有關(guān)枳實(shí)的性味，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有明確的認(rèn)識，其言“枳實(shí)味苦，寒”?！秴瞧毡静荨芬嘤涊d：“雷公：‘酸，無毒?！町?dāng)之：‘大寒?！逼浜?，梁陶弘景《神農(nóng)本草經(jīng)注》、唐蘇敬《新修本草》、明李時(shí)珍《本草綱目》等皆稱枳實(shí)性寒。而《別錄》則言“枳實(shí)，酸，微寒，無毒”，宋唐慎微《經(jīng)史證類大觀本草》、明劉文泰《本草品匯精要》、清汪昂《本草備要》等也認(rèn)為枳實(shí)微寒。
建國后，各類《中藥學(xué)》教材和相關(guān)書籍的記錄分歧較為明顯。如具有代表性的《中藥大辭典》記有枳實(shí)性味苦寒；凌一揆主編的全國高等中醫(yī)院校五版教材《中藥學(xué)》中明言“枳實(shí)苦、辛，微寒”；郭蘭忠等編撰的《現(xiàn)代實(shí)用中藥學(xué)》也認(rèn)為枳實(shí)苦、辛，微寒；1990年《藥典》確定為“枳實(shí)苦、辛、酸，微寒”。然而，1978年成都中醫(yī)學(xué)院主編的《中藥學(xué)》教材提出枳實(shí)微溫的觀點(diǎn)；1995年及2000年版《藥典》亦改為“枳實(shí)性味苦、辛、酸，溫”?？梢?，人們對于枳實(shí)藥性的認(rèn)識存在較大分歧，尤其是近代一些學(xué)者的認(rèn)識和傳統(tǒng)認(rèn)識有明顯不同。為進(jìn)一步探討枳實(shí)的寒溫屬性，本文首先對傳統(tǒng)中醫(yī)應(yīng)用文獻(xiàn)進(jìn)行考證。
1 歷代醫(yī)家對枳實(shí)性能的認(rèn)識簡介
枳實(shí)的性能記載首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其言“枳實(shí)味苦，寒。主大風(fēng)，在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止痢，長肌肉，利五臟，益氣輕身”。其后多數(shù)醫(yī)家與之有相似的認(rèn)識， 主要用以治療胸脅脘腹部的水飲痰瘀食積等癥。如《名醫(yī)別錄》曰：“枳實(shí)，酸，微寒，無毒。除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣，止溏泄，明目?！苯鹄铌降摹墩渲槟已a(bǔ)遺藥性賦》中記載“枳實(shí)味苦、酸，性微寒，無毒。沉也，陰也。其用有四：消胸中之虛痞；逐心下之停水；化日久之稠痰；削年深之堅(jiān)積?！逼湓凇队盟幮姆ā分羞M(jìn)一步認(rèn)為“枳實(shí)，潔古用去脾經(jīng)積血，故能去心下痞，脾無積血，則心下不痞”。元朱震亨《本草衍義補(bǔ)遺》曰：“枳實(shí)瀉痰，能沖墻倒壁……滑竅瀉氣之藥也?！痹獜?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》也認(rèn)為枳實(shí)“氣寒味苦，除寒熱，去結(jié)實(shí)，消痰痞，消宿食……散敗血……純陽，去胃中濕，去瓤，麩炒用”。此外，唐甄權(quán)在《藥性本草》中提到“解傷寒結(jié)胸，入陷胸湯用；主上氣咳喘。腎內(nèi)傷冷，陰痿而有氣，加而用之”，明顯擴(kuò)大了枳實(shí)的應(yīng)用范圍。
明清時(shí)期，黃元御的《長沙藥解·卷一》中記載枳實(shí)“滌蕩菀陳，功力峻猛，一切腐敗壅阻之物非此不消”?！冻煞奖阕x·消導(dǎo)之劑·香砂枳術(shù)丸》亦言“枳實(shí)……能消能磨，無所不至”。吳儀洛的《本草從新》記載“枳實(shí)，苦酸微寒?！瓪⑾x，敗毒”。《侶山堂類辯·卷下》言枳實(shí)“性味苦寒……如病胸腹實(shí)而當(dāng)下者，應(yīng)用實(shí)”?，F(xiàn)代《百藥效用奇觀》中有“枳實(shí)血中氣藥，去瘀則生新，故亦利于心”。《現(xiàn)代實(shí)用中藥》記錄枳實(shí)能“治咳嗽，水腫，便秘，子宮下垂及脫肛”。
另外，歷代醫(yī)家還明確提出了枳實(shí)的藥物禁忌。如明陳嘉謨編著的《本草蒙筌》，書中有言枳實(shí)“味苦、酸，氣寒?！軗p至高之氣，不宜接濟(jì)服多。虛怯勞傷，尤當(dāng)全禁”。明李士材《雷公炮制藥性解》中也說：“枳實(shí)味苦酸，性微寒無毒……氣弱者忌之?！?nbsp;以上雖然認(rèn)為枳實(shí)禁用于虛證，但同時(shí)不少醫(yī)家也提出了合理應(yīng)用的方法。如元王好古撰《湯液本草》即言：“枳實(shí)，氣寒，味苦酸咸，純陰，無毒。益氣則佐之以人參、干姜、白術(shù)……”明《景岳全書·本草正》亦謂：“枳實(shí)味苦微酸，微寒……去胃中濕熱，佐白術(shù)亦可健脾，佐大黃大能推蕩，能損真元，虛羸勿用。”
總之，歷代醫(yī)家多數(shù)認(rèn)為枳實(shí)味苦微寒，善于破滯氣、行痰濕、消積滯、除痞滿，主要用于積滯內(nèi)停、氣機(jī)受阻之痞滿脹痛、便秘或?yàn)a痢后重等，不論氣血痰食皆可配伍。
2 枳實(shí)的古代臨床應(yīng)用文獻(xiàn)考證
中藥藥性理論認(rèn)為藥物寒熱溫涼，是從藥物作用于機(jī)體后所產(chǎn)生的反應(yīng)概括出來的，是與所治疾病的寒熱性質(zhì)相對應(yīng)的。因此要確定枳實(shí)的寒溫屬性，首先要與枳實(shí)的臨床應(yīng)用相結(jié)合。而枳實(shí)“性溫”之說，顯然缺乏古今臨床資料的支持。因此通過運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)的這一認(rèn)識方法，總結(jié)分析傳統(tǒng)臨床文獻(xiàn)資料，以進(jìn)一步觀察考證枳實(shí)的寒熱屬性。
對于枳實(shí)方劑所治病證寒熱性質(zhì)的確定，制定并遵循以下原則：第一，文獻(xiàn)方解中明確提出治療寒證、熱證或寒熱錯(cuò)雜證；第二，若不能滿足第一條，則采用“以方測證”法，即依據(jù)復(fù)方中寒熱藥物的比重進(jìn)行判斷，寒涼藥占多數(shù)，則治療熱證，反之則治寒證，若寒熱藥比例相當(dāng)則治寒熱錯(cuò)雜證，若所用藥物比較平和則所治為寒熱不明顯證。
筆者以彭懷仁主編的《中華名醫(yī)方劑大全》為藍(lán)本，統(tǒng)計(jì)含有枳實(shí)的方劑共144首，其中治療熱證者63首，寒熱錯(cuò)雜或寒熱不明顯證者48首，寒證者33首。做以下歸納。
2.1 治療熱性病證
歷代應(yīng)用枳實(shí)治療熱證主要有積滯化熱（包括飲食痰飲瘀血郁積化熱）；其次為濕熱積滯，如食疸、黃疸、淋證；其他還有瘟毒、暑熱等。如漢代《傷寒論》中用于熱證者5首。書中應(yīng)用大承氣湯治陽明腑實(shí)證和熱結(jié)旁流證，具有峻下熱結(jié)的作用，方由大黃12 g、厚樸15 g、枳實(shí)12 g、芒硝9 g組成。應(yīng)用小承氣湯治療陽明有熱、大便秘結(jié)證。用大柴胡湯治療少陽陽明合病證，方由柴胡12 g、黃芩9 g、芍藥9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳實(shí)9 g、大棗4枚、大黃6 g組成，方中大黃、枳實(shí)為內(nèi)瀉陽明熱結(jié)、行氣消痞而設(shè)。張仲景還用麻子仁丸（麻子仁20 g、芍藥9 g、枳實(shí)9 g、大黃12 g、厚樸9 g、杏仁10 g）治療腸胃燥熱、脾津不足、大便秘結(jié)、小便頻數(shù)之脾約證，以潤腸泄熱、行氣通便；以枳實(shí)梔子豆豉湯清熱除煩、寬中行氣，治療大病新瘥、正氣尚虛、氣血未復(fù)、余熱復(fù)擾之胸脘證?！督饏T要略》中用于熱證者有2首方，其中厚樸三物湯用于實(shí)熱內(nèi)積、腹部脹滿疼痛而大便不通證，方用厚樸配伍大黃、枳實(shí)；又梔子大黃湯能清心除煩、除積瀉熱，治療酒疸之心中懊忄農(nóng)熱痛，方含梔子十四枚，大黃一兩，枳實(shí)五枚，豆豉一升。
唐宋時(shí)期，《備急千金要方》記載枳實(shí)丸，由枳實(shí)15 g，配合菊花、防風(fēng)、白薇、浮萍、漏蘆、白蒺藜等藥組成，治療小兒風(fēng)熱相搏、皮膚瘙癢疼痛、搔之出水。方中枳實(shí)為主藥，其效正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所言“味苦，寒。主大風(fēng)，在皮膚中如麻豆苦癢”?！锻馀_秘要》中用黃連橘皮湯治療溫毒發(fā)斑、胸悶嘔吐、目赤口瘡、下部亦生瘡者，方由黃連12 g、橘皮6 g、杏仁6 g、枳實(shí)3 g、麻黃6 g、葛根6 g、厚樸2 g、甘草3 g組成，全方清熱化斑、理氣和中。
金元時(shí)期，著名醫(yī)家李東垣著有《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》和《蘭室秘藏》等書，開創(chuàng)了內(nèi)傷脾胃病學(xué)說的先河。其在《內(nèi)外傷辨惑論》一書中首創(chuàng)枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以消積導(dǎo)滯、清熱利濕，用來治療濕熱積滯內(nèi)阻，脘腹痞滿，或下痢，泄瀉腹痛后重，或大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈沉實(shí)者。方用大黃30 g，炒枳實(shí)、炒神曲各15 g，茯苓、黃芩、黃連、白術(shù)各9 g，澤瀉6 g。又有三黃枳術(shù)丸，組方及作用與枳實(shí)導(dǎo)滯丸相似，亦有消食導(dǎo)積、清熱利濕之功。另《重訂通俗傷寒論》載枳實(shí)導(dǎo)滯湯，方含枳實(shí)6 g，生大黃(酒洗)、檳榔、厚樸、連翹各6 g，黃連1.5 g，神曲、紫草、山楂肉各9 g，木通3 g，生甘草1.5 g。治傷寒兼濕，濕遏化燥，內(nèi)夾食滯，癥見斑疹不能速透、大便秘結(jié)者。
及至明清時(shí)期，明代內(nèi)府大御醫(yī)龔?fù)①t著《壽世保元》，內(nèi)有枳實(shí)大黃湯，治積熱肚腹?jié)M硬，痛久不止，大便實(shí)，脈數(shù)而渴者。藥用枳實(shí)、大黃、檳榔、厚樸各6 g，甘草、木香各1.5 g?！夺t(yī)學(xué)入門》導(dǎo)氣枳實(shí)丸，治傷濕熱之物，不得施化，而作痞悶不安，方中茯苓、白術(shù)、黃芩、黃連各三錢，澤瀉二錢，大黃一兩，枳實(shí)、神曲各五錢。清代著名溫病學(xué)家吳又可用小陷胸加枳實(shí)湯治療陽明暑溫、水結(jié)在胸證，全方在小陷胸湯基礎(chǔ)上加枳實(shí)6 g。
2.2 用于寒熱錯(cuò)雜證或寒熱屬性不明顯證
《素問病機(jī)氣宜保命集》記載三化湯，由厚樸、大黃、枳實(shí)、羌活各等分組成，全方寒熱并用，開上泄下，治療中風(fēng)，外有六經(jīng)之形證，內(nèi)有便溺之阻格?！秱摗分幸运哪嫔⒅委熒訇幉。栍糌誓孀C。本方證雖然寒熱屬性不明顯，但方中枳實(shí)為理氣解郁、瀉熱破結(jié)而設(shè)?！督饏T要略》中治療寒熱不明顯證的方劑較多，如厚樸大黃湯治療支飲胸滿兼有腹實(shí)便秘者。若屬太陽表邪未解兼見陽明腑實(shí)，則用厚樸七物湯以表里雙解，方以桂枝二兩、生姜五兩、大棗十枚解表而和營衛(wèi)，以厚樸半斤、大黃三兩、枳實(shí)五枚行氣除滿治里實(shí)。枳實(shí)芍藥散治療產(chǎn)后氣血郁滯腹痛實(shí)證，有破氣散結(jié)、和血止痛之功。另有枳術(shù)湯用于“水飲停滯于胃，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤者”，枳實(shí)30 g，配伍白術(shù)15 g。本證為脾虛氣滯，水氣痞結(jié)，方中用量枳實(shí)大于白術(shù)，消重于補(bǔ)。
宋元時(shí)期，《蘭室秘藏》中用枳實(shí)消痞丸治脾胃虛弱、寒熱互結(jié)所致的心下痞滿，不欲飲食，體弱倦怠，或胸腹痞脹，食少不化，大便不暢者。方由干姜3 g，炙甘草、麥芽、白茯苓、白術(shù)各6 g，半夏曲、黨參各9 g，厚樸12 g，炙枳實(shí)、黃連各15 g組成，能消痞除滿、健脾和胃。宋代《普濟(jì)本事方》中枳實(shí)散，用炒枳實(shí)30 g，炒白芍、川芎、黨參各15 g，治兩脅疼痛。清代鮑相璈撰寫《驗(yàn)方新編》，書中用枳實(shí)湯治產(chǎn)后宿食為病，腹中脹滿，里急窘迫，身熱口渴，六脈數(shù)實(shí)者。方含炒枳實(shí)、木香、炙甘草各3 g，姜厚樸、檳榔各6 g，生姜3片等藥。
2.3 治療偏寒病證
《素問病機(jī)氣宜保命集》記載厚樸湯，由厚樸30 g、白術(shù)150 g、半夏曲60 g、枳實(shí)30 g、陳皮30 g、甘草90 g組成，治療脾虛氣滯、大便秘結(jié)、不能飲食、小便清利者。《金匱要略》治療胸痹諸方中有枳實(shí)薤白桂枝湯，由枳實(shí)四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，瓜蔞實(shí)一枚組成，功能通陽開結(jié)、泄?jié)M降逆，治療陰寒邪氣較著者；以橘枳姜湯(橘皮一斤、枳實(shí)三兩、生姜半斤)治療胸痹輕證，胸痛甚輕或不痛，有氣滯偏盛而水飲停蓄者，以行氣化飲、和胃降逆。此外，用桂枝生姜枳實(shí)湯溫化水飲、下氣降逆，治療心下有痰飲寒邪停聚，氣機(jī)上逆證。
《和劑局方》中載枳實(shí)理中丸，以炒枳實(shí)30 g，白術(shù)、黨參、炙甘草、茯苓、炮姜各60 g，煉蜜為丸，熱湯化下，功能理中焦、除痞滿、逐痰飲、止腹痛，用治脾胃虛寒、脘腹痞滿、腹脹腹痛?！夺t(yī)學(xué)入門》中橘半枳術(shù)丸，由橘皮、枳實(shí)、半夏各30 g，白術(shù)60 g組成，治脾虛停痰、飲食不消、氣滯痞悶?！蹲C治準(zhǔn)繩·類方》中載枳實(shí)散，用炒枳實(shí)、桂心、細(xì)辛、桔梗各24 g，青皮30 g，加生姜3片，治療心痹，胸中氣堅(jiān)急，心微痛，氣短促，咳唾亦痛，不能飲食。
綜合上述資料可以看出，枳實(shí)方劑治療熱證最多，主要為實(shí)熱積滯證（包括實(shí)熱、燥熱、濕熱積滯），少數(shù)為里熱內(nèi)擾證和風(fēng)熱表證。治療寒熱錯(cuò)雜或寒熱不明顯證的復(fù)方位于第二，其中多數(shù)為積滯實(shí)證（有食積、痰飲、氣血郁滯等），或尚未化熱，或寒熱錯(cuò)雜；部分為體虛積滯證，多由產(chǎn)后體虛或脾胃虛弱所致。枳實(shí)方劑治療寒證最少，為虛寒積滯證，主要有胸陽不振、陰寒內(nèi)盛或痰飲停聚證以及脾胃虛寒、痞滿積滯（食積、痰飲等）證。枳實(shí)的古代臨床應(yīng)用與歷代醫(yī)家所認(rèn)識的枳實(shí)“氣寒味苦，除寒熱，去結(jié)實(shí)，消痰痞，消宿食”基本吻合。由此推測枳實(shí)藥性或偏寒，或平性，而不為溫性。為進(jìn)一步探討枳實(shí)的寒溫屬性，筆者將進(jìn)一步對近現(xiàn)代臨床資料進(jìn)行文獻(xiàn)考證，并運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論闡明傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識的“藥性偏寒的枳實(shí)”在寒證應(yīng)用中的意義以及通過實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步論證。
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