祛痰 化瘀 通心脈治冠心病心絞痛

中國中醫(yī)藥報　　2009年11月6日

冠狀動脈硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病之統(tǒng)稱，簡稱冠心病。冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型。心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其臨床特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞累與情緒激動時。本病臨床又分為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛兩類，前者一般胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后可消失；后者多為前者的病情發(fā)展，一個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時限延長，其進(jìn)展為心肌梗死的危險性增大。冠心病心絞痛的發(fā)病多在40歲以上的人群，男性患者多于女性，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。本病屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”等范疇，現(xiàn)已規(guī)范稱“胸痹（心痛）”。

辨治方藥

《金匱要略》把胸痹的病機概括為“陽微陰弦”。后世醫(yī)家多把“陽微”釋為證虛，主要是胸（心）陽不足；“陰弦”釋為邪實，主要是寒凝、痰濁痹阻胸（心）陽。

目前，中醫(yī)對本病的辨證論治，多主張從本虛和標(biāo)實兩方面分論：以標(biāo)實為主者，一般分為寒凝心脈、氣滯心胸、痰濁內(nèi)閉、瘀血痹阻等型，分別選用當(dāng)歸四逆湯、柴胡疏肝散、瓜蔞白酒半夏湯、血府逐瘀湯等方加減治療；以本虛為主者，一般分為心氣不足、心陰虧損、心陽不振等型，分別選用保元湯合甘麥大棗湯、天王補心丹、參附桂枝甘草湯等方加減治療。

從臨床診療實際來看，本病的病位在心，心主血脈，故其主要病機當(dāng)為心脈痹阻。心脈何以痹阻？雖與心虛（包括氣、血、陰陽諸虛）不無關(guān)系，但既然心脈已然痹阻而出現(xiàn)胸痹心痛，則痰濁和（或）血瘀痹阻心脈則多為其主要的病機。因此臨床辨治本病多從痰、瘀立法，兼顧本虛，以通為主，或通補兼施。此外，痰瘀相關(guān)，同源互化，臨床辨治，往往很難劃分，也需分辨主次而兼顧之。

痰阻心脈

胸悶重而兼心痛，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作，嗜困乏力，或睡眠不寧，舌質(zhì)淡苔白膩或白滑，脈滑或結(jié)。治宜祛痰化濁通心脈，選用溫膽湯加減。

基本方藥：法半夏、陳皮、竹茹、菖蒲、郁金10克，茯苓15克，炒枳實6克，炙甘草5克。本方用溫膽湯去生姜，祛痰化濁、行氣和中為基礎(chǔ)，參考《蒲輔周醫(yī)案》及鄧鐵濤的臨床經(jīng)驗，兩位名家均喜用該方加減治療冠心病心絞痛。本方加入石菖蒲以助豁痰化濕之效，郁金以增行氣活血之功，且兩藥均主入心而以通心開竅見長。

臨床辨證加減：氣虛明顯者，選加黨參、太子參、紅參，兼心陽不振而見有心悸、眩暈、畏冷肢涼等癥者，再選加桂枝、白術(shù)、干姜、附子等，并宜去竹茹；見氣陰兩虛證者，加太子參、麥冬、五味子；痰熱重或便秘者，加全瓜蔞、黃連；兼瘀血證者，選加五靈脂、蒲黃、三七、川芎等，或合丹參飲（丹參、檀香、砂仁）；失眠，加酸棗仁、夜交藤；體肥胖或血脂高者，選加山楂、草決明、澤瀉等；頭暈或血壓高者，選加夏枯草、鉤藤、天麻等。

瘀阻心脈

心胸疼痛較著，如刺如絞，或心痛徹背，或痛引肩頸，伴有胸悶，日久不愈，舌質(zhì)暗或青紫或有瘀斑，脈弦澀或結(jié)代。治宜活血化瘀，通脈止痛，主以血府逐瘀湯加減。

基本方藥：柴胡、枳殼、川芎、桃仁、紅花、郁金各10克，當(dāng)歸、赤芍各12克，生地、瓜蔞各15克，炙甘草5克。本方以血府逐瘀湯去桔梗、牛膝，即桃紅四物湯合四逆散加味。方中以桃紅四物湯活血化瘀為主；以四逆散行氣解郁為輔；加瓜蔞化痰散結(jié)以開胸痹，郁金行氣活血以散郁結(jié)，共為佐使。

臨床辨證加減：心悸肢涼者，加桂枝、茯神；頭痛，選加羌活、白僵蠶、細(xì)辛等；氣血虧虛者，選加加黃芪、黨參、雞血藤等；若痛劇而見四肢不溫，冷汗出等癥，可予冠心蘇合丸1～2丸；可參考前方辨證加減法。

驗案舉隅

蔡某，男，68歲，2006年8月初診?；夹那皡^(qū)間歇發(fā)作疼痛及壓迫感6年，曾數(shù)次經(jīng)湘雅醫(yī)院做心電圖等檢查，診斷為冠心病、心絞痛，長期隨身帶著硝酸甘油片以備用。近1月左右，胸痛發(fā)作加頻加重，幾乎每天都需含服硝酸甘油片方能緩解?？淘\：持續(xù)胸隱痛牽及肩頸僵痛不適，劇時如針刺或有壓榨難受的感覺，食納及二便均可，體稍肥胖，舌質(zhì)紫暗，苔薄白潤，脈緩澀。辨屬瘀阻心脈，予血府逐瘀湯加減：柴胡、枳殼、川芎、桃仁、郁金各10克，當(dāng)歸、生地、赤芍各12克，全瓜蔞各15克，紅花、炙甘草各6克。服藥7劑后復(fù)診：胸痛稍有緩解，胸痛胸悶一天中仍時有加重，需服硝酸甘油片方能緩解，脈舌同前，細(xì)辨之，患者手指發(fā)涼，尚有時發(fā)心悸、頭暈等癥，結(jié)合脈舌，前方中紅花用10克，并加桂枝8克、茯神15克，續(xù)服7劑。第三次來診時，胸痛已顯著緩解，近3天已不需服硝酸甘油片。續(xù)予二診方加減繼續(xù)服用一個月左右，（后面的方藥中，先后選加的方藥有生脈散及黃芪、丹參等）胸痛完全消失，隨訪至今未見明顯復(fù)發(fā)。

預(yù)防與調(diào)護(hù)

1.戒煙、限酒、控制飲食、有計劃的適當(dāng)運動（運動量不宜過大，特別是清晨）以預(yù)防高血脂、高血糖、肥胖等，可大幅降低動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生的風(fēng)險。

2.定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查，積極有效地治療高血壓、糖尿病、高血脂癥。

3.患者洗澡時應(yīng)讓家人知道，且不宜在飽餐或饑餓時進(jìn)行，水溫要適宜均衡，時間不宜過長，門不要反鎖，以防發(fā)生意外。

4.警惕預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。