中醫(yī)實踐與補遺-------醫(yī)林采擷：理中湯的配伍思路
中藥配伍應(yīng)用中的最基本的形式是兩味藥物的合用，這就是藥對。藥對不是兩味藥物的隨機拼湊，而是經(jīng)過歷代醫(yī)藥家用藥經(jīng)驗的積累，經(jīng)過臨床證實是確有其效的、有一定的理論依據(jù)和一定組合法度的兩種藥物的配對。是對特定病證具有較強針對性的選藥。自古以來臨床處方用藥就有大量的宜用藥對，如：寒下之附子與大黃、氣血雙補之黃芪與當(dāng)歸、峻汗解表之麻黃與桂枝；也有禁忌藥對：如中藥的“十八反”、“十九畏”。
除一藥成方的少數(shù)情況外，一個方劑中，常常包含若干個藥對，可以說藥對是方劑組成的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。一個方劑的功用、主治，療效往往是方中若干個藥對配伍后總藥效的體現(xiàn)。
如：出自張仲景《傷寒論》中僅僅由干姜、人參、白術(shù)、炙甘草四味藥組成的理中湯中就包括了干姜－人參、干姜－白術(shù)、人參－白術(shù)、白術(shù)－炙甘草等多組藥對，但是如果只知道干姜溫以袪寒、人參補能去虛、白術(shù)燥除脾濕等各藥的作用特點，對于體現(xiàn)方劑的精髓——藥物配伍就顯得尚未完全，因為缺失了掌握的干姜配伍人參辛甘扶陽，人參得干姜則補而能行，大氣周流；干姜得人參則行而不過，中氣暢達(dá)；干姜配伍白術(shù)則溫燥并用，符合脾喜燥惡濕之特性；人參配伍白術(shù)則一補一燥，補燥皆從不同角度以助恢復(fù)脾之運化功能；白術(shù)配炙甘草，一則炙甘草補中益氣能促進白術(shù)健脾作用的發(fā)揮，并緩和其剛燥之性；二則白術(shù)健脾能助炙甘草補中益氣之功，三則二者配用有較理想的緩脾止痛作用等同樣重要的藥對配伍的知識點。傷寒論理中湯條下白朮的加減最多，有＜386條＞可欲得水者，加?xùn)X，足前成四兩半；若臍上筑者，腎氣動也，去朮加桂四兩；吐多者，去朮加生姜三兩；下多者還用朮：……腹?jié)M者，去朮，加附子一枚。可見仲景用白朮，必有渴，下多者多渴，故還用白朮；臍上筑者、吐多者、腹?jié)M者，要慎用白朮。
理中湯，由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草組成。方中以辛熱之干姜為君，溫中焦脾胃而祛里寒；人參大補元氣，助運化而正升降，為臣藥，補氣益脾；白術(shù)健脾燥濕為佐藥，炙甘草益氣和中補土為使藥，諸藥配合，中焦之寒得辛熱而去，中焦之虛得甘溫而復(fù)，清陽升而濁陰降，運化健而中焦治，故曰“理中”。常用于中焦虛寒所致的陽虛失血、小兒慢驚、胸痹、病后喜唾、嘔吐、腹泄、胃脘痛等疾病。綜觀本方，雖治多病，究其實質(zhì)，總不離中焦虛寒，故可異病同治。其中可治：
一、小兒慢驚風(fēng)
《小兒藥證直訣》曰：“小兒慢驚，因病后或吐瀉，或藥餌傷損脾胃，…，此脾虛生風(fēng)無陽之證也。”此病乃日常飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃，脾陽大虛則泄瀉、抽搐諸癥變生。故用理中湯溫運脾陽，令土實則木無所乘，諸癥自除。
二、體虛感冒
《傷寒論》第163條曰：“太陽病，外癥未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心中痞，表里不解者，桂枝人參湯主之。”桂枝人參湯即理中湯加桂枝，原為太陽病誤下之虛寒下利所設(shè)。本癥雖未誤下，但中陽素虛，復(fù)感外寒，亦屬表里兼癥，以里癥為主，故用此方表里雙解，療效可靠。
三、泛吐涎沫
脾主痰涎，腎主唾液，脾氣虛寒，不能攝津，津液上溢于口而導(dǎo)致泛吐痰涎。本病例脾腎同治，擬理中湯以暖脾陽，附子、益智仁、烏藥溫腎攝津止唾，而達(dá)脾腎陽旺，運化水濕，使津液不溢于口而奏效。
四、胸痹
《醫(yī)門法律》云：“胸痹總因陽虛，故陰得乘之”。若體胖素體陽氣不足，胸陽不運，寒邪乘其陽位，痹阻氣機而致胸痹。此病從治本入手，以理中湯溫中健脾，培補陽氣；用桂心、栝樓、薤白辛溫通陽，寬胸理氣，標(biāo)本兼治，故獲良效。
五、復(fù)發(fā)性阿佛他口炎
本患者由于日久脾失健運，寒濕內(nèi)生，濕毒上泛；脾虛及腎，脾腎陽虛，虛陽上浮，而成復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。朱丹溪說：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制．用理中湯”。李時珍亦說：“口瘡，久服涼藥不愈，理中加附子反治之，合以官桂。”本方用制附子溫補脾腎，引火歸源；全方益氣溫陽健脾，散寒解毒，使上泛之寒濕降伏，口瘡得以愈合。
眾所周知，方劑的組成不是簡單的將藥物堆砌，也不是單純將藥效相加，而是在治法理論指導(dǎo)下，針對病證的病因病機，利用藥物相輔相成和相反相成、相制為用的配伍原理，有目的地將群藥按君、臣、佐、使的組織結(jié)構(gòu)合理配伍，務(wù)使方中的藥物及其配伍與病證的病機絲絲入扣，使藥物配伍后的綜合效用與所立治法高度統(tǒng)一。大凡一首療效確切，垂范后學(xué)的方劑，其組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，目的明確，其配伍主次分明，精深奧妙，或相須相使，提高療效，或相畏相殺，解毒糾偏，正如徐靈胎所言：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”。然而中西醫(yī)藥結(jié)合組方時，例如西藥胃藥加理中湯，組方者注重的是中西醫(yī)兩套理論體系的結(jié)合運用，希望通過兩條不同的途徑達(dá)到治療目的。殊不知，這種配伍忽略了方劑整體內(nèi)部各部分之間的關(guān)系，實際上是將兩組“毫不相干”的藥物強扭于一體。如此怎能相輔相成，相得益彰呢？再者，因方中藥物之間存在復(fù)雜的交叉配伍關(guān)系，它們的配伍，或許還可能出現(xiàn)難以料想的不利于治療的毒副反應(yīng)，如清熱利尿藥扁蓄、澤瀉與保鉀利尿藥安體舒通配用可導(dǎo)致高鉀血癥。
現(xiàn)代藥理作用為依據(jù)選用的中藥，其客觀存在的性味、功能或許有悖治療法則，以致形成所謂“藥證不符”的現(xiàn)象。中藥的療效是在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下應(yīng)用產(chǎn)生的，離開傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中藥就失去了應(yīng)有的魅力，尤其是若干藥物按一定組織結(jié)構(gòu)組成的有效方劑，更離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)。實踐證明，要想更好地發(fā)揮方劑的治療作用，除了以證候和立法為依據(jù)外，必須還要結(jié)合當(dāng)時季節(jié)氣候變化情況靈活加減。季節(jié)氣候的變化有應(yīng)至而不至，有至而不及，有至而太過等情形，即有盛衰之別，在這些特殊情況下，方劑的運用，又要隨其盛衰而適當(dāng)?shù)募訙p。相信其功效一定非常好。
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