驗(yàn)主要用于成人, 而對少年兒童缺乏特異性。年輕患者首發(fā)暈厥可能為少見的威脅生命的疾病, 如長 QT 綜合征、Kearns-Sayre 綜合征 (外眼肌麻痹和進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)阻滯) 、Brugada 綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室性心動過速、預(yù)激綜合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、心肌炎、先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后心律失常、冠狀動脈異常起源。
2. 治療: 兒童暈厥的治療策略與成人相同; 但需強(qiáng)調(diào)目前缺乏關(guān)于兒童反復(fù)暈厥的良好設(shè)計(jì)的研究, 藥物和傾斜訓(xùn)練的有效性不能肯定。此外, 盡管有血管迷走神經(jīng)性暈厥伴長時間心臟停搏的證據(jù), 由于為一過性和良性暈厥, 因此應(yīng)避免安裝起搏器。
對兒童暈厥評估與治療要點(diǎn): (1) 兒童期暈厥常見, 絕大部分源于反射機(jī)制, 很少部分是源于威脅生命的病因所致。(2) 對良性和嚴(yán)重疾病性暈厥的鑒別主要依靠病史, 體格檢查和心電圖。(3) 對年幼反射性暈厥患者的治療基石是教育, 并告知為良性過程。
(三) 駕車與暈厥
對有暈厥病史患者駕駛的建議見表 5。
五、接診科室
(一) 全科醫(yī)師
絕大部分暈厥為典型的反射性暈厥, 可由全科醫(yī)師做出診斷, 并做好患者的教育工作。但建議積極尋找高危患者的相關(guān)癥狀及原因, 包括: 運(yùn)動時暈厥、臥位暈厥、無誘發(fā)因素的暈厥、心臟性猝死的家族史、暈厥恢復(fù)時間較長。如不能確定診斷, 或有潛在風(fēng)險, 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)給心臟病科、神經(jīng)科、精神病專科醫(yī)生或者暈厥門診。
(二) 急診科
在急診室對暈厥的評估已從診斷暈厥的病因轉(zhuǎn)變?yōu)槲ｋU分層, 其目的是: (1) 識別有威脅生命的疾病并收入院;(2) 識別低?；颊? 可能讓他們離院并以后在暈厥專科就診; (3) 識別不需進(jìn)一步診斷和治療的患者; (4) 對初步評估不能得出結(jié)論的患者進(jìn)一步檢查。
(三) 暈厥?？?/p>
目前對于可疑暈厥的短暫意識喪失 的評估在不同內(nèi)科醫(yī)生和醫(yī)院間有很大差異, 導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)臋z查、誤診或者發(fā)生意外。建議通過高效處理流程把患者轉(zhuǎn)給暈厥?？苹蛘叨嗫茣\, 這樣能使診斷效率明顯改善, 提高效價比。
1. 暈厥?？颇Ｊ? 暈厥專科將單一專業(yè)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科專家共同協(xié)作處理暈厥。目前暈厥?？品旨痹\模式、門診模式和病房模式。
根據(jù)我國情況建議建立暈厥門診, 由在暈厥診治方面有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé), 組織有神經(jīng)內(nèi)科、精神科等科室醫(yī)生參加的團(tuán)隊(duì), 初步評估后, 明確暈厥診斷, 排除非暈厥性意識喪失。按照診斷流程進(jìn)行下一步診斷治療。急
診科醫(yī)生對患者進(jìn)行初步評估后, 進(jìn)行危險分層, 根據(jù)危險程度決定患者的去向, 低危患者可離院, 中?；颊咿D(zhuǎn)暈厥門診, 高?；颊呤杖朐?。有條件的醫(yī)院應(yīng)建立暈厥病房, 組成由經(jīng)過專門訓(xùn)練的心內(nèi)科醫(yī)生為主體, 有神經(jīng)科、精神科、老年科以及內(nèi)分泌科醫(yī)生參加的團(tuán)隊(duì), 多學(xué)科專家共同協(xié)作來處理暈厥患者。
2. 目標(biāo): 暈厥相關(guān)科室應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo):
(1) 對有癥狀患者以指南為依據(jù)進(jìn)行良好的評估并進(jìn)行危險分層, 獲得準(zhǔn)確的病因?qū)W診斷并分析預(yù)后。
(2) 暈厥?？频呢?fù)責(zé)醫(yī)生根據(jù)指南指導(dǎo)治療, 若必要, 進(jìn)行隨訪。及時進(jìn)行重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及安排入院診治。
(3) 減少住院率, 絕大部分患者可在門診診治。(4) 遵循暈厥相關(guān)指南, 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診治。
3. 裝備: 暈厥病房應(yīng)有如下設(shè)備: 心電圖、血壓監(jiān)測、傾斜試驗(yàn)床、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、24 h 移動血壓監(jiān)測、自主神經(jīng)功能檢查, 還應(yīng)便于進(jìn)行超聲心動圖檢查、電生理檢查、冠狀動脈造影、負(fù)荷試驗(yàn), 如有必要行 CT、MRI 和腦電圖檢查。
4. 標(biāo)準(zhǔn)化診療關(guān)鍵點(diǎn): 組織嚴(yán)密的診療流程: 患者轉(zhuǎn)入暈厥?？苹蛘叨鄬W(xué)科綜合中心, 推薦對短暫意識喪失 (可疑暈厥) 患者進(jìn)行整體評估。
由社區(qū)醫(yī)生、急診科醫(yī)生等直接轉(zhuǎn)科。目的是對患者進(jìn)行持續(xù)關(guān)注, 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療, 減少不必要入院。暈厥?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行包括心臟病、神經(jīng)病、急診以及老年病學(xué)方面的培訓(xùn)。
附件 1 直立傾斜試驗(yàn)
方法:
1. 若建立靜脈通路, 在傾斜開始前應(yīng)至少平臥 20 min,
若沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥 5 min。
2. 傾斜角度應(yīng)在 60°～70°之間。
3. 被動期持續(xù)時間最短 20 min, 最長 45 min。
4. 在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油, 固定劑量
300 ～400 μg。
5. 給予異丙腎上腺素時, 1 ～3 μg/min, 逐漸增加, 使平均心率超過基線水平的 20% ～25% 。
適應(yīng)證:
1. 在高風(fēng)險情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件 (如暈厥發(fā)生可能導(dǎo)致創(chuàng)傷或從事高風(fēng)險職業(yè)) ; 或無器質(zhì)性心臟病反復(fù)發(fā)生暈厥; 或雖然存在器質(zhì)性心臟病, 但心源性暈厥的可能已經(jīng)被排除。
2. 明確患者發(fā)生反射性暈厥的易感程度。
3. 鑒別反射性暈厥和體位性低血壓性暈厥。
4. 鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇。
5. 評估不明原因反復(fù)發(fā)作的暈厥。
6. 評估頻繁暈厥和心理疾病的患者。
禁忌證:
1. 不推薦用于評估治療。
2. 缺血性心臟病、未控制的高血壓、左室流出道梗阻和重度主動脈瓣狹窄是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的禁忌證, 對已知有心律失常的患者也要慎重。
診斷標(biāo)準(zhǔn):
1. 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓 / 心動過緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓 (伴或不伴有癥狀) 分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓。
2. 無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓 / 心動過緩, 未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。
3. 出現(xiàn)意識喪失時不伴有低血壓和 / 或心動過緩可考慮心理性假性暈厥。
并發(fā)癥:
傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)安全的檢查, 沒有應(yīng)用硝酸甘油出現(xiàn)并發(fā)癥的報道。雖然在缺血性心臟病或病竇綜合征患者中應(yīng)用異丙腎上腺素后可能出現(xiàn)致命性心律失常, 或自限性的心房顫動, 但尚無試驗(yàn)過程中出現(xiàn)死亡的報道。常見的輕微副作用包括異丙腎上腺素引起的心悸和硝酸甘油導(dǎo)致的頭痛。
盡管試驗(yàn)的風(fēng)險很低, 仍建議準(zhǔn)備好必要搶救設(shè)備。
共識專家組名單 (按姓氏漢語拼音排序) : 白融 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科) ; 陳紅 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 方全 (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科) ; 付研 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科) ; 高旭光 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 郭繼鴻 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 洪葵 (南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科) ; 胡大一 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 蔣文平 (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科) ; 李毅剛 (上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科) ; 梁鵬 (北京市垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科) ; 劉少穩(wěn) (上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 劉文玲 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 劉興鵬 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科) ; 馬長生 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科) ; 浦介麟 (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心) ; 商麗華 (清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科) ; 吳書林 (廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科) ; 楊新春 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科) ; 于波 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科) ; 張海澄 (北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)
文章摘自《中華內(nèi)科雜志》2014 年 11 期
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