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第二節(jié) 抑木扶土法 (概述] 葉天士云：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！?《臨證指南醫(yī)案．脾胃》)然脾升胃降之機(jī)，與肝木疏泄功能正常與否甚為密切。肝木之氣太過(guò)或不及，均可使脾胃受制。肝氣太強(qiáng)，疏泄太過(guò)，可使木來(lái)乘侮，故對(duì)于肝旺脾虛證，應(yīng)用抑木扶土法治療。臨床上常用抑肝的藥物如。白芍、柴胡，川楝子等和扶土的黨參、黃芪、白術(shù)，茯苓等組成方劑，以治肝旺脾弱，肝木乘脾所致諸證。凡臨床上因子肝旺脾弱所致之腹痛、腹瀉、納差、脅痛等證，皆可使用本法治療。 (常用方劑] 1．痛瀉要方({世醫(yī)得效方》弓[劉草窗方) 本方由土炒白術(shù)90克，炒白芍、防風(fēng)各60克，炒陳皮45克組成。水煎服的用量酌定。功能泄肝補(bǔ)脾。主治肝旺脾虛，腸鳴腹痛，大便稀溏，舌苔白，脈弦緩等證。 本方主要為肝旺脾虛，脾失健運(yùn)所致腹痛泄瀉而設(shè)。故方用白術(shù)健脾燥濕，白芍泄肝緩急，柔肝止痛，陳皮和中化濕，合白術(shù)健脾，防風(fēng)散肝舒脾以助白芍、白術(shù)之功。四藥合用，補(bǔ)中寓疏，泄肝補(bǔ)脾，調(diào)和氣機(jī)，則痛泄可愈． 2。四逆散(哎傷寒論》) 本方由柴胡、枳實(shí)各9克，芍藥12克．炙甘草6克組成。功能和解表里，泄肝扶脾。主治熱厥，陽(yáng)氣內(nèi)郁而手足厥逆，或脘腹脹痛，肝脾不舒等證。 本方柴胡與枳實(shí)合用，可升清降濁，芍藥與甘草合用，可舒急緩痙。故肝氣橫逆或木郁土中均可用之。 本方加陳皮、川芎，香附，為柴胡疏肝散。功能舒肝行氣，活血止痛，而治肝旺乘脾，寒來(lái)熱往，脅助疼痛。本方去枳實(shí)，加當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、生姜、薄荷，為逍遙散，功能舒肝解郁，健脾益氣。主治肝郁血虛，兩脅作痛，頭痛眩暈，疲乏食少，往來(lái)寒熱，月經(jīng)不調(diào)，脈弦而虛等病癥。 (主治病證] 1．痞滿 痞滿，以胃脘脹滿，攻沖作痛，連及雙脅，脈弦等為主證，緣由肝氣太過(guò)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，冒失和降所致。治當(dāng)抑木扶土，疏肝和胃。常用柴胡疏肝散加減。若胃脘痛甚，加元胡止痛，噯氣者加代赭石，旋覆花降逆止嘔，間有反酸甚者，加烏賊骨，煅瓦楞子制酸止痛，便溏加芡實(shí)、赤石脂收澀止瀉。若氣郁化火，痛勢(shì)急迫，則加丹皮，梔子、川楝泄熱和胃。 2．肝旺晨泄 晨泄，古有明例。觀葉氏《臨證指南醫(yī)案．泄瀉門(mén)}就有多處提及，而以抑木扶土法治療。筆者臨證觀察，此類患者除有腹痛即泄，泄后痛減外，常伴精神煩悶不舒，脘脅脹痛不適，氣短乏力，食少納呆，脈弦而細(xì)等肝旺脾虛之候，且每因情志不暢而加重。當(dāng)以葉氏“泄木安土”法，以痛瀉要方加味主之。 3．小兒厭食 厭食以小兒多見(jiàn)。臨床上以納呆，面黃、消瘦，煩躁不安，易驚，多汗等為其主證。究其發(fā)病機(jī)理，乃“脾常不足，肝常有余”所致。脾不足當(dāng)補(bǔ)之，扶之，肝有余當(dāng)抑之，斂之，方如五味異功散加木瓜、炒白芍，牡蠣、黃芪，山藥、炒谷芽、麥芽，抑肝扶脾。 4．氣厥病 小兒氣厥常常一聲哭出，良久無(wú)有氣息，面色發(fā)紫，唇青，目腫，全身強(qiáng)直，甚則有短暫的意識(shí)喪失，四肢抽動(dòng)。究其病機(jī)，緣由肝氣郁滯，橫逆犯脾，元?dú)獠蛔闼隆Ｖ我耸韪谓庥?，抑木扶土，用生黃芪6克，香附5克，柴胡3克，白芍4克．共為細(xì)末，平分20包，早晚各服一包，溫開(kāi)水送服，年齡大于5歲或小于4歲，則劑量隨年不同而加減，療效頗好。亦可用生黃芪加四磨飲治之。 5．肝旺脾虛帶下 肝旺脾虛帶下，乃脾虛肝乘，運(yùn)化失司，以致濕流下焦而成。治宜抑肝扶脾，燥濕止帶。筆者常以柴胡、木香、扁豆、雞冠花各10克，炒白芍，茯苓各15克，黨參、山藥各30克，焦白術(shù)12克，陳皮、炙甘草各3克治療，收獲較好。如治戴某，女性，28歲，產(chǎn)后月余，白帶甚多，如涕如注，伴頭暈?zāi)垦?，脅肋脹痛，腰酸肢重，精神不振，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緩，投7劑而愈。 (臨證心得) 肝脾是相克關(guān)系，所謂木克土也。正常情況下胃納脾化須肝木的條達(dá)活潑、升散疏泄之性才不會(huì)陰凝板滯，飲食物，才能得以正常運(yùn)化，脾胃升降才能如常。肝氣太過(guò)，脾土受制，木乘脾土，致脾胃受病，則形成肝旺脾虛之候。病機(jī)如斯，當(dāng)抑木扶土為法來(lái)治療所致之病證。 筆者認(rèn)為，木之乘土，不僅見(jiàn)于太過(guò)，而木之不及也可影響脾胃發(fā)病。正如“肝氣橫逆”，可影響及脾，而“肝氣郁結(jié)”，也影響于脾也。比如痛瀉要方證中的腹痛即泄，泄后痛減，是肝氣橫逆乘脾的表現(xiàn)，而四逆散，逍遙散之證見(jiàn)胸脅不舒，郁郁不樂(lè)，善太息，納食不香等癥狀，也是肝氣乘脾克土的表現(xiàn)。橫逆者肝氣太過(guò)也，郁結(jié)者，肝氣不及也。 臨床上對(duì)肝木乘土，必須分清主次。肝木乘土，一是由肝及脾，一是由脾及肝。經(jīng)云：“氣有余，則乘其所勝而侮其所不勝，其不及者則己所不勝而侮之，已所勝輕而侮之?！币虼?，臨床上在辨證時(shí)要分清主次。若是因肝而及脾的，主要矛盾在肝，若是因睥及肝的，則主要矛盾在脾，這個(gè)關(guān)系不分清楚，則立法選方就會(huì)受到影響，而療效當(dāng)然也就不好。 為了說(shuō)明上述問(wèn)題，以痛瀉要方為例來(lái)分析主次問(wèn)題。一般認(rèn)為本方是扶土抑木的方劑，但據(jù)上述原則分析，則不盡然，應(yīng)該說(shuō)是抑木扶土的主要方劑。肝木乘土之證，乃肝實(shí)而發(fā)生，其脾未必然即虛，而脾虛發(fā)生者，肝木必橫逆，所以不分析地用痛瀉要方去治療木乘土之證，勢(shì)必收不到預(yù)期之效的。 從痛瀉要方的藥物組成得到證實(shí)，防風(fēng)和白芍一是疏肝，一是斂肝，陳皮則是調(diào)理脾胃之氣，僅白術(shù)一味扶脾，這就看出痛瀉要方是抑木為主，而佐以扶土的。從它的主治分析也表明，腹痛，泄瀉，泄后痛減，右關(guān)脈弦皆肝氣橫逆乘土之象，脾土受害尚未進(jìn)入脾虛階段。因而，本方以抑木為主，佐以扶土則明。但肝實(shí)乘脾易導(dǎo)致脾虛，故以白術(shù)扶脾，這一預(yù)防性用藥，亦《金匱》“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意。假令是脾虛而肝來(lái)乘的木乘土之證，則痛瀉要方是不相適宜的。即使運(yùn)用，亦應(yīng)隨證加減，藥如黨參，茯苓之類。