妊娠小便不通
妊娠期間小便不通，甚至小腹脹急疼痛，心煩不得臥，痛苦不堪者，稱(chēng)“妊娠小便不通”．即西醫(yī)學(xué)之妊娠尿潴留，由膀胱內(nèi)有尿液不能排出而致，常見(jiàn)于妊娠中晚期，古稱(chēng)“轉(zhuǎn)胞”、“胞轉(zhuǎn)”。
本病首見(jiàn)于《金匱要略．妊娠病脈證并治》：“妊娠，小便難，飲食如故……”，并于《雜病脈證并治》中稱(chēng)為“轉(zhuǎn)胞”，提出以腎氣丸主之。本病的發(fā)生與腎虛有關(guān)。隋代巢元方在《諸病源候論》中始稱(chēng)“妊娠小便不通”，并有專(zhuān)論，明確提出小便不通的病位在腎與膀胱，進(jìn)一步探討其機(jī)理，認(rèn)為是由熱邪人胞所致，故云“腎與膀胱俱主水，此二經(jīng)為臟腑，若內(nèi)生大熱，熱氣人小腸及胞，胞內(nèi)熱故小便不通?！庇衷诎D(zhuǎn)候中指出：“胞轉(zhuǎn)之病，由胞為熱所迫，或忍小便俱令水氣還迫于胞，屈辟不得充脹，外水應(yīng)人不得人，內(nèi)溲應(yīng)出不得出，內(nèi)外壅脹不通，故為胞轉(zhuǎn)?！贝苏撾m對(duì)病機(jī)分析有所啟迪，但臨床實(shí)際所見(jiàn)仍以腎虛膀胱氣化不利為主。由熱邪致病者，每以小便淋痛者為多。
元代朱丹溪從“古方皆用滑利疏導(dǎo)藥鮮有應(yīng)效”的教訓(xùn)中提出，小便不通若因“胞系了戾不通”者，但當(dāng)升舉其胎，“胎若舉起懸在中央，胞系得疏，水道自行”(《格致余論》)，治療以補(bǔ)虛為主，雖有痰滯，也用參、術(shù)、當(dāng)歸、白芍、半夏、陳皮之類(lèi)以照顧氣血，并首創(chuàng)“丹溪舉胎法”，另還有隨服藥汁后探喉引吐以開(kāi)肺舉中通下利小便的方法。這一思路可取，但法難堪效。
明代趙獻(xiàn)可在《邯鄲遺稿》中承朱丹溪之說(shuō)，進(jìn)而提出“中氣虛怯不能舉胎，胎壓其胞。胞系了戾而小便不通，以補(bǔ)氣藥中加升舉之藥，令上竅通而下竅通矣”的施治方法，確可增強(qiáng)療效。李時(shí)珍在《本草綱目》中又有外用導(dǎo)尿法以解其急，更有實(shí)際意義。清代《沈氏女科輯要》云：“轉(zhuǎn)胞一證，因胎大壓住膀胱或因氣虛不能舉膀胱之底。氣虛者補(bǔ)氣，胎壓者托胎，若浪投通利，無(wú)益于病，反傷正氣?！比绱艘?jiàn)解，實(shí)具一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。
妊娠小便不通，自漢張仲景首論其理、法、證、治之后，經(jīng)隋、唐、宋、元，至明清對(duì)此病的認(rèn)識(shí)漸趨完善，在病因中突出了腎虛、氣虛和濕熱，強(qiáng)調(diào)了胎與膀胱在該病中的重要作用，確立了辨證論治的原則，也積累了一些行之有效的方藥和治療方法。
[病因病機(jī)]
《素問(wèn)．靈蘭秘典論》中曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄端貑?wèn)．宣明五氣論》又云：“膀胱不利為癃。”說(shuō)明小便不通的主要病變?cè)谟诎螂讱饣焕?，水道不通所致溺不得出。膀胱氣化失司的原因有多種，孕期而病者，以氣虛、腎虛最為主要。
一、病因
1．氣虛 素體虛弱中氣不足，或飲食失節(jié)損傷脾氣，孕后胎體漸大而中氣不足，無(wú)力舉胎，以致胎體下墜壓迫膀胱，故病妊娠小便不通。
2．腎虛 素體腎虛不足，或房事不節(jié)，孕產(chǎn)頻數(shù)屢傷腎氣，腎虛則系胞無(wú)力，以致胎元下墜壓迫膀胱，而令小便不通。
二、病機(jī)
1．氣虛 中氣虛弱則失于升舉，婦孕之后，胎居母腹賴(lài)氣所載，氣虛則載胎無(wú)力，正如《邯鄲遺稿》所云：“有妊娠轉(zhuǎn)胞，不得小便者，有中氣怯弱不能舉胎，胎壓其胞，胞系了戾，而小便不通?！?br> 2．腎虛 妊娠之人，胞脈系于腎，腎氣虧虛系胎無(wú)力，胎體漸大更趨下墜而壓迫膀胱，氣虛陽(yáng)亦弱更失溫煦，則膀胱失于氣化之機(jī)，故令妊娠小便不通。
現(xiàn)代研究認(rèn)為妊娠期尿潴留發(fā)生的原因大約有兩方面：一方面由于妊娠子宮嵌頓。多發(fā)生于妊娠3—4個(gè)月間。子宮原本是后屈，在妊娠3個(gè)月后尚未自行矯正，長(zhǎng)大的妊娠子宮嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔內(nèi)各器官，致宮頸被擠向恥骨聯(lián)合后上方，緊壓膀胱頸，以致不能排尿或有充盈性的尿失禁現(xiàn)象。妊娠子宮嵌頓雖屬常見(jiàn)的疾病，但如不及時(shí)糾正，由于膀胱過(guò)度充盈，可發(fā)生膀胱炎、膀胱出血、壞死，腎孟積水及致嚴(yán)重影響腎功能而危及生命，對(duì)胎兒非常不利，造成流產(chǎn)、宮內(nèi)感染，甚至可發(fā)生子宮破裂及腹膜炎。二方面原因是胎兒先露部壓迫膀胱，尤其膀胱三角區(qū)充血、水腫及粘膜出血嚴(yán)重，可阻塞尿道而發(fā)生尿潴留，此種情況除易發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)外還可發(fā)生于產(chǎn)褥期，是因?yàn)榈诙a(chǎn)程延長(zhǎng)胎先露對(duì)膀胱頸及盆底過(guò)久壓迫所引起。
[診斷與鑒別]
一、診斷要點(diǎn)
1．病史 氣虛之人常有稟賦不足，或后天疾病、飲食失節(jié)、過(guò)勞傷脾等病史，或孕后惡阻嚴(yán)重影響氣血生化，或胎體過(guò)大，難承胎重以致膀胱受壓，水道被阻而令轉(zhuǎn)胞；腎虛者除有先天不足之外，更與后天損耗有關(guān)，如有婚育不節(jié)、屢孕屢墮、久病傷腎等病史，對(duì)孕后腎氣無(wú)力系胎致令膀胱氣化失司，水道失利有著重要的影響。
2．臨床表現(xiàn) 妊娠三四個(gè)月或妊娠晚期出現(xiàn)若干時(shí)日有尿意而未排尿。以妊娠小便不通、小腹脹急不得臥為主癥。由于病因不同，兼癥亦各有表現(xiàn)，應(yīng)予詳細(xì)辨之。
3．?huà)D科檢查 小腹膨隆、拒按，胎體檢查符合孕月，胎位、胎心視尿潴留量多少而不同程度地影響檢查結(jié)果。
4。輔助檢查 B超顯示胎兒發(fā)育無(wú)異常，膀胱有尿液潴留可協(xié)助診斷。
(二)鑒別
本病主要應(yīng)與子淋相鑒別。二者同為小便異常，只是前者為小便不通，后者為小便淋痛。且前者以虛證為主，后者以濕熱證為主，故其兼癥也各有特點(diǎn)，可結(jié)合尿檢驗(yàn)、B超等檢測(cè)方法綜合分析鑒別。
[辨病論治]
本病發(fā)生在妊娠三四個(gè)月時(shí)，多因子宮后屈嵌頓，宮頸壓迫膀胱頸而致排尿障礙，除有尿潴留相關(guān)的表現(xiàn)之外，不一定有其他癥狀，也無(wú)相關(guān)病史；如果發(fā)生在妊娠晚期，多由胎先露壓迫膀胱，引起膀胱三角區(qū)充血、水腫及粘膜出血而使尿道阻塞發(fā)生尿潴留。此時(shí)孕婦可伴中氣不足、氣短乏力或腎虛腰酸腿軟等，但也有無(wú)典型癥狀者。只能把握病機(jī)，以補(bǔ)虛升陷舉胎為主，切勿妄行通利。較之單純用導(dǎo)尿的方法確具治病求本之優(yōu)勢(shì)。
l。經(jīng)驗(yàn)方(《全國(guó)中醫(yī)婦科驗(yàn)方集錦》)
組成：人參8g，生黃芪lOg，炙甘草3g，白術(shù)lOg，陳皮6g，升麻3g，柴胡3g，通草6g，桂枝5g，桔梗3g。
本方特為氣虛失舉之產(chǎn)前小便不通而設(shè)，具有補(bǔ)氣升提，舉胎利尿作用。方即補(bǔ)中益氣湯去當(dāng)歸加桂枝、桔梗、通草而成，以補(bǔ)中氣升提為主，少佐溫陽(yáng)通利之味，標(biāo)本清晰，故以為用。
2．濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加味
組成：炮附子、茯苓、澤瀉、山茱萸、炒山藥、車(chē)前子(包煎)、牡丹皮、肉桂、川牛膝、熟地黃。
用于膀胱氣化失司，水道不通之妊娠小便不通，并小腹脹急疼痛者。方由金匱腎氣丸加牛膝、車(chē)前子組成，取補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，通利小便之意。唯臨床應(yīng)用時(shí)可易附子為仙靈脾、巴戟天溫腎助陽(yáng)，肉桂易桂枝以通陽(yáng)化氣，丹皮泄火亦去之，如此則既解除轉(zhuǎn)胞之苦又無(wú)損傷胎元之慮，全方共奏溫腎化氣行水通溺之功。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
妊娠小便不通，小腹脹急疼痛是主癥，辨證務(wù)須參考伴見(jiàn)的兼癥、舌苔、脈象才能準(zhǔn)確無(wú)誤。如患者素體中氣不足，食納不佳，或平日體弱多病，除小便不通外又同時(shí)伴見(jiàn)面色咣白，精神疲倦，氣短懶言，舌淡苔白，脈緩滑無(wú)力者，屬氣虛之證；如稟賦不足，又有多次孕產(chǎn)，多疾久病又伴見(jiàn)面色晦黯，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉遲或沉滑無(wú)力者，乃屬腎虛之證。
二、治療原則
本病以虛證為主，是由脾腎兩臟之虛，致使小便蓄積膀胱，閉而不通，孕期患之則癥勢(shì)更為嚴(yán)重，所以治療必須把握病因病機(jī)，并應(yīng)掌握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的具體法則。當(dāng)轉(zhuǎn)胞癥急痛甚之時(shí)，應(yīng)盡快解其急痛之苦，運(yùn)用針灸、外敷等法；癥輕痛緩者可在補(bǔ)虛之中少佐通利，并應(yīng)辨清病位，采用相應(yīng)治法，如氣虛者補(bǔ)氣，載胎固本，腎虛者溫陽(yáng)，化氣行水。使膀胱氣化恢復(fù)正常，而水道自利。
三、分證論治 使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1．氣虛證
(1)臨床見(jiàn)證：妊娠期間小便不通，或頻頻量少，小腹脹急疼痛，坐臥不安，伴見(jiàn)面色咣白，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，納差，大便不爽，舌淡苔薄白，脈緩滑無(wú)力。氣虛舉胎無(wú)力，胎重下墜，壓迫膀胱，水道不利故小便不通，或頻頻量少。溺停膀胱，故小腹脹急疼痛，坐臥不寧。氣虛下陷，清陽(yáng)不升，故頭暈?zāi)垦?，面色咣白，氣短懶言。舌淡苔薄白，脈虛緩皆為氣虛不足之象。
(2)辨證依據(jù)：
?、倨剿伢w虛氣弱，或飲食不佳，惡阻日久不愈。
②小便不通，小腹脹滿(mǎn)急痛，心煩不寧。
③面色咣白，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言?br> ④舌淡苔薄白，脈緩滑無(wú)力。
(3)治法與方藥：
治法：益氣舉胎。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE20">益氣導(dǎo)溺湯(《中醫(yī)婦科治療學(xué)》)
組成：黨參、白術(shù)、升麻、扁豆、茯苓、桔梗、桂枝、通草、烏藥。
本方益氣升陽(yáng)，舉胎導(dǎo)溺。主治妊娠小便不通，面色咣白、氣短乏力屬氣虛證者。方中黨參、白術(shù)益氣健脾；升麻升陽(yáng)舉陷；桔梗開(kāi)宣肺氣，舉胎通溺；烏藥宣通下焦；桂枝通陽(yáng)化氣，配茯苓、扁豆、通草利水通溺。全方共奏益氣升陽(yáng)，舉胎導(dǎo)溺之功。
②車(chē)前八珍湯(《婦科秘方》)
組成：白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地各6g，人參、川芎、白芍、車(chē)前子(包煎)各3 g。
方用四君子補(bǔ)脾益氣舉胎，四物滋血養(yǎng)胎，車(chē)前子通利水道，胞急得解，全方補(bǔ)中有利，標(biāo)本兼顧用之穩(wěn)妥，專(zhuān)為胎前小便不通而設(shè)。小腹脹急疼痛不安加桔梗、通草以宣上利下。
2．腎虛證
(1)臨床見(jiàn)證：妊娠小便不通或頻數(shù)點(diǎn)滴而下，小腹脹而痛，坐臥不寧，伴見(jiàn)面色晦黯，腰酸腿軟，畏寒肢冷，舌淡苔薄潤(rùn)，脈沉滑無(wú)力。
腎虛胞失所系而壓迫膀胱，或命門(mén)火衰，膀胱失煦，無(wú)以化氣利水，故小便頻數(shù)不暢或滴瀝而下，甚至小便不通，溺蓄胞中故小腹脹急疼痛，坐臥不寧。陽(yáng)虛失煦，不得溫養(yǎng)，故面色晦黯，畏寒肢冷。腎虛不足，外府失養(yǎng)，故腰腿酸軟。舌淡苔薄潤(rùn)、脈沉滑無(wú)力均為腎虛陽(yáng)氣不足之象。
(2)辨證依據(jù)：
①患者平素體弱腎虛，常有腰酸乏力或多次孕產(chǎn)損傷腎氣史。
?、谛”悴煌ɑ蛐”泐l數(shù)滴瀝不暢，小腹脹急疼痛，坐臥不安。
?、勖嫔搠?，腰酸腿軟。
?、苌嗟Ρ?rùn)，脈沉滑無(wú)力。
(3)治法與方藥：
治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。
腎氣丸(《金匱要略》)
組成：干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、肉桂、制附子。
本方功效溫補(bǔ)腎陽(yáng)，主治腎陽(yáng)不足，腰膝軟弱冷痛，小腹拘急，小便不利等癥。本病用之是取其補(bǔ)腎氣溫腎陽(yáng)增強(qiáng)系胞之力，使膀胱得煦，氣化有權(quán)，而使轉(zhuǎn)胞得解，小便得通之意。
全方共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水之功。惟附子乃大辛大熱有毒之品，屬妊娠禁忌，故臨床不常采用，可易仙靈脾、巴戟天溫陽(yáng)則更妥帖。另丹皮性涼泄火，故宜去之。
[其他療法]
一、敷貼法(《中醫(yī)外治法類(lèi)編》)
取黨參30g、當(dāng)歸15g、川芎9g、柴胡9g、升麻9g，共研細(xì)末，加水煉膏，用黃丹收膏，將膏貼肛門(mén)，便前取下，日1次。主治氣虛下陷所致癃閉。
二、體位矯正
患者平臥，抬高臀部，使胎頭上浮，解除胎頭對(duì)膀胱的壓迫以利排尿。
三、熏臍法
食鹽30g，艾絨適量。取艾絨搓成黃豆大艾炷2l壯，孕婦仰臥，將食鹽填人患者臍孔中，再取艾炷置于食鹽面上點(diǎn)燃灸之，連續(xù)21壯。若小便仍不通，再灸之，通為度。本法溫陽(yáng)通絡(luò)利水，更適于腎虛型患者。
[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
一、預(yù)防
1。增強(qiáng)體質(zhì)，孕前治療慢性疾病，調(diào)節(jié)飲食以促進(jìn)脾胃功能使氣血充盛。
2．孕育有節(jié)，房事有度，勿傷腎氣，孕后調(diào)攝適宜以系胎元。
3．孕前檢查及早糾正后位子宮，以防孕后嵌頓。
二、調(diào)護(hù)
1．保持體位舒適伸展，勿過(guò)久蹲屈加重胎體墜重下壓，誘發(fā)膀胱排尿不暢，而加重尿液潴留。
2．取仰臥臀高位，使胎先露上移解除對(duì)膀胱的壓迫。
3．用熱毛巾熱敷下腹部膀胱區(qū)，通過(guò)刺激膀胱收縮而排尿。
4．用流水聲或用溫開(kāi)水沖淋外陰，通過(guò)條件反射而引起膀胱排尿。
5．尿液潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尿量過(guò)多，無(wú)論用何種辦法排出尿液時(shí)，均須注意速度要緩慢，以防過(guò)急而導(dǎo)致患者暈厥或出現(xiàn)血尿。
[療效判定]
治愈：小便排出暢利，小腹脹急疼痛消失，并未再?gòu)?fù)發(fā)，胎孕檢查無(wú)異常。
顯效：小便排除，脹急明顯緩解，停止治療又有復(fù)發(fā)。
有效：小便部分排出，小腹脹急有所減輕，B超顯示膀胱仍有尿液殘留。
無(wú)效：小便不通或頻數(shù)淋漓不暢，小腹仍脹急疼痛不解。
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