摘要：本文為總結(jié)歸納胸痹病辨證及治療規(guī)律，根據(jù)《金匱要略》一書中張仲景對(duì)胸痹的論述，通過對(duì)導(dǎo)師李敬孝教授臨床治療胸痹的病例的分析總結(jié)，從臨床典型病例中選取能體現(xiàn)導(dǎo)師治療思想的病例加以分析?？偨Y(jié)歸納導(dǎo)師怎樣對(duì)胸痹辨證分型闡釋病因病機(jī)，以及對(duì)經(jīng)方枳實(shí)薤白桂枝湯的化裁運(yùn)用，從中可見導(dǎo)師對(duì)經(jīng)方的研究及臨床應(yīng)用規(guī)律。
關(guān)鍵詞：李敬孝：金匱要略；枳實(shí)薤白桂枝湯；胸痹
李敬孝教授，博士研究生導(dǎo)師。第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室教授。在學(xué)術(shù)上全面系統(tǒng)地繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一的《金匱要略》一書的理論。李敬孝教授臨床認(rèn)證精準(zhǔn)，療效顯著。學(xué)術(shù)精湛，醫(yī)技高超，醫(yī)德高尚。
枳實(shí)薤白桂枝湯記載于《金匱要略》，構(gòu)成簡(jiǎn)單，由枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥物組成，為治療胸痹之“瓜蔞薤白三方”中應(yīng)用較為頻繁的方劑，臨床準(zhǔn)確認(rèn)證后根據(jù)患者病情稍加化裁即成效驗(yàn)良方?，F(xiàn)將導(dǎo)師臨床應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯效驗(yàn)案例擇其典型記錄如下：
病案一
患者胡某某，女，60歲，2013年4月8日初診，主訴胸背痛1月，伴胸悶，脘腹部脹滿，無腹痛.失眠，舌暗紅苔白厚，脈細(xì)。診斷為：胸痹，證屬胸陽不振，飲阻氣滯。處方：瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g黃連5g遠(yuǎn)志20g，五付。4月15日復(fù)診，服藥后胸背痛好轉(zhuǎn)，舌紅苔白厚，脈細(xì)。處方：上方加竹茹25g，七付。4月22日三診，患者訴胸背痛消失，氣短，倦怠，予瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白25g厚樸15g桂枝15g半夏20g生曬參25g干姜5g炒白術(shù)20g，7劑，共為細(xì)末煉蜜為丸，每丸9g，每日3次。
師按：《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中所訴“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，故而由“枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。此病當(dāng)與真心痛鑒別，胸痹是以胸痛、胸悶為主證，伴有喘息咳唾、心下痞滿不適、兩脅脹痛、郁怒等癥狀。胸痹之痛，痛而持續(xù)，喜捶打，易治而不死，久不愈可發(fā)展為真心痛。胸痹病位在經(jīng)絡(luò)。真心痛是以心前區(qū)疼痛為主癥，多伴有四肢不溫，面白唇紫，大汗淋漓，脈微欲絕。真心痛休作有時(shí)，痛及肩背，不可觸按，甚者朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，病位在臟腑。
此病例屬胸陽不振則上焦不通，上焦不通則氣阻，氣阻則飲停之飲阻氣滯之證，病位在上焦，治療當(dāng)溫陽化飲、行氣消痞。用枳實(shí)薤白桂枝湯為基礎(chǔ)方，薤白、桂枝辛溫通陽，溫陽化飲，通痹散寒，瓜蔞寬胸理氣，半夏降逆化飲，枳實(shí)、厚樸行氣消痞，該患之證兼有飲阻氣滯成郁化熱上擾心神，故失眠，方中加黃連清心火，遠(yuǎn)志寧心安神且有化痰作用。三診，患者胸背痛癥狀消失，但仍有上焦陽虛癥狀，仲景云“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！爆F(xiàn)兩方合一，為丸劑調(diào)理，以緩緩圖之。
病案二
患者程某某，女，43歲，2014年6月10日初診。主訴胸骨右側(cè)悶痛，心前區(qū)無異常，氣短，持續(xù)性阻塞感，胸脘痞悶，兩脅脹滿，呃逆，呃逆后自覺略舒適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。診斷為：胸痹，證屬胸陽不振，氣郁血滯，治療當(dāng)溫陽通脈，行氣化郁兼以活血。處方：瓜蔞20g枳實(shí)15g薤白30g厚樸15g桂枝15g三七粉5g。二診，胸部悶痛感消失，偶有刺痛，自覺輕松，氣短太息則舒。予處方：當(dāng)歸20g桃仁15g生地10g紅花10g枳殼15g赤芍15g柴胡10g川芎15g桔梗15g枳實(shí)20g薤白25g桂枝20g厚樸20g瓜蔞25g?；颊呶磥砣\，電話回訪患者訴諸證消失，囑其調(diào)情志，慎起居。
師按：胸痹病名是病位與病機(jī)的概括，即病位在胸，病機(jī)為痹?！督饏T·胸痹心痛短氣病篇》對(duì)胸痹進(jìn)行了進(jìn)一步全面的論述，原文第一條中明確提出其病機(jī)“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。闡明正虛與邪實(shí)并存才是胸痹的實(shí)，上焦陽虛、中下焦陰寒痰濁上犯并痹阻胸陽才可形成胸痹，并以“陽微陰弦”四字概之。故本虛標(biāo)實(shí)，“陽微陰弦”為胸痹基本病機(jī)而上焦陽氣虛弱是本病的關(guān)鍵。后世醫(yī)家對(duì)胸痹的病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)化，認(rèn)為寒凝、氣滯、痰濁、瘀血是胸痹的病因病機(jī)。
此病例，患者痹阻滿悶不適感由胸部擴(kuò)展到中焦胃脘及兩脅之問，脅下之氣逆而上沖，而成上中焦合病，癥候偏于實(shí)證。主因胸陽不振，氣結(jié)于胸，氣郁而兼有血滯故悶痛中伴有刺痛。胸陽不振，津液不布，聚而成痰，痰為陰邪，易阻氣機(jī)，結(jié)于胸中，則胸滿悶而痛；痰濁阻滯，肺失宣降，故見短氣；胸陽不振則陰寒之氣上逆，故有氣從下沖逆，而成呃逆之候，呃逆后氣稍暢達(dá)，故覺舒適。治當(dāng)溫陽通脈，行氣化郁兼以活血。方中瓜蔞味甘性寒人肺，滌痰散結(jié)，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥，共為君藥。枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿；厚樸燥濕化痰，下氣除滿，二者同用，共助君藥寬胸散結(jié)、下氣除滿、通陽化痰之效，均為臣藥。佐以桂枝通陽散寒，三七活血行氣。諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，陰寒消，氣機(jī)暢，則胸痹諸證可除。二診，患者胸悶消失但仍有刺痛，考慮為瘀血所致，方用瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減以寬胸行氣，活血散瘀。
文章來源：飲食保健
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