二、肝硬化源于血瘀，進(jìn)而氣滯，主以化瘀，攻補(bǔ)配合
(一)早期肝硬化先瘀后滯，治以化瘀
肝硬化是由多種不同原因引起的肝臟慢性彌漫性炎癥，或廣泛的肝實(shí)質(zhì)變性和壞死逐步演變的后果。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)積聚癥中包含本病?！鹅`樞·百病始生》篇指出：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！睔v代醫(yī)家論述頗豐，一般認(rèn)為，七情、飲食、邪毒等因素引起氣滯、血瘀、痰凝而成積聚。
先生指出，通常認(rèn)為肝炎發(fā)展到肝硬化多由肝氣郁滯引起，因而疏肝理氣法為治療常法，這一觀點(diǎn)應(yīng)予分析。中醫(yī)所述肝主疏泄，與大腦皮層、植物神經(jīng)及內(nèi)分泌功能有關(guān)，而與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟無(wú)涉，而“肝藏血”的功能，則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟關(guān)系密切，肝炎，肝硬化，是肝細(xì)胞內(nèi)的充血郁血，是血在肝內(nèi)有郁滯，肝絡(luò)瘀血阻塞形成肝硬化。這并非由于精神情志的抑郁所引起的。當(dāng)邪毒侵犯肝臟，首先造成肝臟炎癥充血，進(jìn)而變性壞死，均屬郁血狀態(tài)，其外在的肝郁氣滯癥狀，乃由肝血瘀滯引起。
肝藏血之臟，瘀血蘊(yùn)積則肝臟腫大堅(jiān)硬，瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，散發(fā)于皮腠之間，故在頭頸胸臂等處出現(xiàn)血痣（即蜘蛛痣，中醫(yī)稱(chēng)蟹爪紋）；肝血瘀阻不通，則右脅刺痛，痛有定處，固定不移；面色晦暗或黝黑，也是血行不暢，脈絡(luò)瘀滯而形之于外的表現(xiàn)，舌質(zhì)紫、青紫暗或有瘀斑，更是瘀血的證明，因此，肝硬化的致病實(shí)質(zhì)是瘀血郁肝。
在治療上，如采用疏肝理氣為主的方法是不夠全面的，應(yīng)采用活血化瘀法，使肝臟血行暢通，瘀血化除，瘀血化則血行更暢，血行則瘀無(wú)所留，由此而肝氣亦得暢通而無(wú)所窒礙，因而可改善肝硬化產(chǎn)生的一系列癥狀和肝功能情況。此時(shí)兼顧理氣則可，但不可以理氣為主。
先生用活血化瘀法治療肝炎，肝脾腫大，早期肝硬化即使晚期高度腹水，仍以此法為主。經(jīng)臨床觀察驗(yàn)證，比“疏肝理氣”效果為好。不但可以改善體征癥狀，尤其對(duì)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查有顯著改善。如頑固的脅痛、腹脹、食欲不振、唇黑面晦，舌邊紫斑，皮下出血，微血管擴(kuò)張，目赤黃濁，失眠心煩等用此法治療，可以獲得改善，化驗(yàn)方面如轉(zhuǎn)氨酶，鋅濁度、麝香草酚絮狀、麝香草酚濁度試驗(yàn)均可見(jiàn)下降，蛋白電泳方面對(duì)白球蛋白的倒置可以糾正，Y球蛋白的升高可以下降，其他如黃疸指數(shù)，堿性磷酸酶等也都有一定的下降作用。
治療主方：下瘀血湯([金匱要略]方)大黃90g 桃仁二十枚，地鱉蟲(chóng)二十枚。
其他活血化瘀軟堅(jiān)藥可辨證選用下藥:丹參、赤芍、炮山甲、五靈脂、鱉甲、當(dāng)歸、紅花、丹皮。
肝硬化的辨證施治
肝硬化患者，因病情纏綿，在整個(gè)病程中，可以有肝炎活動(dòng)及重復(fù)感染，患者體質(zhì)亦因病久而有改變，在治療中除用活血化瘀以治病外，亦當(dāng)結(jié)合臨床體征癥狀，針對(duì)具體情況加以處理，因?yàn)檫@可以改善患者體質(zhì)和癥狀。如果不予以處理，在一定條件下也可轉(zhuǎn)而加劇疾病本質(zhì)的惡化。其中較為關(guān)鍵的是要照顧脾胃運(yùn)化。肝硬化的形成，由于遷延日久，漸積而來(lái)，與脾胃怯弱有很大關(guān)系。丹溪云：“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時(shí)有感，皆能成積”。脾胃為后天之本，職司運(yùn)化，脾胃怯弱則健運(yùn)受礙，清陽(yáng)不升則水谷之精微不能轉(zhuǎn)輸布奉養(yǎng)氣血臟腑，瘀邪易于郁結(jié)，濁陰不降則水濕不能轉(zhuǎn)輸以排泄于體外，積聚腹中。清濁相混，隧道壅塞，加上肝有郁血，于是水濁血瘀遏阻泛溢，由積而成膨脹，因此肝硬化的預(yù)后，要看脾胃之氣的恢復(fù)程度，如脾運(yùn)健則化生氣血津液，正氣得充，有利于抗病，如脾胃衰敗，則土崩水決而不可收拾。若能注意益氣健脾，俾后天資生有源，中氣斡旋得復(fù)，頑疾總有轉(zhuǎn)機(jī)。
1.濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕熱留滯
證候：黃疸、胸悶、納呆、口干、口苦、小便短赤。
藥物：茵陳、山梔、大黃、黃柏、龍膽草、蒲公英、大葉金錢(qián)草、大薊小薊、大青葉、垂盆草、連翹、平地木、荷包草、全瓜蔞、丹皮。
上藥均有不同程度降低轉(zhuǎn)氨酶作用。其中垂盆草降酶作用強(qiáng)，但有反跳。五味子研粉效果好，但亦有反跳。
2.脾虛
證候：納少運(yùn)遲，腹脹便溏，面黃肢軟。
藥物：黨參、白術(shù)、黃芪、砂仁、陳皮、枳殼、藿香、紫蘇、茯苓等。
3.氣虛
證候：疲乏無(wú)力，四肢倦怠，聲音低怯，面目虛浮，舌胖有齒印，動(dòng)則氣促。
藥物：黃芪、黨參、人參、白術(shù)、茯苓、黃精、黑大豆。
4.氣滯
證候：脅痛隱隱，似撐似竄，胸悶腹脹。
藥物：枳實(shí)、枳殼、柴胡、延胡索、郁金、綠萼梅、娑羅子、青皮、陳皮、紫蘇、廣木香。
5.血瘀
證候：脅肋刺痛，脹痛、甚至劇烈時(shí)以案角支抵。
藥物：生大黃、地鱉蟲(chóng)、桃仁、延胡索、五靈脂、赤芍、紅花、九香蟲(chóng)、當(dāng)歸。
6.肝郁化熱：
證候：脅痛、舌紅、目赤、尿黃、口干。
藥物：山梔、丹皮、連翹、龍膽草、柴胡、延胡索、麥冬、茅根、天花粉。
7.陰虛內(nèi)熱
證候：舌紅、口干、五心煩熱、尿赤便結(jié)。
藥物：生地、鱉甲、阿膠、玄參、瓜蔞仁、望江南、石斛、地骨皮、青蒿。
8.陰虛火旺
證候：面紅目赤、舌絳口燥、脈細(xì)弦數(shù)。
藥物：上藥再加上山梔、丹皮、龍膽草、白蒺藜。
9.脾腎陽(yáng)虛
證候：納少、便溏、面晦、跗腫，肢冷惡寒、陽(yáng)痿。
藥物：附子、桂枝、白術(shù)、干姜、益智仁、川厚樸、砂仁。
凡肝病見(jiàn)陽(yáng)痿不必壯陽(yáng)，壯陽(yáng)則相火動(dòng)而傷肝陰，肝病必須禁欲。
10.肝心陰虛
證候：少寐多夢(mèng)、心煩懊惱、性情急躁、頭昏目花。
藥物:柏子仁、棗仁、旱蓮草、女貞子、夜交藤、枸杞子、何首烏。虛煩不寐用山梔、豆豉。
11.氣陰兩虛
證候：體瘦神乏、眼目無(wú)神、面色憔悴、視力減弱，少寐多夢(mèng)，耳鳴頭暈，舌淡而光，脈細(xì)而弱。
藥物：黨參、黃芪、丹參、熟地、五味子、柏子仁、棗仁、枸杞子、何首烏。
12.營(yíng)熱絡(luò)傷
證候：鼻衄、齒衄、目赤、皮下有出血點(diǎn)。
藥物：廣犀角、生地、丹皮、連翹、赤芍、玄參、茅花、山梔、蒲黃、小薊草、羊蹄根。
上藥對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、面額菩瘰等，血小板偏低亦有改善作用。
(二)晚期肝硬化腹水，虛中兼實(shí)，攻補(bǔ)配合
腹水又稱(chēng)鼓脹，為中醫(yī)四大證之一，古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載最早，辨證亦詳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》即有單獨(dú)的《水脹篇》，以后歷代均有論述。但古人對(duì)水腫與腹水區(qū)分不甚嚴(yán)格，故先生特別推崇清代《沈氏尊生書(shū)》能將二者嚴(yán)格區(qū)分。“脹與腫內(nèi)因各殊，而外形相似，如先腹大而后四肢腫為脹?。ǜ顾?，先頭足腫而腹大是水(腫)也，但腹脹四肢竟不腫為脹病，臍腹四肢悉腫是水也。至若脹病有腫有不腫，腫病有脹有不脹，皆當(dāng)分辨”。先生認(rèn)為這些區(qū)別確符臨床實(shí)際。還認(rèn)為水腫病根在肺，腹水病根在脾。腎炎從肺主皮毛治，腹水從脾主水濕治。由于肝脾二者關(guān)系密切肝病則營(yíng)陰受損；脾病則轉(zhuǎn)輸失常，二者互相病累，治療時(shí)須二者兼顧，滋肝和營(yíng)，健脾利濕，軟堅(jiān)消積為基本療法。
近年來(lái)，先生又將現(xiàn)代病理與中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為肝硬化時(shí)肝臟變質(zhì)，血行阻礙與中醫(yī)“肝藏血”、“肝病及脾”，“脾病及肝”有類(lèi)似之處。但是古人認(rèn)為見(jiàn)肝之病當(dāng)先實(shí)脾則不妥，應(yīng)始終以肝血瘀滯為諸癥候之本，治以活血化瘀之法，糾正肝硬化的主要病理變化。解決了這個(gè)主要矛盾，其余問(wèn)題可隨之好轉(zhuǎn)。以下瘀血湯為主，虛者加入補(bǔ)藥，實(shí)者加瀉藥，熱者加入清藥，寒者加入溫藥。
本癥在治療時(shí)用攻還是用補(bǔ)，前人爭(zhēng)論很大。從《千金》《外臺(tái)》，至張子和，皆以攻為主，而朱丹溪等則認(rèn)為當(dāng)以補(bǔ)為主。先生認(rèn)為，臨床上邪正虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況來(lái)確定何者為主，且不能忘記全面兼顧。先生強(qiáng)調(diào)，本病虛實(shí)有其特點(diǎn)，常見(jiàn)虛而兼實(shí)，實(shí)中挾虛。如實(shí)證而大便溏瀉，虛而大便干結(jié)，體肥而聲音低微，體嬴而聲音高朗，至于身體肥瘦亦不絕對(duì)表示虛實(shí)，有四肢瘦削如柴而起動(dòng)輕捷，有全體肌肉肥盛而動(dòng)作已衰。至于病程長(zhǎng)短亦非虛實(shí)依據(jù)，一般以初病屬實(shí)，久病屬虛，本癥有起病即虛，久病尚實(shí)，更有“至虛有盛候，大實(shí)似嬴狀”者，當(dāng)從病者整個(gè)精神體質(zhì)證候作精密的觀察，仔細(xì)分析鑒別。
治療方藥：
1.對(duì)于一般輕中重腹水通用方：下瘀血湯加入當(dāng)歸9g 丹參9g 生地9g 熟地9g 赤芍白芍9g 黨參9g。或用人參粉3g 黃芪9g 白術(shù)15g 茯苓15g 砂仁3g 黑大豆30g 鱉甲15g 牡蠣30g。初次用任何證型均有效，復(fù)發(fā)三四次則難效。
2.對(duì)于腹水較多、體質(zhì)較虛而小便不利者用下方：下瘀血湯加入黨參9g 黃芪15g 白術(shù)12g 黑大豆30g 澤瀉15g 茯苓15g 西瓜皮30g 陳葫蘆30g 玉米須30g 對(duì)座草30g 木通9g 將軍干9g（或螻蛄9g）。
3.對(duì)于體質(zhì)較實(shí)，大量腹水脹滿(mǎn)難堪，小便極少者，用下瘀血湯加服下藥：商陸9g 大戟15g 芫花1.5g 車(chē)前子15g 赤茯苓15g 陳葫蘆30g 對(duì)座草30g 瞿麥15 g 大腹皮子各9g 黑丑白丑各30g 研粉沖入煎藥中服。除此，亦可先服下列丸散，輔以湯藥，或不服湯藥，只服下列丸散
(1)巴漆丸：處方、用量、服法見(jiàn)“經(jīng)驗(yàn)方選要”。
(2)舟車(chē)丸：有成藥。
(3)大戟、大黃、甘遂、黑丑、芫花、檳榔、輕粉、青皮、陳皮、木香，共研細(xì)粉，每次9g 日一次
(4)甘遂煨過(guò)研細(xì)粉，每次1.5g 清晨空腹服一次。
凡服瀉下藥后無(wú)大量水份排出而排便次數(shù)頻仍里急后重，則不能達(dá)到應(yīng)有的作用，即停用，用之徒增病人痛苦。
禁忌癥：有肝昏迷之前兆者；有顯著之食道靜脈曲張或多次嘔血便血史者；兼有其它合并癥者，如高熱、門(mén)靜脈血栓形成等。
外治法：1.芒硝500g 敷于腹部，1日3小時(shí)。
2.甘遂粉1.5～3g敷臍。
3.鮮蘿卜5000g搗爛取汁，浸腳；或用毛巾浸汁，敷于腹部。早晚各15分鐘，有顯著的利尿作用。
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