中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 2011年7月18日
□ 高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
以治療內(nèi)傷病的思維
拓展經(jīng)方的應(yīng)用
所謂“治療內(nèi)傷病的思維”，即從其對(duì)發(fā)病的認(rèn)識(shí)和對(duì)病變的治療，重點(diǎn)著眼于正氣。用金元醫(yī)家李東垣的觀點(diǎn)以偏賅全，就是“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。
經(jīng)方的生命長(zhǎng)青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展應(yīng)用。實(shí)際上，歷代經(jīng)方學(xué)者有意無(wú)意都在做著這兩方面的工作。
經(jīng)方的拓展應(yīng)用，至少可以有兩種方式：一種方式是擴(kuò)大經(jīng)方所治病證的范圍，另一種方式是擴(kuò)大或補(bǔ)充指導(dǎo)經(jīng)方使用的理論體系。前一種方式是歷代經(jīng)方學(xué)者所慣用的，如《傷寒論》中的小柴胡湯治療少陽(yáng)病，后世醫(yī)家用其治療瘧病，治療諸多發(fā)熱病，治療小兒、老人感冒，當(dāng)代醫(yī)家用其治療諸多免疫系統(tǒng)病變等等。而后一種方式也被部分經(jīng)方學(xué)者有意無(wú)意地使用，但很少有學(xué)者明確提出。
張仲景選用了以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的六經(jīng)辨證構(gòu)建起了“外感學(xué)說(shuō)”（實(shí)際上溫病學(xué)派構(gòu)建的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證也是六經(jīng)辨證的余緒），李東垣選用了以五行學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的臟腑辨證構(gòu)建起了“內(nèi)傷學(xué)說(shuō)”（與傷寒、溫病之外感學(xué)說(shuō)截然有別）。當(dāng)然，六經(jīng)辨證是可以用于治療內(nèi)傷病的，臟腑辨證也是可以用于治療外感病的。那么，出身于外感學(xué)說(shuō)的經(jīng)方，可不可以用內(nèi)傷學(xué)說(shuō)指導(dǎo)使用呢？脫離六經(jīng)辨證，在臟腑辨證指導(dǎo)下使用經(jīng)方，是不是經(jīng)方的發(fā)展呢？答案當(dāng)然是肯定的。
胡希恕先生明確提出：“《傷寒論》的六經(jīng)來(lái)自八綱?！瘪T世綸老師經(jīng)過(guò)詳實(shí)的論證指出：“經(jīng)方方證源于神農(nóng)時(shí)代，《湯液經(jīng)法》標(biāo)志了經(jīng)方發(fā)展，《傷寒論》標(biāo)志了經(jīng)方理論體系的確立。由《神農(nóng)本草經(jīng)》到《湯液經(jīng)法》一脈相承的不僅僅是方藥、方證，更重要的是八綱辨證理論，是經(jīng)方自成體系的理論。經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，是在古代方證積累的基礎(chǔ)上，由方證積累，進(jìn)而進(jìn)行分類而形成的，其理論是基于八綱，是張仲景及其弟子認(rèn)識(shí)到了表里之間尚有半表半里病位，這樣使八綱辨證變成為六經(jīng)辨證?！惫P者認(rèn)為，這一認(rèn)識(shí)更接近于經(jīng)方體系本身。
而后世很多經(jīng)方學(xué)者，對(duì)六經(jīng)辨證從五行學(xué)說(shuō)作解，以臟腑辨證解讀經(jīng)方方證和應(yīng)用經(jīng)方，也經(jīng)得起臨床檢驗(yàn)。孰是孰非，聚訟日久。
筆者認(rèn)為，六經(jīng)辨證和臟腑辨證是兩套獨(dú)立的辨證論治體系。以治療外感病的思維，用六經(jīng)辨證解讀經(jīng)方方證、指導(dǎo)經(jīng)方應(yīng)用，是符合張仲景創(chuàng)建外感學(xué)說(shuō)體系的，是恢復(fù)經(jīng)方的本源。以治療內(nèi)傷病的思維，用臟腑辨證解讀經(jīng)方方證、指導(dǎo)經(jīng)方應(yīng)用，更適用于后世創(chuàng)建的內(nèi)傷學(xué)說(shuō)體系，是后世對(duì)經(jīng)方的發(fā)展。
經(jīng)方的功效是通過(guò)其治療具體病證所體現(xiàn)出來(lái)的。經(jīng)方用于外感學(xué)說(shuō)體系，有其特有的功效，而移用于內(nèi)傷學(xué)說(shuō)體系，其相應(yīng)功效也會(huì)隨之而變。這樣，客觀上拓展了經(jīng)方在臨床上的應(yīng)用范圍。例如麻黃湯治療外感病，功在發(fā)汗解表；治療內(nèi)傷病，功在溫通陽(yáng)氣，宣肺散寒。桂枝湯治療外感病，功在解肌發(fā)汗；治療內(nèi)傷病，功在調(diào)和脾胃。小青龍湯治療外感病，功在解表化飲；治療內(nèi)傷病，功在溫肺化飲。小柴胡湯治療外感病，功在調(diào)和表里；治療內(nèi)傷病，功在調(diào)和肝（膽）脾（胃）。大承氣湯治療外感病，功在急下存陰；治療內(nèi)傷病，功在瀉下通便。白虎湯治療外感病，功在清散里熱；治療內(nèi)傷病，功在清瀉胃熱。理中丸（湯）治療外感病，功在祛寒止瀉；治療內(nèi)傷病，功在溫補(bǔ)脾胃。麻黃附子細(xì)辛湯治療外感病，功在溫陽(yáng)散寒；治療內(nèi)傷病功在溫通陽(yáng)氣。四逆湯治療外感病，功在散寒回陽(yáng)；治療內(nèi)傷病，功在振奮陽(yáng)氣。四逆散治療外感病，功在疏達(dá)陽(yáng)郁；治療內(nèi)傷病，功在調(diào)和肝脾（氣血）。
經(jīng)方治療內(nèi)傷病醫(yī)案三則
案1 柴胡桂枝湯加減案
武某，女，46歲。2010年6月20日初診。近1周周身不適，困乏無(wú)力，睡眠欠佳，雙目澀癢，唇干脫屑，咽部不利，皮膚欠潤(rùn)，雙下肢浮腫。平素月經(jīng)規(guī)律，本月延后10天尚未至。舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。證屬三焦不暢，氣血失和，氣水不利。治以調(diào)暢三焦，化氣利水為法。方用柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡9克，桂枝9克，黃芩12克，生白芍12克，姜半夏9克，茯苓15克，豬苓15克，生甘草3克。5劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。
6月27日二診：服上方1劑，月經(jīng)即至，前2日為暗紅咖啡色，第3日色轉(zhuǎn)正常，經(jīng)行5日止。經(jīng)至即諸證開(kāi)始緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，唇干漸減，皮膚漸潤(rùn)?，F(xiàn)唯覺(jué)雙下肢有困乏感，已不浮腫。上方生甘草改為炙甘草，繼服5劑停藥。
按：本案起病與月經(jīng)該至不至有關(guān)，無(wú)外感病史，當(dāng)屬內(nèi)傷病。諸證表現(xiàn)雜亂，非用一臟一腑病變可以解釋。綜合諸證，月經(jīng)不至為氣血不暢，下肢浮腫為氣水不利。氣血不暢則周身不適，困乏無(wú)力，睡眠欠佳；氣水不利，則目澀，唇干，咽不利，膚欠潤(rùn)。諸證皆為氣、血、水三者運(yùn)行輸布失和所致。而人體三焦、營(yíng)衛(wèi)為氣、血、水三者運(yùn)行之通道，故選用柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、三焦，加豬苓、茯苓合桂枝化氣利水?？紤]病屬內(nèi)傷，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量較黃芩、白芍為少；正虛不顯，加之舌質(zhì)紅，故方中未用人參、生姜、大棗之溫補(bǔ)，且前方甘草用生未用炙。
本案如用時(shí)方治療，極易選用逍遙散加減。在本案中，柴胡桂枝湯較逍遙散為優(yōu)的關(guān)鍵一點(diǎn)在于化氣調(diào)營(yíng)之桂枝一味。
案2 四逆湯加減案
張某，女，54歲。2009年12月9日初診。近1年來(lái)精神欠佳，時(shí)有心悸，睡眠欠佳，夜尿較頻（每隔1～2小時(shí)1次）。近1月來(lái)顏面及雙下肢浮腫，頭欠清利。納食尚可，大便時(shí)干時(shí)稀，口不干。既往有高血壓病史20余年。1周前檢查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常規(guī)正常。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。證屬陽(yáng)氣虛餒，寒飲內(nèi)停。治以溫振陽(yáng)氣、溫化寒飲為法。方用四逆湯加減。處方（中藥配方顆粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，豬苓10克。7劑，水沖服。
12月17日二診：藥后顏面及雙下肢浮腫漸消，睡眠、精神俱有好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡暗，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)。上方加石菖蒲6克，7劑，水沖服。
12月24日三診：諸證俱減，精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，夜尿2次。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)。上方去豬苓、石菖蒲，7劑，水沖服。
12月31日四診：漸無(wú)不適，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，無(wú)浮腫，納可，便調(diào)。上方加紅參5克，7劑，水沖服。
藥后無(wú)不適，停藥。
按：本案從六經(jīng)辨證易辨為太陰病或少陰病，選用“四逆輩”或“真武湯加減”。案中也用四逆湯加減，似屬四逆湯常規(guī)使用。但有兩點(diǎn)需要注意：一是案中所用四逆湯的功效并非散寒回陽(yáng)，而是溫振陽(yáng)氣；二是案中四逆湯所用劑量較小。之所以如此使用四逆湯，是基于從內(nèi)傷病考慮。如果認(rèn)為小劑不足以勝任，或劑小療效亦小，而隨意取用大量，則有失上述用方理念，并非一定能取得滿意療效。
本案如取時(shí)方，多用溫補(bǔ)，較經(jīng)方靈動(dòng)不足。
案3 四逆湯合大承氣湯加減案
阮某，男，86歲。2009年3月8日初診。近1周來(lái)大便不行，脘腹脹滿，進(jìn)食極少，精神欠佳，不喜飲水。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)緩。2年前曾患“腦梗死”，現(xiàn)肢體活動(dòng)自如。證屬陽(yáng)氣虧虛，邪滯腑實(shí)。治以溫陽(yáng)益氣，瀉下通便為法。方用四逆湯合大承氣湯加減。處方（中藥配方顆粒）：制附子6克，干姜3克，紅參5克，生白術(shù)10克，雞內(nèi)金10克，生大黃6克，芒硝3克，枳實(shí)6克，厚樸6克，炙甘草3克。3劑，水沖服。
2009年3月12日二診：上方服藥1劑即大便通暢，3劑服完，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，脘腹已無(wú)脹滿，精神明顯好轉(zhuǎn)。舌、脈同前。運(yùn)脾開(kāi)胃善后，處方：生白術(shù)30克，雞內(nèi)金15克，枳實(shí)9克。7劑，水煎服。
按：本案為內(nèi)傷病，大便不行，脘腹脹滿，為邪滯腑實(shí)。高齡，不食不飲，精神欠佳，為正氣虛餒。治療時(shí)，補(bǔ)易助實(shí)，瀉易傷正。處方時(shí)，取小劑四逆湯溫振陽(yáng)氣，加人參、白術(shù)、雞內(nèi)金補(bǔ)氣運(yùn)脾，同時(shí)合以小劑大承氣湯瀉下通便。藥后腑氣下行，脾氣上升，脾運(yùn)胃納恢復(fù)，諸證好轉(zhuǎn)也在自然之中。接方以“枳術(shù)丸”法“強(qiáng)人胃氣”以善后。
本案如按六經(jīng)辨證，患者并沒(méi)有出現(xiàn)典型的少陰病四逆湯證，更沒(méi)有典型的陽(yáng)明病大承氣湯證。如勉強(qiáng)辨為少陰病，也絕不可能合用到大承氣湯。如為少陰病急下證，卻又沒(méi)有合用四逆湯之可能。但從內(nèi)傷病認(rèn)識(shí)入手，取用四逆湯合大承氣湯加減，于理可通，也取得了滿意的療效。
另外，本案如按臟腑辨證法取用時(shí)方，一般會(huì)取用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等方加瀉下導(dǎo)滯之品，較經(jīng)方失之呆鈍，療效也遠(yuǎn)非經(jīng)方快捷。
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