鼓脹雖病因繁多，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。因肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日益長大成臌。故喻嘉言曾概括為：“ 脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀。"氣、血、水三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯(cuò)雜同病。三者關(guān)鍵在于血瘀，肝郁氣滯，導(dǎo)致血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血不養(yǎng)肝。血瘀在病理上就是肝纖維化的形成、纖維結(jié)締組織的增生與變性。
鼓脹病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。初起，肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者互為相因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時(shí)以實(shí)為主；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。至此因肝、脾、腎三臟俱虛，運(yùn)行蒸化水濕的功能更差，氣滯、血瘀、水停三者錯(cuò)雜為患，壅結(jié)更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，更為錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢日益深重。
1、肝、脾、腎虛弱為本
《沈氏尊生書》有云“ 臌脹病根在脾” 。脾居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，故在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用，調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡。脾運(yùn)化水濕的功能健旺，既能使體內(nèi)各組織得到水液的充分濡潤，又不致使水濕過多而潴留。反之，如果脾運(yùn)化水濕的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯。脾虛不運(yùn)則最易生濕，而濕邪過勝又最易困脾?！端貑枴?至真要大論》日：“ 諸濕腫滿，皆屬于脾"，腹水便屬于其中一種病理產(chǎn)物 。故《四圣心源》有云：“ 脾升肝也升，故水木不郁"，《金匱要略· 臟象篇》也有載：“ 夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾’’，均強(qiáng)調(diào)肝脾同治。
腎為水臟，主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能，即腎的“ 氣化’’作用。腎臟氣化失職，開闔失度，就會引起水液代謝障礙。肝主疏泄，能調(diào)暢三焦的氣機(jī)，促進(jìn)上中下三焦肺、脾、腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝的機(jī)能。《血證論· 陰陽水火氣血論》有云：“ 氣行水亦行 ” ，肝的疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順。若肝失疏泄，三焦氣機(jī)阻滯，氣滯則水停，故《醫(yī)經(jīng)溯洄集· 小便原委論》有云：“ 水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯"，因此說肝、脾、腎虛弱是本病的病理基礎(chǔ)。
2、氣滯、血瘀、水停為標(biāo)
( 1) 氣滯肝喜條達(dá)而惡抑郁，以血為體，以氣為用。精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，形成肝氣郁結(jié)之候，臨床上以情緒抑郁、悒悒不樂，以及脅肋脹痛等氣機(jī)郁滯之候?yàn)樘卣鳎颐慨?dāng)太息、噯氣之后略覺舒緩。氣有一息之不行，則血有一息之不行。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，日久則血行不暢，在氣滯基礎(chǔ)上必然導(dǎo)致血瘀之證。同時(shí)，“ 氣行水亦行"，當(dāng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，津液輸布、排泄過程也隨之受阻。反之，由于某種原因，使津液的輸布和排泄受阻而發(fā)生停聚時(shí)，則氣的升降出入運(yùn)動(dòng)亦隨之而不利，兩者互為因果，可形成腹水這一病理變化。
( 2) 血瘀肝為藏血之臟，血為氣之母，氣為血之帥，“ 氣行則血行，氣滯則血瘀"。肝硬化晚期，瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，隧道不通，氣機(jī)壅遏，以致水氣內(nèi)聚，證見脅腹刺痛，脈絡(luò)暴張，腹大堅(jiān)滿，按之硬而不陷。此時(shí)雖以血瘀為本，但與氣滯息息相關(guān)，且氣滯與血瘀每互為因果。瘀血是由于血行失常，或血脈運(yùn)行不暢而形成的一種病理產(chǎn)物。瘀血一旦形成，可作為一種致病因子引起種種病癥。鼓脹病程長，病機(jī)復(fù)雜，其瘀血多由氣機(jī)郁滯進(jìn)而波及血分所致。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》 中所言：“ 初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，??凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。"鼓脹之瘀血證具有以下病機(jī)特點(diǎn)：一是鼓脹病久，多有血分瘀滯之象，但單純血瘀者少，往往是在氣滯的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)瘀血，表現(xiàn)為氣滯血瘀證，或在陽虛、陰虛、濕阻、濕熱的基礎(chǔ)上兼見瘀血；二是瘀血為病，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻塞，積于肝脾日久可漸成有形之積，而成瘀血之病。
( 3) 水?！鹅`樞· 邪客》云：“ 營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！?說明津液是血液的重要組成部分，而當(dāng)各種原因?qū)е隆?血不利"時(shí)，營氣非但不能泌津、注脈、化血，反而會使局部或全身血脈中的營氣滲出脈外，潴留于臟腑、組織之間而為水。病毒性肝炎后肝硬化腹水雖以水液代謝障礙，水濕停蓄腹腔、胸腔并泛溢全身為主要臨床表現(xiàn)，但其病理基礎(chǔ)卻系“ 血不利則為水” 。濕阻脾臟，由于體質(zhì)之差異，患病后治療妥當(dāng)與否等等，病理上?？沙霈F(xiàn)寒化和熱化兩種轉(zhuǎn)歸。若素體虛弱，或過用寒涼，則濕邪易于寒化，表現(xiàn)為寒濕之證；若素體有熱，或過用溫燥藥物，則濕邪易于熱化，表現(xiàn)為濕熱之證。鼓脹濕濁中阻在病機(jī)上有如下特點(diǎn)：一是濕濁中阻，必影響到脾氣升發(fā)，故常與氣機(jī)郁滯相互為患，兼夾出現(xiàn)；二是濕濁中阻，蘊(yùn)結(jié)日久，可化熱形成濕熱證候；三是濕濁停滯日久，濕盛則陽微，濕易困脾、傷脾，易損人體之陽氣，導(dǎo)致肝脾更虛，形成虛實(shí)夾雜之候；四是濕易熱化，熱盛傷陰，以致陰虛與濕熱互見之復(fù)雜病機(jī)，常導(dǎo)致變證叢生。綜上所述，鼓脹整個(gè)病程中，上述病機(jī)，有時(shí)單獨(dú)出現(xiàn)，有時(shí)合并為患。單一出現(xiàn)時(shí)，病機(jī)變化及臨床表現(xiàn)比較單純，合并為患則比較復(fù)雜，有時(shí)變證叢生，常出現(xiàn)虛實(shí)并見、寒熱錯(cuò)雜等復(fù)雜病機(jī)。無論病機(jī)如何變化，病變臟腑多與寡，其共同之處均在于肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中，這是本病的基本病機(jī)，也是關(guān)鍵所在。
《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》病毒性肝炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1) 肝膽濕熱證主癥：身目俱黃，黃色鮮明，脅肋疼痛，脘悶腹脹，煩熱，口干而苦，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩。次癥：食欲不振，惡心嘔吐，困倦乏力，皮膚瘙癢，大便秘結(jié)或稀溏，脈弦滑數(shù)。
2) 寒濕困脾證主癥：脘悶腹脹，或身目俱黃，黃色晦暗，怯寒懶動(dòng)，食少便溏，口淡不欲飲，大便稀溏，舌苔白膩。次癥：脅肋疼痛，頭重身困，惡心嘔吐，食欲不振，脈弦滑或濡緩。
3)肝郁氣滯證主癥：脅肋脹痛，脘痞腹脹，惡心噯氣，脈弦。次癥：食欲不振，煩躁易怒，時(shí)時(shí)太息。
4) 肝郁脾虛證主癥：脅肋脹痛，食后腹脹或腹脹午后加重，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏或時(shí)溏時(shí)干。次癥：惡心噯氣，煩躁易怒，時(shí)時(shí)太息，神疲懶言，舌質(zhì)淡，脈弦或弦緩。
5) 肝郁血瘀證主癥：脅肋刺痛，痛有定處，肝脾腫大，蜘蛛痣，肝掌，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)。次癥：面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，脈弦澀或澀。
6) 肝腎陰虛證主癥：脅肋隱痛，腰膝酸軟，口干咽燥，手足心熱，舌紅，苔少或無。次癥：低熱，頭昏目眩，兩目干澀，失眠多夢，脈弦細(xì)數(shù)。
7) 脾腎陽虛證主癥：畏寒肢冷，腰膝酸軟，食欲不振，倦怠乏力，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，胖苔白。次癥：面色不華或晦暗，腰膝少腹冷痛，完谷不華或五更泄瀉，小便清長或尿頻，脈沉細(xì)或沉遲。
8) 熱毒熾盛證主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，色黃如金，小便黃赤，高熱，煩躁口渴，甚則神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或黃燥。次癥：脘腹脹滿，大便秘結(jié)，衄血、便血、尿血，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
肝腎陰虛證在病毒性肝炎后肝硬化腹水中最多見，當(dāng)代著名肝病專家鄒良材在其所著《鄒良材肝病診治經(jīng)驗(yàn)》中，對陰虛型肝硬化腹水作了一些探討，他認(rèn)為陰虛的由來：一為陽損及陰，二系素體陰虛，三乃攻下太過，四是血去陰傷。一般來講，肝硬化腹水陽虛者尚屬順候，陰虛者，當(dāng)屬逆證。前賢有“ 陽虛易治，陰虛難調(diào)” 之說，水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型肝硬化腹水，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。一般治療當(dāng)以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水為主。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實(shí)子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在佐陰藥中少佐溫化之品( 如小量桂枝或附子) ，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過。
臨床上肝腎陰虛證的治療多用六味地黃丸合一貫煎加減，方用沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子滋養(yǎng)腎陰，豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。用藥兼顧養(yǎng)陰利水，應(yīng)慎用峻下利水之品，用之不當(dāng)，徒傷正氣，更傷其陰，使病情急劇惡化。同時(shí)注重養(yǎng)血活血，因?yàn)殛幪撔透斡不顾粌H有血瘀的一面，尚有陰虛血虧的二面。古人有云：“ 見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾"，陰虛型肝硬化腹水不同程度地存在脾虛之證，故治療肝腎陰虛型病毒性肝炎后肝硬化腹水切記健脾和胃，臨床經(jīng)驗(yàn)也證明，使用健脾和胃藥物可改善消化吸收功能，有利于提高機(jī)體免疫功能和抗病能力，脾胃健運(yùn)，一則患者納食增加，正氣容易恢復(fù)，二則水濕難以內(nèi)停，就可阻止腹水繼續(xù)發(fā)生。
丹溪所言：“ 二氣之中，濕熱為病，十常八九"，《內(nèi)經(jīng)》有云：“ 諸濕腫滿，皆屬脾土"。針對患者飲酒過度，恣食肥甘，酒氣與谷氣相搏，濕熱內(nèi)生，易致肝膽濕熱之證的情況，可用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減，前方有清熱化濕，行氣利水之用，適用于肝膽濕熱，脾氣阻滯所致脹滿，后方清泄?jié)駸幔ū阃它S，用于濕熱黃。
《內(nèi)經(jīng)》云：“ 人年四十而陰氣自半’’，肝硬化腹水經(jīng)久不愈者，臨床除腹大如甕、青筋暴露、脹極難忍等水盛血瘀氣滯證外，往往表現(xiàn)為全身衰弱，口唇、皮膚干燥，眼干澀，夜視不清，尿短少而赤，舌鮮紅或嫩紅，苔少或光剝，脈沉細(xì)數(shù)等陰虛之象。針對患者思慮過度，暗耗陰血，肝絡(luò)失養(yǎng)，易致肝腎陰虛之證的情況，治療上以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水為主的同時(shí)，健脾以培土筑堤，補(bǔ)腎以疏通下源，調(diào)肝以疏利氣機(jī)，使“ 水津四布，五經(jīng)并行’’，肝、脾、腎三臟同治。針對患者情志不遂，郁怒傷肝，木郁克土，或憂思過度，憂則氣郁，思則氣結(jié)，久則肝郁脾結(jié)，氣機(jī)壅滯易致肝郁氣滯之證的情況，
臨床上常用柴胡疏肝散合胃苓湯加減治療肝郁氣滯之證，前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者，后方以運(yùn)脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。方中柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣，川芎、白芍養(yǎng)血和血，蒼術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾化濕消脹，茯苓、豬苓利水滲濕。
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