茯苓四逆湯
【原文】
【組成與用法】
茯苓四兩
上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，溫服七合，日二服。
【功效】回陽益陰。
【醫(yī)案】
1．經(jīng)量過多
初診：2005年6月13日。劉某，39歲，經(jīng)期按期于6月6日來潮，經(jīng)多如涌，經(jīng)色鮮紅，今方略減，色黑，面色蒼白，四末逆冷，頭暈，腰痛，下腹脹。帶下無殊，納不佳，寐欠安，多夢，二便正常。月經(jīng)史：17歲初潮，月經(jīng)1～3個月一潮，經(jīng)量多，經(jīng)色紫暗，夾血塊，4～20天凈，經(jīng)期腹痛20年未除，時輕時重。生育史：2-0-1-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結(jié)扎。1月21日宮內(nèi)容物病理檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉。5月4日B超檢查提示：子宮內(nèi)膜增生過長，約22mm。今血常規(guī)檢測：血紅蛋白78g/L（正常值125～165 g/L）,紅細胞2.96×1012/L（正常值4～6×1012/L），紅細胞壓積 24%（正常值37～43%）。舌淡嫩，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血。（2）失血性貧血。（3）痛經(jīng)原因待查。
治法：溫經(jīng)益氣，回陽救逆。
方劑：茯苓四逆湯加味。
淡附片6g
二診：2005年6月16日。經(jīng)凈2天，頭暈，B超檢查提示:子宮三徑58mm×50mm×61mm，子宮肌層光點分布均勻。舌稍淡，苔薄白，脈細軟。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸輕炎,子宮前位，略大，質(zhì)地中等，活動度可，無壓痛，兩側(cè)附件壓痛。婦檢提示：（1）慢性子宮頸炎。（2）子宮肥大癥。（3）兩側(cè)附件炎。
治法：溫中益氣補血。
方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。
當(dāng)歸9g
2．經(jīng)量過多
初診：2005年7月29日。徐某，30歲，月經(jīng)6月28日來潮，第三天經(jīng)量突然增多如注，色暗，夾少量血塊，雙目浮腫，面色萎黃，精神困頓，曾在某醫(yī)院使用過宮血寧片、止血芳酸片、致康膠囊、安宮黃體酮片、延知片、宮瘤清膠囊、婦樂沖劑，至今經(jīng)量雖少未凈。平素月經(jīng)周期23～28天一潮，量多，色鮮，夾血塊，7天凈。經(jīng)前無其它不適，帶下不多，有異味，納可，寐差，二便正常。生育史：1-0-1-1，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。舌稍淡，苔薄白，脈細軟。
治法：溫經(jīng)益氣止血。
方劑：茯苓四逆湯合桃花湯加減。
茯苓10g
二診：2005年8月1日。陰道出血將凈，血色暗紅，精神倦怠，舌脈如上。
中藥守上方加仙鶴草20g，3劑。
三診：2005年8月4日。經(jīng)凈3天，倦怠乏力，舌脈如上。實驗室檢查：血紅細胞2.53×1012/L，血紅蛋白58g/L。B超檢查：子宮三徑之和19.1cm。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，正常大小，活動，質(zhì)地中等，無壓痛，兩側(cè)附件無壓痛。西醫(yī)診斷：（1）功能性子宮出血。（2）失血性貧血。（3）子宮肥大癥。
治法：補益氣血。
方劑：當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加味。
當(dāng)歸10g
3．崩漏
初診：2005年7月18日。潘某，女，35歲，末次月經(jīng)7月5日來潮，一周凈，今為月經(jīng)周期第14天，陰道出血1天，與經(jīng)量相當(dāng)，夾少量血塊，經(jīng)色鮮紅，少腹隱痛伴腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈細。
治法：涼血止血。
方劑：涼血清海湯（經(jīng)驗方）。
水牛角（水浸，先煎）30g
海墨止血片每次2片，每日3次吞服。
二診：2005年7月21日。陰道出血量多如涌4天，血色鮮紅，有血塊，腰腹痛，全身倦怠酸楚，多夢，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。
治法：溫經(jīng)益氣止血。
方劑：茯苓四逆湯合柏葉湯加減。
茯苓10g
二診：2005年7月23日。進藥一劑，陰道出血即凈，無明顯不適，舌脈如上。婦科檢查:外陰無殊，陰道通暢，宮頸光滑，見黃綠色分泌物，宮體后位，質(zhì)地中等，正常大小，活動度可，壓痛，兩側(cè)附件無壓痛。西醫(yī)診斷:（1）功能性子宮出血。（2）子宮內(nèi)膜炎。
改方繼續(xù)鞏固治療。
1． 崩漏
初診：2007年4月7日。明某，38歲，陰道不規(guī)則出血1年，上次月經(jīng)2007月1月1日來潮，因出血不止，于1月21日行診斷性刮宮術(shù)，病理診斷為子宮內(nèi)膜單純型增生，術(shù)后經(jīng)凈。末次月經(jīng)3月4日來潮，至今1個多月未凈，今天量多，色紫暗夾塊，偶伴小腹隱痛，腰部酸楚，倦怠，小腹及四肢冷，納可，寐欠安，小便頻數(shù)，大便正常。生育史：3-0-1-3。舌淡紅，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。
治法：溫經(jīng)益氣止血。
方劑：茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加味。
茯苓10g
二診：2007年4月11日。陰道出血凈已2天，頭微暈，腰背臂痛，B超檢查未見異常。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，宮體后位，正常大小，活動，質(zhì)中，無壓痛，左側(cè)附件壓痛，右側(cè)無壓痛。
治法：補益氣血。
方劑：歸脾湯加鹿角膠（烊沖）10g、仙鶴草15g，5劑。
隨訪一月，陰道未再出血。
【按語】
茯苓四逆湯是治療“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者”的方劑。成無己說：“四逆湯以補陽，加茯苓、人參以益陰。”該方本與婦科血證無涉，然究其組方，其中包含四逆湯和近似于四君子湯（缺白術(shù)一味）兩方，方中茯苓、人參、炙甘草健脾益氣，附子、干姜溫陽，因此可以用來治療諸多脾虛陽氣不振的疾病。
婦女崩淋急癥，氣隨血亡，陽隨陰脫，一旦手足逆冷，便有厥脫之虞，此時若仍拘泥于見血止血，則難能挽生靈于坦途，必以溫陽益氣，止血固脫為要務(wù)。茯苓四逆湯有姜附二味，性熱，可用于回陽救逆，至于血證，則常人每視之為鴆毒，避之惟恐不及，慮其動血耗血。殊不知陽虛之血證，唯附姜方能拯危命于片刻，雖《濟生方》之參附湯可取，而茯苓四逆湯尤當(dāng)首選，以其益氣健脾，溫經(jīng)止血更勝一籌。對于陽虛明顯者，原方仍用干姜不變，對于陽虛不甚，而崩勢尤劇者，易干姜為炮姜，可增加溫經(jīng)固澀之功；經(jīng)多危急者，人參可用別直參，通常黨參即可，但用量宜大，至少用至20～30g。對于此類大出血的患者，經(jīng)后亟需補益氣血以匡正，可防止崩淋的再度發(fā)生。
案1經(jīng)多如涌，色黑，面白肢冷，頭暈腰痛，舌淡嫩，脈細，證屬脾腎陽虛，即《靈樞·決氣》描述的“血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也?！?/span> 故以茯苓四逆湯加阿膠、仙鶴草、荊芥炭、桂圓溫經(jīng)益氣，回陽救逆，血止之后，遵《素問·至真要大論》“損者溫之”之訓(xùn)，再用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補血湯以補氣血。
案2雖同為經(jīng)量過多，但目腫面黃，精神疲倦，舌淡脈軟，偏于脾陽虛，故用茯苓四逆湯合桃花湯加減溫經(jīng)益氣止血。血止之后，患者便出現(xiàn)《素問·氣交變大論》中的“中清”（中氣虛寒）之象，故用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸補血湯以善后。吳鶴皋說：“有形之血不能自生，生于無形之氣故也”，這就是以上兩則醫(yī)案中運用當(dāng)歸補血湯以善后的依據(jù)。
案3、案4為崩漏，案3初診因其血色鮮紅用涼血止血方劑，無功反劇，血崩如注，全身酸倦，雖血色鮮紅，但改弦易轍，用溫經(jīng)益氣止血的茯苓四逆湯合柏葉湯加減治療，一劑而血止。出血之色有時固然可以作為臨床辨證用藥的依據(jù)，但也不可過執(zhí)，當(dāng)隨時變通，知迷而返。方中用補骨脂者，該藥味辛、苦，性溫，具有益腎收斂的作用。有報導(dǎo)，補骨脂對離體子宮有明顯的興奮作用?！吨赜喨鹬裉媒?jīng)驗方》中的蒲黃散中，就用該藥配伍其他藥物治療婦人血山崩。近人用補骨單味，每日18克水煎，分3次服，可以治療子宮出血。而用它與赤石脂配伍者，治療子宮出血的止血靈片中，即以此二味為主藥。案4出血經(jīng)年未愈，氣血兩虧，陽氣漸損，用茯苓四逆湯合赤石脂禹余糧湯加仙鶴草、鹿角膠、荊芥炭一診而愈。
失血是婦科的一大危候，為《靈樞·五禁》中的五奪之一，即“新產(chǎn)及大血之后，是五奪也?！辈豢刹簧鳌?/span>
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