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IgA腎病（英語(yǔ)：IgA nephropathy）是最常見的腎小球腎炎（glomerulonephritis）[1]，原發(fā)性IgA腎病患者通常在腎小球有IgA抗體的沉積，也有其他許多疾病都會(huì)引起腎小球中的IgA抗體的沉積，最常見的是Henoch-Sch?nlein紫癜（HSP，全身性的IgA腎?。enoch-Sch?nlein紫癜常常表現(xiàn)出特征性的皮膚紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛，在年輕人身上最常見（16-35歲）。IgA腎病發(fā)展緩慢，25-30%的患者經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展會(huì)引起腎衰竭。
| IgA腎病 (IgA nephropathy) | |
|---|---|
 | |
| IgA | |
| 類型 | 腎小球腎炎[*] |
| 分類和外部資源 | |
| 醫(yī)學(xué)?？?/a> | 泌尿外科 |
| ICD-9-CM | 583.9 |
| OMIM | 161950 |
| DiseasesDB | 1353 |
| MedlinePlus | 000466 |
| eMedicine | med/886 |
| MeSH | D005922 |
最常見的癥狀（40-50%患者）會(huì)表現(xiàn)出陣發(fā)性的血尿，通常在非特異性的上呼吸道感染以后就會(huì)出現(xiàn)，而鏈球菌性的腎小球腎炎則通常在原發(fā)性感染后數(shù)周才會(huì)出現(xiàn)血尿；少數(shù)情況下胃腸道感染或尿道感染也可以稱為誘發(fā)因素。所有這些炎癥都會(huì)激活黏膜反應(yīng)，從而產(chǎn)生IgA抗體。腰痛有時(shí)也會(huì)發(fā)生。血尿通常在幾天以后消失，但是隱形血尿可能會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)下去。這樣的陣發(fā)性發(fā)作通常幾個(gè)月發(fā)生一次，大多數(shù)病人血尿癥狀最終都會(huì)消隱。腎功能通常是正常的，罕見情況下，急性腎衰竭會(huì)發(fā)生。
20-30%的患者，通常是老年患者，會(huì)有隱性血尿和蛋白尿（少于2g每天）。這些患者可能完全沒(méi)有癥狀，只是在醫(yī)生做尿檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。所以，這個(gè)疾病很多情況下是強(qiáng)制性體檢過(guò)程中診斷出來(lái)，比如日本的學(xué)生都是要做強(qiáng)制性尿檢的。更加罕見的是會(huì)出現(xiàn)如下癥狀（每種占5%）：
腎病綜合征（3 - 3.5g蛋白尿，診斷困難），急性腎衰竭（要么是血尿的并發(fā)癥要么是慢性腎小球腎炎急性發(fā)作），慢性腎衰竭（患者會(huì)有貧血、高血壓和腎衰竭的其他癥狀，有長(zhǎng)期的隱形血尿和蛋白尿）。
大量的全身性疾病都和IgA 腎病有關(guān)，比如肝臟衰竭，腹腔疾病，關(guān)節(jié)炎，Reiter綜合征， 強(qiáng)制性脊椎炎和HIV。IgA腎病的診斷和對(duì)原發(fā)性疾病的探尋揭示了它們之間的因果關(guān)系。
有孤立性血尿癥狀的成年患者，通常先進(jìn)行腎臟超聲檢測(cè)和膀胱鏡檢尋找出血點(diǎn)。這些檢測(cè)可以排除如腎結(jié)石和膀胱癌兩種泌尿科常見的伴發(fā)血尿的疾病。在兒童和年輕患者，相關(guān)病史和呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的疾病會(huì)增加IgA腎病的可能性。為了確診需要進(jìn)行腎臟活組織切片。活組織切片會(huì)顯示腎小球膜增生，免疫熒光和電子顯微鏡可以看到IgA的沉積。而孤立性隱性血尿的患者（如沒(méi)有蛋白尿并且腎功能正常的人）并不常規(guī)進(jìn)行腎臟活檢，因?yàn)樗念A(yù)后較好。尿檢可以顯示紅細(xì)胞，常常做為紅細(xì)胞尿管。通常存在<2g/d的蛋白尿。其他導(dǎo)致孤立性血尿的病因包括薄層基底膜疾病和Alport綜合征，后者是一種與聽力障礙和眼病有關(guān)的遺傳性疾病。
其他輔助診斷出血檢測(cè)的保羅CRP或者ESR，補(bǔ)足水平，ANA和LDH。蛋白電泳和免疫球蛋白水平可以顯示50%的患者IgA增高。
組織學(xué)上，IgA腎病可能會(huì)顯示腎小球膜增寬，局部或部分炎癥。彌散性腎小球膜增生或者新月形腎小球腎炎也可能存在。免疫熒光顯示腎小球膜上有IgA的沉積，往往伴有C3和裂解素以及小量的其他免疫球蛋白（IgG或者IgM）。往往看不到早期的經(jīng)典補(bǔ)體路徑的成分（C1q或者C4）。電子顯微鏡可以明確密集的電子沉積在腎小球膜，一些病例中可以看到，濃密的電子可以延伸到臨近毛細(xì)血管壁的內(nèi)膜下，這些往往伴有局部增生。
免疫染色顯示IgA位于Henoch-Schonlein 腎炎患者的腎小球內(nèi)。這個(gè)疾病名字源于IgA以顆粒狀沉積在腎小球的一個(gè)部分——腎小球膜（免疫熒光檢測(cè)）。光學(xué)顯微鏡下腎小球膜是富含細(xì)胞的組織，我們還能看到細(xì)胞質(zhì)外蛋白沉積的增加。對(duì)于IgA聚集的原因還沒(méi)有明確的解釋。目前還沒(méi)有在腎臟發(fā)現(xiàn)IgA的外在抗原，但是有可能在疾病出現(xiàn)前抗原就被清除了。也有人提出IgA自己本身也是抗原。
最近的新的理論集中在IgA1分子的異常。IgA1是兩種免疫球蛋白分支（另一個(gè)是IgD）的一種，一部分位于特殊的富脯氨酸鉸鏈區(qū)的絲蘇氨酸O-端糖基化的蛋白。這些糖基缺失導(dǎo)致組織中的IgA分子聚合，特別是在腎小球膜。在Henoch-Sch?nlein紫癜（HSP）（一種主要影響兒童并可以影響腎臟的血管炎，無(wú)法與IgA腎炎區(qū)別））基礎(chǔ)之上提出了一個(gè)類似的機(jī)制。然而人類研究發(fā)現(xiàn)IgA1 degalactosylation發(fā)生在有IgA腎病的患者只在內(nèi)臟抗原暴露時(shí)（不是全身性的）發(fā)生反應(yīng)，健康人發(fā)生的幾率很小。這強(qiáng)烈的說(shuō)明IgA1 degalactosylation是一種潛在現(xiàn)象的結(jié)果（異常粘膜抗原反應(yīng)），并不是導(dǎo)致IgA腎病的最終原因。根據(jù)腎移植后IgA 腎病可以再次發(fā)生來(lái)說(shuō)，可以假定疾病是由免疫系統(tǒng)問(wèn)題導(dǎo)致的而不是腎臟自身疾病。顯然沉積在腎臟的IgA1并不會(huì)起源于大多數(shù)上呼吸道感染發(fā)生的部位——粘膜相關(guān)的淋巴組織(MALT)，但是會(huì)源于骨髓。著同樣說(shuō)明與免疫疾病有關(guān)而非外源性異物的直接干擾。
由于IgA腎病發(fā)生時(shí)尿檢異常體征往往不常見，根據(jù)篩查政策，不同人群很有可能存在變異。同樣地，理論上只進(jìn)行局部的腎臟活檢，如果對(duì)孤立性血尿患者進(jìn)行常規(guī)簡(jiǎn)單的觀察，會(huì)排除一部分總體預(yù)后較好的人。相反，如果所有這類患者都進(jìn)行活檢，包括孤立性陰性血尿和孤立性腎小球系膜IgA，“改善”特種疾病的預(yù)后。
然而，雖然以前認(rèn)為IgA腎病是一個(gè)良性疾病，但是現(xiàn)在長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看并不是那么良好。雖然大多數(shù)報(bào)道描述IgA腎病是一種無(wú)痛的疾病，或者痊愈或者損傷腎臟，但是更嚴(yán)重的過(guò)程也偶爾會(huì)發(fā)上在大面積新月體，以急性腎衰竭情況出現(xiàn)?？偟膩?lái)說(shuō)，與大多數(shù)其他腎小球腎炎相比，慢性腎衰發(fā)生的是較緩慢地，需要30年或更久，而腎小球腎炎則僅需5-15年。這可能也反映了單單根據(jù)血尿做的早期診斷。
僅有5%的成人病例會(huì)完全治愈（例如正常的尿檢）。因此，即使十年或者二十年之后腎功能依然正常的患者，大部分情況泌尿系統(tǒng)也是不正常的。相反，30%-50%的 兒童10年后尿檢可能正常。然而，即使這個(gè)疾病發(fā)展的十分緩慢，這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后也是未知數(shù)?？偟恼f(shuō)來(lái)，雖然80——90%患者10年后腎臟仍可保留，但是至少25%甚至達(dá)45%的成人會(huì)最終發(fā)展到腎病終末階段。
IgA腎病理想的治療應(yīng)該將IgA移除腎小球并防止后期IgA沉積。這個(gè)目標(biāo)仍然是一個(gè)遠(yuǎn)期前景。還有一些治療IgA腎病需要注意的。IgA腎病病程可變，從一個(gè)良性周期性發(fā)生的血尿到快速發(fā)展成慢性腎衰。因此，患者治療應(yīng)該基于預(yù)后條件和進(jìn)展的危險(xiǎn)。盡管腎移植患者用了和環(huán)孢菌素、咪唑硫嘌呤、霉酚酸酯類固醇等藥物，IgA腎病同樣會(huì)復(fù)發(fā)。目前為止隨機(jī)化研究對(duì)照病人數(shù)量有限，由于IgA腎病患者個(gè)體差異性、治療方法研究的多樣性以及隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不同很難提供有意義的統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。
患有孤立性血尿、蛋白尿<1g/d而腎功能正常的的患者進(jìn)展良好，常規(guī)每年進(jìn)行隨訪。注意扁桃體炎這樣的誘發(fā)偶然血尿的疾病，扁桃腺摘除可以減少這種問(wèn)題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是它不能降低進(jìn)展性腎衰的發(fā)生率。同樣的，這種疾病的自然史是這樣的，隨著時(shí)間過(guò)去，frank血尿發(fā)生會(huì)減少，與任何特殊的治療無(wú)關(guān)。類似地，預(yù)防用抗生素并無(wú)益處。為了減少粘膜抗原反應(yīng)，限制谷蛋白飲食也不能保護(hù)腎功。苯妥英也未見效果。
IgA腎病患者中光學(xué)顯微鏡顯示微小病變腎病而臨床伴有腎病綜合征的患者，對(duì)類固醇反應(yīng)劇烈，表現(xiàn)多少有點(diǎn)像微小病變腎病。其他患者，類固醇反應(yīng)沒(méi)那么強(qiáng)烈。短期大劑量類固醇治療并不好。而在腎功正常伴有蛋白尿（1-3.5g/d）,最近的前瞻研究已經(jīng)表明類固醇6個(gè)月養(yǎng)生法可能會(huì)減輕蛋白尿并保藏腎功。然而，這事要評(píng)估類固醇長(zhǎng)期應(yīng)用的危險(xiǎn)。注意根據(jù)一個(gè)患者10年隨訪紀(jì)錄，的確顯示了類固醇治療的優(yōu)點(diǎn)。在類固醇治療組，腎衰的幾率更低。重點(diǎn)是這兩組中都用了血管經(jīng)張?zhí)マD(zhuǎn)化酶抑制劑。
隨機(jī)的IgA腎病患者用了環(huán)磷酰胺結(jié)合血小板抑制劑/抗凝劑后產(chǎn)生矛盾的結(jié)果。這種藥的副反應(yīng)同樣包括長(zhǎng)期應(yīng)用增加腫瘤和不孕不育的危險(xiǎn)，這就不適合年輕成人使用。而最近一項(xiàng)研究仔細(xì)篩選了帶有GFR衰退的高危人群，結(jié)果顯示開始3個(gè)月聯(lián)合應(yīng)用類固醇和環(huán)磷酰胺，然后至少用2年的咪唑硫嘌呤顯著增加了腎功的保存。其他藥品，如霉酚酸酯、環(huán)保靈、咪唑立賓治療效果不一。
Mayo Clinic研究顯示了用歐米伽-3脂肪酸長(zhǎng)期治療減緩了腎衰的發(fā)生，但不能減少一部分腎功惡化的高?；颊叩牡鞍啄颉Ｈ欢@些結(jié)果并沒(méi)有在其他研究組及隨后元分析中進(jìn)行。而魚肝油治療并未出現(xiàn)免疫抑制治療的缺點(diǎn)。同時(shí)除了味道不好和腹部不適外相對(duì)還是比較安全的。
腎衰發(fā)生的原因并不只是IgA，而非特異性治療也同樣有好處。包括低蛋白飲食，控制血壓。只要血壓控制在理想的水平，對(duì)抗高血壓藥要求并不嚴(yán)格。而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑具有抗蛋白尿的作用也較好。
雖然很多研究認(rèn)為該病與遺傳有關(guān)，但是目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)可疑的基因。相關(guān)的研究認(rèn)為可能跟C4 無(wú)效等位基因，因子BB等位基因，MHC抗原和IgA顯型有關(guān)。ACE基因多態(tài)性（D 等位基因）與腎衰的進(jìn)展有關(guān)，類似于其他跟慢性腎衰有關(guān)的病因。然而，超過(guò)90%的IgA腎病是散發(fā)的，而一些大家族性描述源自于肯塔基州和意大利。
男性，蛋白尿（特別是>2g/d）年齡大、吸煙、高血壓、高血脂等類似疾病以及高濃度肌酸酐的患者預(yù)后較差。單純血尿患者預(yù)后情況不一，大多數(shù)研究顯示預(yù)后較好，這與早期診斷有關(guān)，只有一組數(shù)據(jù)報(bào)道預(yù)后較差。在這個(gè)組中蛋白尿和血尿是最影響預(yù)后的因素。
當(dāng)然也有其他關(guān)于腎臟活檢的特征，如間隙瘢痕往往預(yù)后較差。最近顯示ACE基因多態(tài)性會(huì)影響DD基因型，這種基因型常常與腎衰的發(fā)生有關(guān)。
IgA腎病男性發(fā)病率是女性的3倍，也存在顯著的地域差異。這是一種遠(yuǎn)東和東南亞最常見的小球性疾病，占世界幾乎一半的患者。而歐洲人占25%，北美占10%，而非洲-美國(guó)人僅占2%。這個(gè)分析的混雜因素在于篩查方針，和利用腎臟活檢作為調(diào)查工具。日本學(xué)校兒童常規(guī)會(huì)進(jìn)行尿檢（新加坡也將此作為軍隊(duì)招人的一項(xiàng)檢查），而其他可疑的異常會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行腎臟活檢，這也可疑解釋這些國(guó)家IgA腎病發(fā)生率高的原因。
1801年Heberden首次描述了這個(gè)疾病，他發(fā)現(xiàn)一個(gè)5歲小孩出現(xiàn)腹痛、血尿、便血以及左腿紫癜的癥狀和體征。1837年，Johann Schonlein描述了一種發(fā)生于小孩的與關(guān)節(jié)痛和尿液沉淀有關(guān)的紫癜。他的學(xué)生Eduard Henoch進(jìn)一步將此體征與腹痛和腎疾病聯(lián)系起來(lái)。1968年，Jean Berger和Hinglais首次描述了這種IgA累積的腎小球腎炎（此后稱Berger氏?。?/p>
