蔡小蓀教授是上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，首屆全國(guó)繼承老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院頒發(fā)特殊津貼專家。從事婦科臨床、教學(xué)60余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅治疑難雜病。筆者有幸隨師侍診，僅將其治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 基本病機(jī)
子宮內(nèi)膜異位癥的周期性出血即“體內(nèi)出血”，屬中醫(yī)學(xué)離經(jīng)之血，此血及脫落之內(nèi)膜不能排出體外或及時(shí)吸收化解，即成瘀血，故瘀血是本病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。造成血瘀的原因及血瘀形成的病理變化比較復(fù)雜。蔡教授認(rèn)為致病有三大原因：一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)，敗精濁血混為一體；二是人流、剖腹產(chǎn)術(shù)后，損傷沖任及胞宮，瘀血留滯胞絡(luò)、胞宮；三是邪毒侵襲稽留不去，致寒熱濕瘀阻。血瘀能與多種病理機(jī)制發(fā)生相互影響、相互轉(zhuǎn)化，臨證必須隨癥應(yīng)變。
2 治療法則
蔡教授認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥辨證以肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)者為多數(shù)，正如《血證論》中指出： “瘀之為病，總是氣與血交結(jié)而成，須破血行氣以推除之。”治療以活血祛瘀，疏肝散結(jié)，可以使瘀血得化，癜瘕縮小；氣血流暢，痛經(jīng)減輕；沖任調(diào)和，攝精成孕；能改善子宮微循環(huán)，促進(jìn)血腫、包塊吸收，促進(jìn)異位內(nèi)膜病灶周圍的血液循環(huán)，抑制異位內(nèi)膜的增生、分泌和出血，吸收和消散異位內(nèi)膜及結(jié)節(jié)粘連，修復(fù)因組織纖維化而引起的瘢痕，從而改善和消除臨床癥狀和體征。治則遵循經(jīng)行期間須控制癥狀，經(jīng)凈以后以消除病灶之原則。
子宮內(nèi)膜異位癥往往與盆腔及內(nèi)生殖器各種炎癥摻雜互見，炎癥可加重子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床表現(xiàn)，而子宮內(nèi)膜異位癥能使周圍組織發(fā)生局部膿腫、粘連，以致炎癥加重。因此，治療不應(yīng)局限于痛經(jīng)、崩漏、瘢瘕等范疇，對(duì)兼有濕熱或熱結(jié)患者，加用大劑清熱解毒、利濕導(dǎo)滯之品。人體的內(nèi)分泌功能活動(dòng)具有較強(qiáng)的季節(jié)傾向，氣候劇變常可出現(xiàn)癥狀反復(fù)。痛經(jīng)者對(duì)寒冷敏感，冬季癥狀發(fā)作頻而??；血崩者對(duì)熱的反應(yīng)明顯，每至夏季則癥狀加重，這正是中醫(yī)學(xué)所謂“寒則凝滯” 、“熱則流散”之故。因此在治療上不能墨守成規(guī)，必須“同中辨異” 、“動(dòng)中應(yīng)變” ，才能提高療效。
3 臨證經(jīng)驗(yàn)
依據(jù)歷代醫(yī)家治療血瘕、瘢結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，蔡教授主張“求因?yàn)橹?，止血為輔” ， “治病必求于本”。以通因通用，化瘀散結(jié)為大法，并注意到整體辨證，結(jié)合病因治療，以調(diào)整臟腑、氣血、陰陽(yáng)的生理功能。研制子宮內(nèi)膜異位癥基本方，介紹如下。
內(nèi)異I方：炒當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、制香附、五靈脂各lOg，川芎、制沒藥各6g，丹參、延胡索、蒲黃(包)各12g，血竭3g。當(dāng)歸、川芎辛香走散，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹參祛瘀生新；川牛膝引血下行；制香附理氣調(diào)經(jīng)止痛；延胡索、制沒藥活血散瘀，理氣止痛；蒲黃、五靈脂通利血脈，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。
內(nèi)異Ⅱ方：炒當(dāng)歸、生地黃、制香附、大黃炭、丹參、自芍各lOg，蒲黃(包)30g，花蕊石20g，震靈丹12g，三七2g。本方當(dāng)歸、丹參祛瘀生新；香附理氣調(diào)經(jīng)，以助化瘀；蒲黃、花蕊石化瘀止血；大黃炭涼血瀉火，祛瘀止血；三七化瘀定痛止血；生地黃、白芍涼血養(yǎng)血；震靈丹化瘀定痛，鎮(zhèn)攝止血。
內(nèi)異Ⅲ方：茯苓、莪術(shù)各12g，桂枝3g，赤芍、牡丹皮、桃仁各lOg，皂角刺30g，石見穿20g，穿山甲(炮)9g，水蛭6g。本方為桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸治瘀阻，下瘢塊；皂角刺潰腫散結(jié)；石見穿活血消腫；穿山甲散血通絡(luò)，消腫排膿；莪術(shù)行氣破血，消積散結(jié)；水蛭鑿惡血，破瘀散結(jié)。
然基本方不能通治所有子宮內(nèi)膜異位癥，還須按患者的秉賦差異、受邪性質(zhì)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。對(duì)體虛邪實(shí)者，如氣虛陰虧者，可以攻補(bǔ)兼施，扶正散結(jié)，加用滋陰和補(bǔ)氣之劑，以宗前人“養(yǎng)正積自除”之法；寒凝血瘀者，臨床特征常表現(xiàn)為劇烈腹痛，用經(jīng)痛方加重溫經(jīng)散寒之劑，痛勢(shì)多能緩解。
4 病案舉例
徐某，女，31歲，醫(yī)生，2003年8月14日初診。主訴：經(jīng)量過多1年。結(jié)婚6年，2002年行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)。月經(jīng)：7～15／21～25天，末次月經(jīng)8月13日。曾服丹那唑。此次經(jīng)痛較劇，量多如注，舌質(zhì)嫩紅，脈細(xì)略數(shù)。證屬宿瘀未清，治擬化瘀調(diào)經(jīng)。處方：炒當(dāng)歸、生地黃、制香附、赤芍、白芍各10g，延胡索12g，丹參、川芎各6g，生蒲黃(包)20g，敗醬草30g，桂枝2．5g，血竭3g。5劑，每天1劑，水煎，早晚分服。2003年8月18日二診：腹痛較劇，月經(jīng)量多，近日略減，舌質(zhì)嫩紅、中根膩微黃，脈細(xì)略數(shù)。處方：炒黨參、黃芪、炒懷牛膝、花蕊石各12g，炒當(dāng)歸、赤芍、自芍、制香附、大黃炭各lOg，蒲黃(包)20g，三七2g。3劑，每天1劑，水煎，早晚分服。藥后經(jīng)凈，再擬化瘀散結(jié)。循環(huán)調(diào)治3周期，月事準(zhǔn)期，經(jīng)量正常，腹痛減輕。
按：臨床治崩， 多遵循明·方約之提出的塞流、澄源、復(fù)舊之大法。若遇暴崩久漏之際，則宜急取治標(biāo)止血治則。蔡教授認(rèn)為，本癥之崩漏，乃因瘀血停滯， 阻于經(jīng)脈，新血不得循環(huán)所致。故治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，通因通用，以化瘀澄源為主，非單純固澀止血所能奏效，否則適得其反，愈止愈多，腹痛更甚。瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，則出血不止。非攻不為效。選方用藥不用炭劑止血，慣用自擬內(nèi)異Ⅱ方。以四物湯為基礎(chǔ)，選用當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、牛膝、丹參、蒲黃、花蕊石、制香附、延胡索、血竭。方中生蒲黃常需據(jù)癥情超量用之，多則30—60g。蒲黃本入血分，以清香之氣，兼行氣血，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛，且善化瘀止血，對(duì)本癥經(jīng)量多兼痛經(jīng)者配合花蕊石、血竭尤為適宜?！?a class="channel_keylink" >景岳全書》云：“當(dāng)歸氣辛而動(dòng)，味辛溫，故欲其靜者，當(dāng)避之” 、 “川芎味辛溫，活血行氣” ，臨床上對(duì)于經(jīng)量多者，此二藥一般多棄之不用。蔡教授則反其道而行之，當(dāng)歸常量，川芎減量，取其祛瘀生新之功，也是正治反治法則的靈活運(yùn)用。經(jīng)凈之后，遂取復(fù)舊之法，重在益氣止血之品調(diào)理，鞏固其本。
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