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病史

18歲女性，因'反復(fù)暈厥3年，近2個(gè)月頻發(fā)'于2013年8月入院。

現(xiàn)病史

患者3年前搭乘地鐵時(shí)（站立時(shí)間較長）突發(fā)四肢乏力、黑矇、隨即暈厥，當(dāng)時(shí)無肢體抽搐、大小便失禁、惡心、嘔吐，持續(xù)約30秒蘇醒，醒后覺全身肢體麻木、出汗，未診治。2年前搭乘公交車時(shí)（站立時(shí)間長，自覺人多空氣不流通）再次發(fā)作暈厥，癥狀及持續(xù)時(shí)間大致同前次，仍未就診。2月前由坐位變?yōu)榱⑽粫r(shí)再次發(fā)作暈厥，伴牙關(guān)緊閉、四肢抽搐，無大小便失禁，持續(xù)約1分鐘后醒來，醒后惡心嘔吐1次，伴肢體麻木、出汗。就診于我院急診，心電圖示竇性心動(dòng)過緩（56次/分），胸片未見異常，血常規(guī)、血生化、心肌酶、D-二聚體均正常，未特殊治療。此后1月間上述癥狀反復(fù)發(fā)作2次，每次均30～40秒，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，查腦電圖正常，頭顱CT平掃未見異常。1周前就診于我院心內(nèi)科，超聲心動(dòng)圖未見異常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，顯著緩慢，最慢為37次/分，平均為63次/分，房性早搏（6個(gè)/24小時(shí)）。

入院前2天直立傾斜試驗(yàn)：竇性心律，傾斜站立9分鐘后意識(shí)喪失，心電圖示房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏伴短陣室速，平臥后胸外按壓約20秒恢復(fù)自主心律，結(jié)論：直立傾斜試驗(yàn)陽性（心臟抑制型）（詳見輔助檢查）。收入院治療。發(fā)病以來，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，體重2月內(nèi)減輕5 kg。

既往史

既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

體格檢查

入院查體：體溫36.5℃，心率58次/分，呼吸18次/分，血壓105/70 mmHg。神清合作，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及爆裂音，左側(cè)為著，心率58次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛（-），雙下肢不腫。

輔助檢查

心電圖

暈厥之前（圖1）；

暈厥后開始進(jìn)行胸外按壓（圖2）；

繼續(xù)胸外按壓（圖3）；

繼續(xù)胸外按壓，隨后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速（圖4）；

轉(zhuǎn)為竇性心律（圖5）。

（圖1）

（圖2）

（圖3）

（圖4）

（圖5）

診療經(jīng)過

入院診斷：血管迷走性暈厥（心臟抑制型）；竇性停搏；房室傳導(dǎo)阻滯。入院后查血、尿、便常規(guī)、凝血相、感染三項(xiàng)、乙肝表面抗原檢查，結(jié)果均正常?？紤]患者診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)證，無明顯禁忌證。于2013年8月22日局麻下行雙腔起搏器植入術(shù)。

術(shù)后患者在一次直立行走過程中出現(xiàn)暈厥前兆，癥狀表現(xiàn)為頭暈、惡心，但癥狀很快好轉(zhuǎn)，其起搏器記錄顯示患者出現(xiàn)暈厥前兆時(shí)存在心臟抑制（竇性心動(dòng)過緩：32次/分），起搏治療后癥狀消失。出院診斷：血管迷走性暈厥（心臟抑制型）；竇性停搏；房室傳導(dǎo)阻滯；永久起搏器植入術(shù)后（DDDR） 。

討論

問題1：暈厥主要分為幾類？

專家解讀：

暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的一過性意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)。暈厥的分類包括：（1）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，其中又分為血管迷走性暈厥、情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、不典型情況；（2）直立性暈厥：原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、藥物引起的直立性低血壓、血容量不足；（3）心源性暈厥：心律失常引起的暈厥、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速、遺傳性心律失常綜合征如長QT綜合征、Brugada綜合征以及器質(zhì)性疾病。其中，迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因，心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。

問題2：暈厥輔助檢查包括哪些？

專家解讀：

個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥。暈厥患者可檢查項(xiàng)目較多，包括頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）、直立位評價(jià)、心電監(jiān)測、心臟電生理檢查、三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟導(dǎo)管檢查以及精神心理評價(jià)和神經(jīng)評估。

問題3：暈厥的危險(xiǎn)因素有哪些？

專家解讀：

高危患者需立即住院和詳細(xì)評估，暈厥的短期危險(xiǎn)因素，主要因素有：心電圖異常（心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、新發(fā)生的心肌缺血或陳舊性心經(jīng)公司），心臟疾病史（心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾?。?，低血壓（收縮壓小于90 mmHg），心力衰竭（既往史或目前發(fā)生）；次要因素有：年齡大于60歲，呼吸困難，貧血，高血壓，腦血管疾病，早發(fā)猝死家族史，運(yùn)動(dòng)或臥位時(shí)發(fā)生暈厥，暈厥之前感覺心悸等。

本例患者不具備以上高危因素，且心腦方面的檢查均不支持器質(zhì)性病變。而無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動(dòng)過緩伴有暈厥或進(jìn)行性體位性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓（ⅠB）。該患者從起病情況和直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果均支持血管迷走性暈厥。

問題4：反射性暈厥患者的治療原則？

專家解讀：

對于所有反射和直立性不耐受導(dǎo)致暈厥的患者均應(yīng)給予教育、安慰，避免暈厥的誘因，也可進(jìn)行身體抗壓訓(xùn)練，這樣的處理通常是有效的。如患者暈厥發(fā)作不頻繁，或發(fā)作多可預(yù)測，不必做特殊處理；但如果癥狀發(fā)作頻繁，則需考慮特異性治療。目前已有研究證明，對于以心臟抑制為主的頸動(dòng)脈竇綜合征或血管迷走性暈厥進(jìn)行起搏器治療是有效的，但相關(guān)研究涉及樣本量尚有待進(jìn)一步擴(kuò)充。因此，指南推薦以心臟抑制為主的頸動(dòng)脈竇綜合征的患者應(yīng)考慮植入永久性起搏器（Ⅱa B）。對于頻繁發(fā)作的反射性暈厥，年齡小于40歲，監(jiān)測過程中記錄到自發(fā)性心臟抑制反應(yīng)，應(yīng)考慮植入心臟起搏器（Ⅱa B類證據(jù)）。對于傾斜誘導(dǎo)的心臟抑制反應(yīng)、且頻繁復(fù)發(fā)的難以預(yù)測的暈厥及年齡>40歲及其他治療失敗的患者，建議行心臟起搏治療（Ⅱb C類證據(jù)）。需要注意的是，目前β受體阻滯劑對這類患者有害無益。