選案分析
一 風(fēng)寒傷衛(wèi)，喜用桂枝湯
案1.《臨證指南·寒》
某，復(fù)感寒邪，背寒，頭痛，鼻塞。
桂枝湯加杏仁
此案治法從《傷寒論》中來，太陽為一身之潘籬，感受外寒，頭痛，背寒、鼻塞，為寒束太陽之征象，治當(dāng)從太陽經(jīng)取法。桂枝湯加杏仁者，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發(fā)汗之弊。蓋吳人居江南之地，地氣潮熱，腠理松泄，不耐辛溫重劑。此因地、因人加減的典范也。
葉氏治療風(fēng)寒外襲之外感，每用仲景之法。他說：“傷寒，外受之寒必先從汗解，辛溫散邪是已；口鼻吸收之寒即為中寒陰病， 治當(dāng)溫里， 分三陰見證施治”(《幼科要略·夏熱》)。又云“傷寒，每以風(fēng)傷衛(wèi)用桂枝法，寒傷營用麻黃法，…… 傷風(fēng)癥亦肺病為多， 前、杏、枳、桔之屠，辛勝即是汗藥(《幼科要略·冬寒》)。
案2. 《臨證指南·風(fēng)》
虛人感冒，微寒熱
參歸桂枝湯加廣皮。
方解：久病氣血虧虛，復(fù)感風(fēng)寒之邪，所衛(wèi)勞傷營衛(wèi)，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，參、歸益氣以和血。
案3. 《臨證指南·寒》
勞傷陽氣，形寒身熱，頭痛脘悶，身痛.
杏仁 桂枝 生姜 厚樸 廣皮 茯苓皮
方解：陽氣不足之人，最宜感受寒濕。形寒身熱，頭痛，風(fēng)寒犯表；脘悶，濕阻中焦；身痛，寒濕痹阻經(jīng)脈。方以桂枝湯以減芍藥加杏仁，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發(fā)汗之弊，對體弱之人尤為適宜。厚樸 廣皮 茯苓皮溫化祛除寒濕。
按：外感風(fēng)寒，葉氏常以《傷寒論》桂枝湯加減治之。通過對其應(yīng)用仲景桂枝湯加減之治案分析，可窺一斑。有人對《未刻本葉氏醫(yī)案》進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，書內(nèi)用桂枝湯加減者共34案， 屬桂枝湯加味者1 l例，桂枝湯加減(以用桂而不少于3味為準(zhǔn))者23例。據(jù)而分析桂枝湯之用仍以外感為主， 兼治內(nèi)傷， 如“陽維為病”、“勞傷營衛(wèi)”、“陽衰飲干”等。然多因用外感風(fēng)寒。
在諸多的病案藥物變化中，以減芍藥加杏仁、茯苓最為突出。減芍藥者，因其酸斂之性，有礙內(nèi)外實(shí)邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可視為麻黃湯去麻黃，不失辛溫解表之力，而無峻烈發(fā)汗之弊，加茯苓甘淡滲濕以治咳嗽痰飲，均以病位在肺、調(diào)和營衛(wèi)為主旨，實(shí)系仲景麻黃湯，桂枝湯、茯苓甘草湯、茯苓杏仁湯等方之脫變，足見葉氏對仲景之法有著深刻地理解并善于靈活運(yùn)用。它如熱盛加黃芩， 陽衰加附子，營虛加當(dāng)歸，防傷陰津加玉竹或花粉等， 一藥增添，更可窺其匠心獨(dú)運(yùn)，辨治精到。誠如程門雪在《較讀記》中所言：“其選藥味至精湛，一味之換深意存焉， 六味之中涵泳不盡， 每含古昔名方為一爐冶，加減變幻之美從來所無， 清真靈活如思翁書法、漁洋絕句，令人意遠(yuǎn)”。
二 風(fēng)傷衛(wèi)，喜用蔥豉湯
案4.《臨證指南·風(fēng)》
風(fēng)邪外襲肺衛(wèi)，畏風(fēng)發(fā)熱，咳嗽脘悶，當(dāng)用兩和表里。
淡豆豉 蘇梗 杏仁 桔梗 連翹 通草
方解：方中以蘇梗易蔥白、淡豆豉辛溫發(fā)汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺氣，止咳化痰，連翹、甘草清熱利濕。
案5.《臨證指南·風(fēng)》
風(fēng)傷衛(wèi)，寒熱頭痛脘悶。
蘇梗 淡豆豉 杏仁 桔梗 厚樸 連翹 通草 滑石
方解：方中以蘇梗易蔥白、淡豆豉辛溫發(fā)汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺氣，止咳化痰，厚樸、連翹、通草、滑石清熱祛濕，此風(fēng)挾濕熱之案也。
按：風(fēng)傷肺衛(wèi)，寒熱頭痛脘悶，喜用蔥豉湯加減，他在《幼科要略》中說“表邪太陽治用，輕則紫蘇、防風(fēng)一二味，身痛用羌活，然不過一劑。傷風(fēng)癥亦肺病為多，前、杏、枳、桔之屬，辛勝即是汗藥，其蔥豉湯，乃通治要方。”挾濕熱者加厚樸、滑石；挾寒濕者，加厚樸，防己、茯苓皮。若“夏季身痛屬濕，羌、防辛溫易忌，宜用木防己、蠶砂”。
葉氏在《外感溫?zé)崞分姓f蘇吳之地，“濕邪害人最廣”。蓋蘇吳之地，江河湖泊縱橫，濕氣尤重，所以風(fēng)邪犯人，每多挾濕為患，葉氏解表方中多加有祛濕之品。
三 風(fēng)熱犯肺
葉氏醫(yī)案中未又及風(fēng)熱犯肺，熱、溫一也，治風(fēng)熱犯肺的葉氏經(jīng)驗(yàn)當(dāng)從治風(fēng)溫中尋來。
案6. 《臨證指南·風(fēng)溫》
風(fēng)溫入肺，氣不肯降，形寒內(nèi)熱，胸痞，皆憤郁之象。辛涼佐以微苦，手太陰主治。
黑山梔 香豉 杏仁 桑葉 瓜蔞皮 郁金
風(fēng)溫之邪犯肺，肺熱郁結(jié)，以至外有形寒，內(nèi)有郁熱，胸痞，心中煩熱之象。方以桑葉辛涼以疏風(fēng)熱，梔、豉清解郁熱，杏仁微苦以降肺氣，瓜蔞、郁金理氣寬胸，清化熱痰。全方共奏疏表清熱、降氣化痰之效。
案7. 《臨證指南·風(fēng)溫》
近日風(fēng)溫上受，寸口脈獨(dú)大，肺受熱灼，聲出不揚(yáng)，先與辛流清上，當(dāng)薄味調(diào)之旬余。
牛蒡子 薄荷 象貝母 杏仁 冬桑葉 大沙參
南花粉 黑山梔皮
此案為外感風(fēng)熱之邪，肺受熱灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑葉辛涼疏散風(fēng)熱，清利咽喉。象貝母、杏仁止咳化痰，山梔清熱除煩，沙參、花粉清熱養(yǎng)陰，全方共有疏散風(fēng)熱、止咳化痰之功。
按：葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》說：風(fēng)溫最忌辛溫發(fā)汗。他說：“風(fēng)溫肺病，治在上焦……此證初起發(fā)熱咳嗽，首用辛涼清肅上焦，如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、姜皮、花粉?！比~氏根據(jù)溫病衛(wèi)分證證候性質(zhì)和特點(diǎn)，提出“在衛(wèi)汗之可也” 之說。王盂英解釋說：“邪在衛(wèi)分， 汗之宜辛涼輕解?！睆淖置嫔蟻砜?， “汗之”是使之汗出的意思，即以辛涼輕清宣透之法， 清熱解郁， 調(diào)和營衛(wèi)， 疏散氣機(jī)， 自然微微汗出， 邪熱從汗而解。吳鞠通說： “溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗。只許辛涼解肌，辛溫不可用。妙在導(dǎo)邪外出，俾營衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強(qiáng)責(zé)其汗?！?div style="height:15px;">
自古有辛溫發(fā)汗解表法，而無辛涼發(fā)汗解表法，這是因?yàn)樾翛鲋钒l(fā)汗力微弱，故一般將辛涼發(fā)汗解表法稱之為辛涼疏風(fēng)解表法，或簡稱辛涼解表法?，F(xiàn)代著名醫(yī)家金壽山在《溫病釋要》中說：“論治，確有辛涼解表一法，論藥，則無辛涼解表之品”。既然無辛涼解表之藥，又怎樣來治療外感風(fēng)熱呢?這就需要在辛涼清熱方藥中配入辛溫發(fā)汗解表之品。如銀翹散方中配荊芥，《傷寒六書》柴葛解肌湯方中配羌活、白芷便是。于辛涼方中少佐予辛溫之品有助于開泄腠理，驅(qū)邪外出！
