痛經(jīng)是指適齡婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚則劇痛昏厥的一組癥狀,亦稱“經(jīng)行腹痛”。痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》。其云:“帶下,經(jīng)水不到,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見?！贝撕?《諸病源候論》立“月水來腹痛說?！闭J(rèn)為“婦人月水來腹痛者,由勞傷血?dú)?以至體虛,受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò),損傷沖任之脈。”《景岳全書·婦人歸》云:“凡婦人經(jīng)行作痛,夾虛者多,全實(shí)者少,即如以可按據(jù)及經(jīng)前經(jīng)后辨虛實(shí),固其大法也。然有氣血本虛而血未得行者亦每拒按,故于經(jīng)前亦常有此證。此以氣虛血滯無力流通而然。”
1痛經(jīng)的病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)
痛經(jīng)為婦科常見多發(fā)之病,其發(fā)病有情志所傷、起居不慎或六淫為害等不同,并與素體及經(jīng)期、經(jīng)期前后特殊的生理環(huán)境有關(guān)。其發(fā)病機(jī)理主要是在經(jīng)期間及經(jīng)期前后受到致病因素的影響,導(dǎo)致沖任瘀阻,寒凝經(jīng)脈,使氣血運(yùn)行不暢,胞宮經(jīng)血流通受阻,以致“不通則痛”;或氣血運(yùn)行不暢,胞宮平素失于濡養(yǎng),不榮而痛。病位主要在沖任、胞宮,變化在氣血, 失調(diào)于臟腑,表現(xiàn)為痛證。本病的臨床特征為經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作。其特點(diǎn)為疼痛引及全腹或腰骶部,或外陰、肛門墜痛,疼痛表現(xiàn)多發(fā)生于行經(jīng)第1、2天,或經(jīng)期前一二日,隨后逐漸減輕或消失。偶有延續(xù)經(jīng)凈后始發(fā)病的,但亦在1、2日內(nèi)痛自止。
2痛經(jīng)的辨證論治
本病的辨證首當(dāng)識別痛證的屬性,根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位以及疼痛的程度,結(jié)合月經(jīng)的量、色、質(zhì)及兼證、舌脈,并參考素體情況等辨別寒、熱、虛、實(shí),在此基礎(chǔ)上辨證論治。本病的論治當(dāng)以調(diào)理沖任氣血為主,又需根據(jù)臨床證候之不同,或行氣、活血,或散寒、清熱,或補(bǔ)虛、泄實(shí)等。其治法應(yīng)分為兩步:一是經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo);二是平時(shí)辨證求因而治本。同時(shí),宜結(jié)合素體情況調(diào)肝,益精,扶脾,使之氣血順和,沖任流通,經(jīng)血暢行則痛可愈。
李時(shí)珍在《本草綱目》中云:“女子陰類也,以血為主。其血上應(yīng)太陰,下應(yīng)海潮,月由盈虧,月事一月一行,與之相符,故謂之月信、月水、月經(jīng)。”婦女以血為本,以血為用,月經(jīng)的主要成分是血。血由臟腑所化生,與腎、肝、脾(胃)、心的關(guān)系最為密切。因?yàn)檠谄⑽?總屬于心,藏受于肝,施泄于腎,源源不斷,灌溉全身,所以臟腑功能正常,氣血和調(diào),任通沖盛,胞宮功能正常發(fā)揮,則月經(jīng)等均正常。筆者根據(jù)以上原則,以逍遙散為主方,臨證加減治療本病,效果亦佳。逍遙散首載《太平惠民和劑局方》,由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草(微炙赤)、燒生姜、薄荷8味組成。功用:疏肝解郁,健脾和營。主治肝郁血虛而致兩脅作痛,寒熱往來,頭痛目眩,口燥咽干,神疲食少,月經(jīng)不調(diào),乳房作脹,脈弦。方中柴胡疏肝解郁,配當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣,味甘可以緩急止痛,更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕,使運(yùn)化有權(quán),氣血有源。炙甘草補(bǔ)中益氣,緩肝之急,雖為佐使之品,卻有襄贊之功。生姜燒過,溫胃和中之力益專。薄荷少之,助柴胡散肝郁而生熱。如此配伍,既補(bǔ)肝體,又助肝陰,氣血兼顧,肝脾并治,立法全面,用藥周到,故為調(diào)和肝脾之名方。
3病案舉例
例1:患者,女,18歲。月經(jīng)來潮疼痛兩年,每次發(fā)作必須止痛藥。面色白,體倦乏力,經(jīng)色暗紅,量少有塊,心煩急躁,胸脅、乳房脹痛,腹痛拒按,口渴喜冷飲,頭痛,舌紅,苔白滑有瘀點(diǎn),脈弦滑微數(shù)。西醫(yī)診斷:痛經(jīng)。中醫(yī)辨證:肝郁氣滯,瘀阻胞中。治法:疏肝理氣,化瘀止痛。
處方:柴胡6g,當(dāng)歸10g,白芍10g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,炙茯苓15g,燒生姜3g,薄荷3g,赤芍10g,牛膝6g,炒梔子6g,青皮10g,陳皮10g。3劑,水煎服,每日1劑。藥后,其癥大減。續(xù)服10劑,諸證消失。隨訪,經(jīng)行疼痛已愈。
按:此人肝氣素郁,脾運(yùn)失健。正如《傅青主女科》云:“經(jīng)欲行而肝不應(yīng),則拂其氣而痛生。”故用逍遙散疏解肝郁,健脾和營;加赤芍清熱活血,祛瘀止痛,且助當(dāng)歸以活血;牛膝活血祛瘀,引血下行;炒梔子清熱,利濕,除煩;青皮疏肝消滯,助柴胡解肝郁;陳皮理氣燥濕,可助茯苓、白術(shù)健脾,調(diào)中,祛濕。諸藥合用,共奏疏肝理氣、化瘀止痛之功效。
例2:患者,女,35歲。每月經(jīng)期前二三日腹痛。近日因淋雨、食冷,疼痛加劇,得熱稍減,按之痛甚。經(jīng)量少,色暗有塊,畏寒時(shí)熱,體胖,乏力,面色蒼白,心煩易怒,胸脅、乳房脹痛,脈沉緊而滑。西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)辨證:肝脾失和,寒凝胞中。治法:疏肝健脾,散寒祛濕,溫經(jīng)止痛。處方:柴胡6g,當(dāng)歸10g,白芍10g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,炙甘草15g,燒生姜6g,薄荷6g,蒼術(shù)6g,桃仁6g,紅花6g,艾葉10g,焦三仙各10g,砂仁6g。服藥3劑,諸證好轉(zhuǎn)。續(xù)服14劑,諸證消失,隨訪未發(fā)。
按:《傅青主女科》云:“夫寒濕乃邪氣也,婦人有沖任之脈居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出,而寒濕滿二經(jīng)內(nèi)亂,兩相爭作而疼痛。”方中逍遙散疏肝健脾;加蒼術(shù)健脾祛濕;桃仁、紅花活血祛瘀,通經(jīng)止痛;艾葉溫經(jīng),散寒,止痛;焦三仙消食,化積,和中,可助當(dāng)歸、桃仁、紅花活血散瘀;砂仁化濕、行氣、溫中。諸藥相伍,共奏疏肝健脾、散寒祛濕、溫經(jīng)止痛之功效。
例3:患者,女,45歲。每月經(jīng)期腹痛,經(jīng)后二三日疼痛加劇,痛及腰骶、陰部和肛門;揉按痛減,經(jīng)量少,色淡質(zhì)薄。近日與人發(fā)生口角,其癥加劇,痛甚昏厥。形體消瘦,面色無華,時(shí)有汗出畏寒;咽干口燥,神疲乏力,失眠多夢,心煩易怒,胸脅、雙乳脹痛,便干,溲黃,舌紅,苔少,脈弦細(xì)弱。西醫(yī)診斷:更年期綜合征。中醫(yī)辨證:肝郁脾虛,氣血不足,沖任不調(diào),胞宮失養(yǎng)。治法:柔肝健脾,益氣養(yǎng)血止痛。處方:柴胡10g,當(dāng)歸15g,白芍15g,茯苓15g,炒白術(shù)10g,炙甘草15g,浮小麥30g,大棗5枚,黃芪6g,生地10g,熟地10g,山藥10g,川楝子6g,元胡6g,佛手10g,丹參6g。5劑,水煎服,每日1劑。藥后,諸證好轉(zhuǎn)。續(xù)服20劑,痛止。
按:《胎產(chǎn)證法》云:“經(jīng)止而復(fù)腰腹痛者,血海空虛氣不收也?！狈街绣羞b散柔肝,健脾,和營;加黃芪補(bǔ)氣,益衛(wèi),固表;熟地養(yǎng)血,滋陰,益精;生地清熱涼血,養(yǎng)陰生津,與浮小麥相伍,除熱止汗;大棗補(bǔ)中益氣,養(yǎng)血安神;山藥益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)脾、肺、腎;佛手疏肝,理氣,和中;川楝子行氣止痛;元胡活血行氣止痛;丹參活血化瘀,養(yǎng)血安神。諸藥相配,共奏柔肝健脾、益氣養(yǎng)血止痛之功。
4體會
應(yīng)用逍遙散加減治療本病基于《經(jīng)效產(chǎn)寶》“氣血者,人之神也。然婦人以血為基本,茍能謹(jǐn)于調(diào)護(hù),則月事正常。”《婦人大全良方》云:“憂愁思慮則傷心,而血逆竭,神色光散,月經(jīng)關(guān)閉?！币虼?七情過度,精神因素可以影響臟腑功能,進(jìn)而發(fā)生婦科疾病。筆者在治療本病中發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)者以郁怒、憂愁、思慮者居多,其使肝失疏泄條達(dá),藏血失職,脾胃運(yùn)化功能失常,從而導(dǎo)致氣血俱虛,進(jìn)而痛經(jīng)。運(yùn)用逍遙散加減治療痛經(jīng)有一定效果,然在具體運(yùn)用時(shí),需依據(jù)整體觀念辨證論治,因時(shí)、因地、因人而異,隨證加減。只有具體情況具體分析,才能取得療效。
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