先念舊作一首：
一從歧黃操神農(nóng)，便有固疾惱人龍。
開關(guān)失調(diào)雖羞澀，出入紈绔亦成訟。
老翁久立感躊躇，淑女顧盼耐隱衷。
何當(dāng)揮灑能自如，縱橫捭闔運作功。
排 當(dāng)前，較為突出的問題是對失調(diào)性排尿認(rèn)識不足，明明可以用現(xiàn)代設(shè)備檢出的未能查出來，可得到很好治療的未能得到相應(yīng)治療。下面簡介該癥的由來和治療。
正常成年人每日排尿少于 8 次，日間 4～5 次，夜間 0～1 次，每次尿量 200～400ml。正常的膀胱尿道功能分為兩相：貯尿期和排尿期。在貯尿期，膀胱接納由腎臟產(chǎn)生、腎盂輸尿管輸送來的尿液，虛榻以待，而尿道緊鎖，膀胱無意外收縮，僅將充盈的感覺沿神經(jīng)通路上傳，尿道無意外開放，因此無尿失禁，無急迫感；在排尿期，由腦橋排尿中樞來的沖動讓膀胱肌肉即逼尿肌收縮，同時讓尿道的肌肉即括約肌松弛，使尿液一瀉而下、款款而出，兩者張弛交替、收放有序。如果遇上緊急情況要馬上終止排尿怎么辦呢？那時由大腦皮質(zhì)單另發(fā)沖動讓括約肌收縮，阻斷逼尿肌收縮效應(yīng)、中斷排尿過程。此種情況偶而發(fā)生可以，若經(jīng)常發(fā)生則有膀胱尿道失協(xié)調(diào)之虞，造成失調(diào)性排尿，即使無神經(jīng)系統(tǒng)病變者也發(fā)生：在膀胱收縮時尿道不能開放或開放不到位、不完全。在尿流動力學(xué)檢查排尿期測定圖上可見逼尿肌有反射，外括約肌不松弛，反而增強。
隨意中斷排尿是排尿期的不良行為，而過度忍尿憋尿是在貯尿期的不良行為。要排尿的感覺意味著膀胱肌肉在收縮，而忍尿憋尿意味強力的尿道括約肌收縮，將此種習(xí)慣帶到排尿期，即造成膀胱收縮時尿道不能充分開放或不開放，也是失調(diào)性排尿。有人用中斷排尿的鍛煉治療壓力性尿失禁，單純針對壓力性尿失禁可能有些效果，而對整體而言此法卻是不可提倡的。要排尿的感覺可以是正常排尿的前奏，也可能是逼尿肌的不穩(wěn)定收縮所致，這里指的是正常排尿。
失調(diào)性排尿可以造成排尿困難、腎積水、膀胱輸尿管返流、腎功能減退，嚴(yán)重者需進行腎移植治療。這并非聳人聽聞，而是有具體例證的。美國德克薩斯州達(dá)拉斯市 Allen TD 教授以往 40 年治療排尿障礙 50 例中有尿路感染 46 例、尿失禁 40 例、腎功能減退 13 例、腎積水 27 例、膀胱輸尿管返流 25 例、因此癥接受手術(shù) 21 例。本人近年來診治膀胱過動癥狀明顯者約 10%-20% 有失調(diào)性排尿的表現(xiàn)，以巴氯芬為主藥治療取得良好效果。因此，在學(xué)術(shù)會議上多次呼吁從事“灰妹”事業(yè)的要注意篩選失調(diào)性排尿等功能性疾病。
除了自己注意不要過度忍尿憋尿和隨意中斷排尿外，對兒童而言社會的安定和平及溫馨和睦的家庭生活也是非常重要的，治療排尿障礙的經(jīng)驗告訴我們家庭問題如酗酒、離異、遺棄、虐待、暴力是原因之一。這些因素導(dǎo)致尿道括約肌在排尿時不能適當(dāng)放松，或者短暫放松后又痙攣、松弛不到位。生活在這種環(huán)境中的兒童較之和諧家庭的兒童更易遭受各種災(zāi)難。
養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣是非常重要的，短暫的一次不良習(xí)慣可能造成長期的病患，而想糾正則是一個漫長的歷程。所以我們要定時排尿，排尿間隔一定，一般不更改；排尿時盡量松弛，以維持持續(xù)尿流；要盡可能排空膀胱，必要時分次排尿?？朔袨檎系K，堅持良好習(xí)慣，配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟拍蛘系K是可以治愈的。
Q: 失調(diào)性排尿在臨床上的確較為常見。請問瞿教授：
1、所謂精神因素（或稱為習(xí)慣性）導(dǎo)致的失調(diào)性排尿與神經(jīng)原性因素導(dǎo)致的失調(diào)性排尿有何區(qū)別？
2、應(yīng)用尿動力檢查能否準(zhǔn)確鑒別？
3、在治療上分別應(yīng)注意哪些問題？
A: 失調(diào)性排尿（dysfunctional voiding）并非本人創(chuàng)造，其本質(zhì)是膀胱逼尿肌和尿道橫紋肌括約?。▽偻饫s肌）的失調(diào)，逼尿肌無力時也可稱為痙攣。以往的名詞有：非神經(jīng)源性神經(jīng)性膀胱、Fowler 綜合征（只不過我的病人均沒有多囊卵巢合并存在，且還有男性的）、非神經(jīng)源性的膀胱逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)（vesical-external sphincter dyssynergia，VESD），其診斷有人用排除法、用尿流率差者的推斷法，象本人這樣用尿流動力學(xué)肌電圖明確顯示的倒是不多，治療有行為治療、生物反饋、電調(diào)節(jié)，用巴氯芬治療取得效果的倒未見過。
采用的巴氯芬是寧波天衡制藥廠出品的“樞芬”，該藥是γ氨基羥丁酸（GABA）能受體激動劑，由腦橋排尿區(qū)（PMC）來的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維在骶髓除與逼尿肌核形成突觸外，尚與通達(dá)陰部神經(jīng)核的中間神經(jīng)元形成突觸，此處遞質(zhì)為 GABA，陰部神經(jīng)核發(fā)出陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，它興奮的效應(yīng)是抑制性的，可使外括約肌松弛，所以排尿時逼尿肌和外括約肌的協(xié)調(diào)在骶髓 S2~S4 實現(xiàn)；以上簡述見拙作：中華泌尿外科雜志，2002，23（6）：380～382。
用肌電圖檢出失調(diào)性排尿要感謝我院有好機器，我們采用的是美國生命技術(shù)公司（Life-Tech，休斯頓）的 Urovision JanusⅤ型機器，比它型號低的機器如 Model 2206（無電腦記錄的）也一樣能很好顯示，在一次學(xué)術(shù)會議上有人向我詢問為何他的機器顯示不出逼尿肌括約肌的失調(diào)，說他也用針刺電極，我想這可能是機器的硬件問題了。古語講“工欲善其事，必先利其器”，可能就是如此，找軟件的問題不大好找。在 3 年前和今年的學(xué)術(shù)會議舉行病例討論會時，天津和武漢醫(yī)院的檢查圖明明已顯示出逼尿肌括約肌的失調(diào)，且膀胱造影輪廓正常，我提出該診斷并建議用巴氯芬治療，人們且仍在熱衷討論該復(fù)查腰骶部 MRI，說實在的那時我有“曾經(jīng)寂寞難耐時”之感。今日我不再寂寞了。
我那一句“淑女顧盼耐隱衷”是對幾個年輕女性而發(fā)的，近日來一白領(lǐng)（2），尿頻明顯，日間十余次，無排尿困難，服用多種藥物無效，檢查圖顯示失調(diào)性排尿，附在下面，此人服用巴氯芬取得很好效果；還有一 60 歲女性（3），因失調(diào)性排尿并發(fā)尿潴留，用巴氯芬治療 3 年，自己排尿，不用導(dǎo)尿管，但最近復(fù)查失調(diào)性排尿現(xiàn)象依然存在。
正常的逼尿肌外括約肌協(xié)調(diào)者表現(xiàn)圖也貼上（1），該圖 7 個指標(biāo)的意義自下而上為：C Vol（ml，排空膀胱后灌注液體量），EMG（μV，肌電圖電壓），pabd（cmH2O，腹腔內(nèi)壓），pves（cmH2O，膀胱內(nèi)壓），pdet（cmH2O，逼尿肌壓 = pves- pabd），Q（ml，排尿期尿流率），Qvol（ml，排尿期尿量）。
要想很好診治該病癥，一是有眾多的病人群體，二是要查出或想到該癥，三是有有效藥物治療。感謝我們的病人群體，為他們服務(wù)是我們的最大快樂。
簡易的排尿控制障礙思考——瞿創(chuàng)予
事物發(fā)展是波浪式和螺旋式的，人類認(rèn)識事物有一個“簡 - 繁 - 簡”的過程，一味把事物搞得越來越復(fù)雜的思維是沒有生命力的，以為有了人類基因圖就解決一切臨床問題的想法是幼稚的。經(jīng)過復(fù)雜的檢查加以分析有望簡化診斷程序，推導(dǎo)出可操作性強的幾條原則。如關(guān)于 BPH 術(shù)前是否行全面檢查的問題多數(shù)醫(yī)生主張有選擇性地進行，即老年有癥狀而尿流率好者、較年輕而癥狀重者、疑及逼尿肌功能亢進或無力者、可疑神經(jīng)系障礙者、術(shù)后癥狀改善不明顯者；對壓力性尿失禁的術(shù)前檢查也應(yīng)該是選擇性的。
我室上月接診外院一例 BPH 術(shù)后患者，呈導(dǎo)尿管倚賴狀態(tài)，50 歲，術(shù)前排尿障礙病史僅 2 月，突發(fā)尿潴留 1 周，我處檢查逼尿肌無力或無反射，伴外括約肌痙攣，當(dāng)時肢體活動無大礙，未想到請神經(jīng)科會診，給予溴吡斯的明、樞芬、馬沙尼回家，想 1 周后令其拔管排尿。誰知 1 周后下肢軟癱癥狀逐漸出現(xiàn)，導(dǎo)尿管仍倚賴，急請神經(jīng)科會診，見巴賓斯基征陽性，考慮骶髓病變，此例先出膀胱癥狀，后出肢體癥狀。當(dāng)一回事后諸葛亮，該例符合“較年輕而癥狀重者”及“可疑神經(jīng)系障礙者”。
園主出題“尿流動力學(xué)檢查可否區(qū)別神經(jīng)性和非神經(jīng)性膀胱？”，我認(rèn)為要結(jié)合臨床，單純以檢查結(jié)果很難區(qū)別，總要有些定位考慮結(jié)合檢查才講他是神經(jīng)性的，如腦卒中、脊髓損傷、糖尿病、栓系改變等。逼尿肌過分活動在兩者均可出現(xiàn)，逼尿肌低順應(yīng)性在神經(jīng)性的多見，但在梗阻過久、合并逼尿肌收縮力減退者也可出現(xiàn)。當(dāng)然，有些病例檢查很象神經(jīng)性的，但苦于找不到定位表現(xiàn)，只好講是非神經(jīng)性的，也可能有一些亞臨床的、現(xiàn)有影象學(xué)檢查陰性的問題存在，科學(xué)是發(fā)展的，新情況會不斷出現(xiàn)的。此外，我們處理病人著眼于靶器官，即膀胱和尿道，無論神經(jīng)有無問題，其原則大致相似的。
編輯：西門吹血
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
