《傷寒論》為祖國醫(yī)學四大經(jīng)典之一。文簡意深，耐人深思。其以疾病本身的客觀規(guī)律出發(fā)，將各種外感熱病，在發(fā)展過程中的各個不同證型，創(chuàng)立六經(jīng)辨證，以《內(nèi)經(jīng)》的理論作依據(jù)，運用“八綱”作系統(tǒng)周密的分析，結(jié)合病人的體質(zhì)差異，進而采取各種不同的處理方法，以適應復雜多變的病機，達到恢復機體正常生理功能的目的。這種因人而異，治隨機轉(zhuǎn)的整體性綜合療法，是完全具有唯物辨證思想方法的，由于《傷寒論》的問世，也為中醫(yī)治療學奠定了良好的基礎(chǔ)。
《傷寒論》不僅集漢以前醫(yī)學的大成，并且結(jié)合自己的實踐，把唯物辨證的方法，充分運用到醫(yī)學中來，為后世中醫(yī)學鋪平了醫(yī)學發(fā)展的道路。溫病學說的成長，顯然是在《傷寒論》的辨證法思想指導下發(fā)展起來的。本節(jié)對漢以后的中醫(yī)學術(shù)，起著決定性的示范作用，所以承前啟后實是《傷寒論》在中國醫(yī)學史上最大的貢獻。
太陽包括手太陽小腸，足太陽膀胱，由于經(jīng)絡的關(guān)系，并與手少陰心，足少陰腎互為表里，臨床上常見由太陽表熱證，而轉(zhuǎn)入少陰虛寒證，所以前人有“太陽之里，即是少陰”及“實則太陽，虛則少陰”的說法。太陽統(tǒng)營衛(wèi)，主一身之表，抗衡病邪侵襲，當外邪侵入人體，太陽首當其沖，故稱太陽為六經(jīng)之藩籬。當太陽受邪，營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣起而與邪抗爭，所以出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭項強痛、脈浮等太陽病的主證主脈。由于人體素質(zhì)的差異，感受邪氣的輕重不同，則表現(xiàn)在臨床上，也會同同有異，故論中太陽病，分中風與傷寒兩大類型?，F(xiàn)在我就太陽篇部分，剖析張仲景如何運用唯物辨證的觀點，分析病情，處理疾病，管窺之見，不卜當否。就正于同道諸公。下面分四個方面來談談自己的一些體會：
（一） 治因人異
感受同樣的致病因素，在不同素質(zhì)的機體，處理上也應不同。論中對此頗多論述，現(xiàn)舉幾條經(jīng)文為例。
原文：
第2條“太陽病，發(fā)熱。汗出、惡風、脈緩者”，名為中風。
第13條“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之”。
第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽緊者，名為傷寒”。
第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。
就上面幾條經(jīng)文來看，中風與傷寒的主要鑒別，是中風自汗出，脈浮緩；傷寒無汗，體痛，脈浮緊。中風與傷寒，都是同樣感受風寒邪氣而致病，就病位而言，都是衛(wèi)分受病，就邪氣而言，只不通中風乃風邪，傷寒乃寒偏重而已，但是在治療上，為什么中風須主桂枝湯，傷寒須主麻黃湯，而絕對不能混淆呢？論中第17條“桂枝本為解機，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也”。作為禁例。中風是風寒襲表，但由于衛(wèi)外陽氣不足，腠里疏松，陽氣易于外露，陰液不能內(nèi)守，營衛(wèi)失于協(xié)調(diào)，其機理正如論中第53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”。這條的大意是：常說的營衛(wèi)失和自汗出，是衛(wèi)氣失于職守，不能固外，營氣尚未受病，所以，營自行脈中，衛(wèi)自行脈外，致使營衛(wèi)失于協(xié)調(diào)，故常自汗出，用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)的平衡，使營衛(wèi)功能協(xié)調(diào)，共同抗御外邪，使邪去外固而俞。所以發(fā)熱自汗出。脈緩。又稱表虛證，其治療主以桂枝湯，解機發(fā)汗，驅(qū)除表邪，但其作用，是扶助衛(wèi)外陽氣，調(diào)節(jié)營衛(wèi)平衡，使汗出解除表證。若中風誤投發(fā)汗峻劑之麻黃湯，則必汗出過多，輕則表陽更虛，腠里升泄，漏汗不止。如論中第21條“太陽病，發(fā)汗，逐漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。這是太陽中風，表陽本虛，而誤用麻黃湯峻發(fā)其汗，逐漏汗不止，故出現(xiàn)里陽受損，膀胱氣化不足之小使難，陽不足以熙，陰不足以需之四肢微急，不能屈伸。但表證仍在，故投桂枝湯以解外，加附子以扶陽固邊；重則營陰虧耗過甚，陽隨汗脫，也可造成陽亡陰脫之惡果。而傷寒也是由于風寒襲表，其機理是寒邪凝帶，衛(wèi)陽被束，不能外達，脈浮緊等，也稱表實證，其治療則主發(fā)汗峻劑之麻黃湯，開發(fā)腠理，強行發(fā)汗，驅(qū)除表邪。桂枝湯，麻黃湯，看來都是以發(fā)汗解除表邪，但其機理是截然不同的，桂枝湯助陽，調(diào)整機體，以達到驅(qū)邪的目的，是起著安內(nèi)而后攘外的作用；麻黃湯是開發(fā)毛竅，強行發(fā)汗，直接驅(qū)邪于體表，是起著攘外而后安內(nèi)的作用。
表實表虛，主要在于衛(wèi)外陽氣的強弱，所以同樣是風寒襲表，在不同體質(zhì)的情況下，處理就迥然不同，仲景而且諄諄告誡，應嚴格區(qū)分，不可混淆，以免形成壞病。又如第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱這，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝湯二越婢一湯”這種沿用古兜化轉(zhuǎn)法來描述，仲景在論中很多地方運用，文意應該把“宜桂枝湯二越婢一湯”句，列于“熱多寒少”句之后。太陽病發(fā)熱惡寒，當是表能未解，而熱癥偏多，如口渴心煩等，是表寒里熱，所以在解除表寒之中，滲入清解里熱之品。如果脈象微弱的，是機體的正氣素虛，治療上就不能用一般常用的發(fā)汗峻劑，來解除表證，故提示“不可發(fā)汗”。這種因人施治的方法，在論中破多舉例。
如第18條“若酒客家，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。
第50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也”。
第85條“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”。
第86條“淋冢，不可發(fā)汗，汗出必便血”。
第87條“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙”。
第88條“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”。
第89條“亡血家不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒憟而振”。
第90條“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與與禹余糧丸”。等等。
仲景以其豐富的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出對不同素質(zhì)的病人，在組方遣藥上，不能千篇一律，要因人施治。通過以上的條文，我們不僅僅是停留在掌握太陽病，須嚴格區(qū)分，傷寒表實證用麻黃湯，中風表虛證用桂枝湯，這樣一個基本認識。更重要的是應擴大到認識所有疾病上，應根據(jù)不同的具體情況，作出不同處理。不能千篇一律。在治療上也應注意，驅(qū)邪不能過于傷正，表證本應發(fā)汗，如發(fā)汗太過，也會有傷陽氣，如論中26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。正是提示我們驅(qū)邪傷正，是可以促使病變的。
（二） 治隨機轉(zhuǎn)
治療是通過辨證以后，決定下來的措施，它是以辨證的結(jié)果為依據(jù)的，如果治療脫離了辨證，那就是盲人騎瞎馬亂闖。辨證是為了尋找病機，找出疾病的主要矛盾，來定出相應的治療措施。也只有這樣的治療措施，才能達到祛邪扶正的目的?！秱摗分刑貏e強調(diào)，治療一定隨著病機的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變，絕不能無的放矢。現(xiàn)將幾條經(jīng)文列舉于下，說明這個問題：
原文第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傅；頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，為傅也”。
傷于寒邪的開始，應當是太陽經(jīng)受病，如果出現(xiàn)脈浮緩或浮緊，太陽的脈象沒有變動，是病沒有傳經(jīng)，治療應當按太陽經(jīng)的中風或傷寒處理；如果出現(xiàn)想吐，躁煩，加之脈象改變?yōu)閿?shù)急，從脈證來看，已經(jīng)不是太陽經(jīng)的見癥，而是由太陽內(nèi)傳的趨勢了，故論中曰：“為傳也”。病機是寒邪由表及里，內(nèi)攏心神，由太陽初傳少陰的癥候。病機變了，治療也應隨著轉(zhuǎn)變，不可拘泥于病程的短暫。
原問第5條“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。
傷寒二三日，本有傳變的可能，若二三日不見不惡寒，反惡熱，口渴的陽明證，也不見口苦，咽干，目眩的少陽證，雖然到了傳變的期限，但證候不變，病機不變，則疾病也未傳變，治療也仍然從太陽病處理，不可為病的日數(shù)所束縛。
把上面列舉的第4、5兩條合看，第4條憑脈，第5條憑證來推理病機的轉(zhuǎn)變與否，根據(jù)病機的轉(zhuǎn)變，而定相應的治療措施。這種憑——脈——證來定證方法，是提示我們在學習方法上，要靈活機動，觸類旁通，不可呆滯刻板。比如第4條，傷寒開始，除了脈浮，必然還要具備有惡寒，頭痛等風寒束表的見癥，才可以認定病在太陽。尚未傳經(jīng)，否則單憑一個浮脈，就定為病在太陽，那就難免會片面了。另外在脈證的分析上，一定要求用一個病機，能夠解釋所有的臨床癥狀和體征，這是認證準確與否的唯一標準。如第4條中的“頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”。這一段的原意，本來是說明證變，病機當然也變，治療也應當改變。在這里本來沒有什么再提的必要，不過有一些傷寒釋本，解釋如上幾個癥狀，是寒邪入里化熱，熱郁陽明的證候，這樣的解釋，在病理上似乎不夠符合，因為“頗欲吐”，固然是陽明胃府的見癥，但胃熱可使胃氣上逆，胃寒也同樣可使胃氣上逆。（論中太陰，少陰篇均有吐的癥狀）。“躁煩”，固然是神明受擾的表現(xiàn)，熱邪內(nèi)擾可以出現(xiàn)，但寒邪初犯，心陽起而與之抗衡，氣血因之一時紊亂，也同樣可以出現(xiàn)。“脈數(shù)急”，固然陽熱內(nèi)盛，鼓動脈行可以出現(xiàn)。（脈多數(shù)急有力），而寒邪內(nèi)侵，心陽失于溫熙，也同樣可以出現(xiàn)。（脈多數(shù)細急有力）另外，還有一個主要依據(jù)，就是第一句“傷寒一日”，寒邪傳里，可以循經(jīng)而傳，也可以越傳，就傷寒一般的傳變規(guī)律，循經(jīng)而傳，多由寒化熱，越經(jīng)而傳，多為寒邪直中。寒邪入里化熱，“寒”的性質(zhì)改變，一定要有個相當時間的過程，絕不可能一感寒邪開始，就變?yōu)闊?#8220;熱”了，這是不符合事物發(fā)展規(guī)律的。所以，只有用寒邪越經(jīng)傳里，直中少陰的解釋，才吻合病機，也符合前人所說的，“太陽之里，即是少陰”之意。
原文第37條“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛這，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。
太陽病，雖然經(jīng)過比較長的時日，如果脈細嗜臥不見躁煩，是表邪已解，正氣未復，不是邪陷少陰，應按病后調(diào)治。如果出現(xiàn)脈浮細，而胸滿脅痛者，是表邪陷于半表半里之少陰，因為胸脅是少陽經(jīng)脈分布較密集的地方，證變了，病機也由太陽寒邪郁表，轉(zhuǎn)變?yōu)轱L寒內(nèi)侵，引起膽氣郁結(jié)，三焦氣機失樞，外寒郁而化熱，故治療也改用和解少陽之小柴胡湯；如果脈仍浮，太陽證還在，病機沒有轉(zhuǎn)變，則仍可用辛溫解表的方法治療。
上面列舉這些條文，是提示我們在臨床工作中，應注意只要是“證”不變，病機也不會變，“證”變病機也必然變，我們的治療，是必須緊密地以病機的變化為轉(zhuǎn)移，不可脫離病機去處理疾病，否則效果則不符理想。
（三） 標本緩急
“本”為本質(zhì)，與“標”字相對。標與本是矛盾的對立統(tǒng)一。在醫(yī)學來說，如邪氣與正氣，證候與病因，疾病與體質(zhì)，局部與整體，新病與舊病等等。各種疾病在發(fā)展過程中，表現(xiàn)在臨床上，是錯綜復雜的，可包含著許多的矛盾，其中有主要矛盾，和非主要矛盾，臨床治療，必須抓住主要矛盾；或矛盾的主要方面，解決問題，從根本上去著手解決引起疾病的主要原因，而不是一個兩個證候的對癥治療。
“治病求本”固然是治療的基本法則，但當標病上升成為主要矛盾時，又應采取“急則治標”的法則，它們之間是有著辨證關(guān)系的?！秱?、太陽篇》中，對此亦頗多論述。如：
原文第11條“病人身大熱，反欲得衣被者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
《傷寒論》把這條列在太陽篇，我認為不但要我們在臨床工作中，對外感熱病，要辨別表里寒熱的真假，對任何疾病，都必須認清疾病的本質(zhì)，千萬不能為一切假象所迷。要解決主要的問題，提高療效。
原文第25條“服桂枝湯，太陽出，脈洪大者，與桂枝湯如前法……”
原文第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。
這兩條原文的對比，第25條本來就是太陽中風證，用桂枝湯原是合理的措施，但由于服桂枝湯不如法，或?qū)⑾⒉坏梅?，遂大汗出，脈洪大，而發(fā)熱惡風太陽中風證仍在，所以仍然可用桂枝湯解肌以調(diào)和營衛(wèi)。這條的愿意有二：一是服解表方劑，一定要按法服用和將息。二是在臨床上一定要掌握疾病在發(fā)展過程中，雖然有時在現(xiàn)象上有些改變，只要本質(zhì)不變，處理仍須掌握“治病求本”的原則，不能為一些假象所迷惑。第25條的大汗出，脈洪大，很象陽明經(jīng)的證候，但無惡熱和口干渴飲，熱盛津傷的里熱表現(xiàn)，脈洪大，不是陽熱亢盛，鼓動脈行，而是由于汗出過多，陽氣暴盛于表以抗邪，所以證似陽明，而實非陽明，況惡風汗出的太陽中風證仍在，本質(zhì)未變，故仍主以桂枝湯如前法。本質(zhì)的變與不變，不能由我們的主觀來臆斷，而是必須抓住一定的客觀癥狀和體征為依據(jù)的。上面列舉的第26條，作為對照，就一目了然了。同樣是服用桂枝湯后，大汗出，脈洪大，一無口干渴飲之里熱見癥，一見口干渴飲，有里熱津傷的見癥，本質(zhì)不同，處理也就截然不同了。
原文42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。
太陽病，外證未解，是發(fā)熱，惡風寒等表證仍在，雖見里虛之浮弱脈，（里虛不是很突出）但表證仍屬當前的主因，故仍從汗解，宜桂枝湯。這條從“標”“本”的關(guān)系來看，里虛是“本”，發(fā)熱惡風寒是“標”，此時如不治標，表邪必然入里化熱，促成陽熱亢盛，耗傷津氣，致使疾病的性質(zhì)改變，這樣不但里虛不能復，反而加重里虛。
原文56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也當須發(fā)汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”。
這條原文，又是用古文的兜轉(zhuǎn)法來描述，“宜桂枝湯”句，應列于“當須發(fā)汗”之后。原意是仲師告誡我們，觀察疾病時，強調(diào)四診的準確性，要重視病機的分析，找出病本的所在?；紓l(fā)熱頭痛的病人，六七天不大便，如果有小便短赤，舌苔黃厚，郁熱上攻頭痛等里熱的見癥，是邪已入里，腸胃積熱的表現(xiàn)，是可以用同下泄熱的方法來治療。如果是寒邪凝滯清空，而見頭痛，并且發(fā)熱而小便清澈如常，那是病邪并未入里，而仍在表，雖然六七天不大便，內(nèi)無結(jié)熱，絕不可濫施下法，仍宜桂枝湯來解表。所以治療措施，是要針對疾病的本質(zhì)來立法，組方，遣藥的。
（四） 表里先后
所謂表里先后，只有在表里同病的情況下存在（黑體字）。表里同病，不外兩條來路：一是表證誤治或失治，造成表里同??；一是原有舊疾，后患外邪侵襲。
太陽病的治療原則，就常規(guī)來講，因為太陽病本來就是表證，所以“先治其表，后治其里”，這是原則，若果違背這一原則，就會造成誤治，可能出現(xiàn)一系列變證或壞病。但證情是千變?nèi)f化的，我們有了一般治療常規(guī)，同時還要懂得一切的變法，才能應付錯綜復雜的各種證候，所以先表后里的治療原則，并不等于一成不變的清規(guī)戒律，必須根據(jù)臨床所見的各種不同證候，以及病人各種不同的素質(zhì)，從客觀的實際出發(fā)，采用“先表后里”或“先里后表”或“表里聽治”，分清輕重緩急，靈活掌握辨證論治，《傷寒論》中對此，言之頗詳。如：
原文第90條：“本發(fā)汗而復下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之而反汗，為逆，若先下之，治不為逆”。
本條主要是指在表里同病的情況下，病有緩急，治有先后，治療外感疾病的法則，一般皆先表后里但在特殊情況下，也有先里后表的治法，這是里證處主因時，當先救其急，否則易成壞病。臨床必須認真掌握，不得先后逆施，故仲師列出此條，以為醫(yī)者之誡。
原文第93條“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。
外感傷寒發(fā)熱，本應解表，若兼有里證，而里證又未構(gòu)成主因時，必須等表證解除后，再治里證。今誤用了下法，造成脾胃虛寒，里陽虛衰，此時雖有表證，不可發(fā)汗，誤汗傷陽，勢必有亡陽之虞，應先救里，保存胃氣，方可解表，故曰：“急當救里”。經(jīng)過治療，脾陽回復，清便自調(diào)，而表證仍在，是里和而表未解，故曰“急當救表”。
原文109條“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者俞。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。
太陽病邪不解，循經(jīng)入府，熱結(jié)下焦膀胱部位，（不一定指膀胱這個臟器）血因熱瘀，故稱熱結(jié)膀胱。瘀熱上擾心神，故出現(xiàn)精神異常。（如發(fā)狂，少腹鞕滿，是瘀熱內(nèi)結(jié)為主因時，雖有表證，亦當攻下。如130條）此時如兼見大便下血，是內(nèi)結(jié)的瘀熱有出路，各癥可隨之而解，若五“血目下”的病理機轉(zhuǎn)，而表證仍在，應先解表，不可攻下，以免表邪內(nèi)陷，候表證消失，但少腹急結(jié)，，瘀熱內(nèi)結(jié)時，即可用桃核承氣湯攻下瘀熱。
原文第38條“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之……”
此條仍表寒里熱的表里俱實證，表里證均成為矛盾的主要方面，故主解表清里之大青龍湯，表里雙解。
從以上幾條經(jīng)文，可見仲師在臨床上，對表里先后的處理，非常重視病情的緩急，以擒其首而破其陣，有條不亂，層次整然。在表里同病的情況下，當表證足以影響疾病性質(zhì)的改變，并能促使正氣耗傷時，治表為急；如里證足以影響疾病性質(zhì)的改變，并能促使正氣耗傷時，則治里為急；如表里證均可改變疾病的性質(zhì)，又能促使正氣耗傷時，則表里同治。
從太陽病的傳變規(guī)律看，傷津可熱化，傷陽可以寒化，故對外感表證的治療，不但要隨時照顧陽氣，同時也要注意保存津液。方論從審證到治療，結(jié)合緊密，一絲不茍，所以從立法——組方——遣藥，才能絲絲入扣，毫不脫節(jié)，且方簡而中肯，頗值效法?！秱摗贩?，不僅在外感病，用之得當，效好桴取，在內(nèi)傷病范圍，如病機相同，用之亦可立竿見影。一方治多病，全在病機之雷同耳。
（注2）原稿為手寫油印稿。整理時，因出于某種原因，個別詞句有所刪改。其主要行文以及思想內(nèi)容，未作任何修改。
（注3）原稿原名：從《傷寒論、太陽篇》剖析張仲景的辨證思想——學習《傷寒論》體會點滴。整理時有所改動，更名為“《傷寒論、太陽篇》與張仲景的辨證”。
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