子宮內(nèi)膜異位癥(附：子宮腺肌病)
子宮內(nèi)膜異位癥是指有功能的子宮內(nèi)膜組織生長于子宮腔及子宮基層以外任何部位所引起的疾病。其確切病因目前尚無圓滿的解釋。子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化是異 位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化發(fā)生周期性增殖、分泌、脫落、出血，并刺激周圍組織增生及纖維化，從而導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕、局部結(jié)節(jié)性包塊等一系列臨床癥狀和體征。
本病1860年由Rokitansky首次發(fā)現(xiàn)，但未引起學(xué)者們的足夠重視。直至本世紀(jì)20年代初，開始注意本病的發(fā)病、診斷與手術(shù)治療。70年代后由于腹腔鏡等診斷技術(shù)廣 泛應(yīng)用于臨床，對本病的發(fā)現(xiàn)率顯著增加。尤其是近年來，國內(nèi)外學(xué)者從組織形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、激素及遺傳學(xué)諸方面進(jìn)行了深入的研究，對發(fā)病的高危因素及其與甾體激素受體、免疫反應(yīng)等的相關(guān)性，有了較清楚的認(rèn)識。
過去多數(shù)學(xué)者將子宮內(nèi)膜異位癥分為兩大類，即內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥及外在性子宮內(nèi)膜異位癥。目前這種分類命名已被取消。所謂的內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，仍采用沿用的子宮腺肌病，又稱子宮腺肌病。而外在性子宮內(nèi)膜異位癥，也不再加“外在性”的形容詞。
本病多發(fā)生在30--40歲的婦女，青春期發(fā)病者較為罕見。絕經(jīng)后異位內(nèi)膜可隨之萎縮吸收。妊娠可使癥狀得到暫時或永久性的緩解。本病在女性人口中的發(fā)病率尚無確切統(tǒng)計。手術(shù)診斷的本病病例約占同期婦科手術(shù)病例的2．7％一5．6％，與過去相比呈明顯上升趨勢。子宮內(nèi)膜異位癥的治療一直是臨床較為棘手的問題。由于異位內(nèi)膜和在位內(nèi)膜同樣接受卵巢激素的調(diào)節(jié)，給藥物治療的選擇性帶來很大的困難。各種手術(shù)療法，也同樣存在遠(yuǎn)期療效不滿意或有不同程度副作用等問題。因此，尋找選擇性抑制異位內(nèi)膜的有效藥物，是婦科領(lǐng)域亟待解決的課題。
子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有相應(yīng)的病名。但在“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等病的有關(guān)內(nèi)容中，可以找到類似于子宮內(nèi)膜異位癥的散在記載，對認(rèn)識和解決本病有一定指導(dǎo)意義。從20世紀(jì)70年代開始，中醫(yī)涉足本病的系統(tǒng)研究。近年來，本病已成為中醫(yī)界的熱門研究課題之一。本病在中醫(yī)屬瘀血為患。以活血化瘀為主，兼施他法，是本病的基本治療大法。中醫(yī)藥治療本病，療效較為滿意，無明顯副作用，值得進(jìn)一步深入研究。
[病因病機]
現(xiàn)代中醫(yī)對病因病機的研究成果，歸納起來有如下學(xué)術(shù)觀點：
1．氣機阻滯 內(nèi)傷七情，肝郁氣滯；或氣機不暢，沖任失和，以致經(jīng)脈瘀阻。
2．瘀血內(nèi)停 寒邪侵入，寒凝血瘀，或氣滯血瘀，或沖任損傷，以致離經(jīng)之血停蓄體內(nèi)。
3．痰濕蘊結(jié) 或氣滯，或瘀血，以致津液不能霧露布化，凝聚痰濕，與瘀血膠結(jié)不解。
4．腎陽虛損 腎陽不足，不得溫煦，氣血運行不暢，津液布化失司，沖任失于通盛，而成為發(fā)病的體質(zhì)基礎(chǔ)。
以上闡述病因病機不是單一的因素，而往往是綜合的因素或互為因果而導(dǎo)致本病的形成。
由于子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)沒有相應(yīng)的病名，故傳統(tǒng)理論中無本病的系統(tǒng)記載。對本病病因病機的認(rèn)識也可以說是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。分析子宮內(nèi)膜異位癥所致的痛經(jīng)、
月經(jīng)不調(diào)、不孕等幾大主癥，聯(lián)系患者多見病變部位的固定性疼痛、經(jīng)血中有大血塊、舌質(zhì)紫黯或有瘀點瘀斑、脈來澀滯等臨床表現(xiàn)，結(jié)合西醫(yī)對局部病灶病理變化的認(rèn)識，子宮內(nèi)膜異位癥基本病因病機是瘀血內(nèi)停。已有研究表明，本病的患者血液呈濃、粘、聚等高凝狀態(tài)，盆腔有出血傾向，甲皺微循環(huán)檢查毛細(xì)血管袢頂有淤血存在，均有力地支持瘀血這一病理認(rèn)識。至于瘀血的成因，則與婦女特殊生理有密切關(guān)系。經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳是婦女基本的生理現(xiàn)象。就沖任、胞宮的藏泄而言，經(jīng)期及產(chǎn)褥期處于泄而不藏的特殊時期，沖任、胞宮溢泄之血總以排出排盡為順。當(dāng)此之時，若感受外邪(尤其是寒邪)，正邪搏結(jié)；或內(nèi)傷七情，氣機郁結(jié)；或勞傷經(jīng)脈，氣血不和；或臟腑功能失調(diào)，致使沖任損傷，都有可能影響胞宮的泄溢功能，使離經(jīng)之血停蓄體內(nèi)，成為瘀血。生育年齡的婦女，生殖功能值全盛期，除月經(jīng)外，尚有產(chǎn)育等生理活動，社會、家庭負(fù)擔(dān)又偏重，內(nèi)傷外感的機會較多，故為本病的高發(fā)年齡段。此外，宮內(nèi)手術(shù)不當(dāng)或剖腹手術(shù)等，也可造成醫(yī)源性的瘀血內(nèi)停而發(fā)病。
瘀血作為子宮內(nèi)膜異位癥的病理基礎(chǔ)，停蓄體內(nèi)后，還會引發(fā)一系列病理演變。血瘀于內(nèi)，新血不得歸經(jīng)，還會造成新的出血；瘀血內(nèi)蓄，氣機郁滯，則血行更為不利，瘀血更無可化之機；“血不利則為水”，瘀血停蓄日久，其中的津液成分可化為痰水，而局部氣滯、津液不能布化，也可凝聚成濕成痰。瘀血、氣滯、痰濕之間惡性循環(huán)，終至膠結(jié)不解，形成癥瘕包塊?？梢?，就本病的局部病理變化而言，瘀血停蓄是其病理基礎(chǔ)，而氣機瘀滯，痰濕繼生，癥瘕形成又是病理過程中的重要環(huán)節(jié)。
還應(yīng)該看到，子宮內(nèi)膜異位癥雖然病變主要表現(xiàn)在局部，但一定程度上也是全身病變的一部分。首先表現(xiàn)在其瘀血的形成往往與機體氣血不和、臟腑功能失調(diào)、復(fù)感外邪
等因素有關(guān)。其次，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病后，其瘀血停滯、癥瘕形成，日久必然進(jìn)一步影響氣血的運行，阻礙經(jīng)脈的流通，干擾臟腑的功能，進(jìn)而誘發(fā)全身的病變?？梢?，本病局部的病理變化與機體的功能失調(diào)常?；橐蚬?。由于腎為生殖之本、生殖器官為腎所主；肝主疏泄藏血，關(guān)系到?jīng)_任及全身氣血的調(diào)暢，肝腎又同司沖任、胞宮的定期藏泄，故本病的臟腑病變多與腎虛、肝郁有關(guān)。
西醫(yī)學(xué)對子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因，目前存在以下多種解釋。但尚無一種學(xué)說能圓滿解釋所有部位子宮內(nèi)膜異位癥的病理生理機制。
1．種植學(xué)說 月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜因各種原因所致的經(jīng)血倒流進(jìn)入盆腔，種植于各個部位，形成子宮內(nèi)膜異位癥。
2．良性轉(zhuǎn)移學(xué)說 子宮內(nèi)膜可以經(jīng)靜脈或淋巴管轉(zhuǎn)移到鄰近組織器官甚至遠(yuǎn)離子宮的部位，從而發(fā)生盆腔或遠(yuǎn)處的子宮內(nèi)膜異位癥。
3．體腔上皮化生學(xué)說 卵巢生發(fā)上皮及胸膜、腹膜、漿膜等均與子宮內(nèi)膜一樣是由體腔上皮分化而來。當(dāng)受到炎癥、激素、經(jīng)血等刺激時，這些組織便有可能衍化為子
宮內(nèi)膜，形成子宮內(nèi)膜異位癥。
4．免疫學(xué)說 當(dāng)機體存在遺傳因素免疫功能障礙時，將難以抑制和阻止子宮內(nèi)膜的侵犯、種植和發(fā)展，形成子宮內(nèi)膜異位癥。
5．卵泡黃素化不破裂學(xué)說 近年一些學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)，約有29％一79％的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在黃素化卵泡不破裂現(xiàn)象，致使腹腔液中雌激素尤其是孕酮含量明顯偏
低，難以抑制子宮內(nèi)膜的種植而發(fā)病。
6．影響因素 流行病學(xué)的有關(guān)調(diào)查表明，凡身高、體胖、過度安逸及有月經(jīng)周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多并有痛經(jīng)等月經(jīng)特征者，均為本病的高危因素。此外，本病還有一
定的遺傳傾向。
子宮內(nèi)膜異位癥的基本病理變化是子宮內(nèi)膜生長于子宮腔以外的其他部位，并在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性增生及纖維化，形成結(jié)節(jié)性包塊。但不同部位的病理表現(xiàn)略
有差異：
1．卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥的高發(fā)部位，約占全部病例的80％。其中有1乃為雙側(cè)性。肉眼所見，早期為黯紅色米粒大小的皺褶或凹陷，以后形成小囊并相互融合，呈5一lOcm甚至20cm大小。囊腫多為單房，囊壁較厚但質(zhì)脆易破裂穿孔，內(nèi)容物為巧克力樣棕紅色粘稠的變性血性液體(故又稱巧克力囊腫)。此液體具有很強的刺激性，一旦流出。則所及部位極易發(fā)生反應(yīng)性纖維組織增生而造成粘連。光學(xué)顯微鏡檢查，早期可見典型的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。較大的囊腫則內(nèi)膜組織極少，扁平上皮常間斷存在，或僅見大量含鐵血黃素細(xì)胞。
2．盆腔及其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔是僅次于卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位。病變可侵犯盆腔腹膜、子宮漿膜、子宮直腸陷凹、直腸前壁、宮骶韌帶等部分，其中尤以子宮直腸陷凹為最易受損。病灶體積一般不大，起初位于漿膜表面，為散在的針頭大小的紫藍(lán)色小隆起或皺縮、瘢痕狀，繼之發(fā)展呈彌漫顆粒狀或融合成小片狀，表面紫藍(lán)色，粗糙不平，質(zhì)極韌。陳舊的病灶可融合成團(tuán)塊，并與周圍組織廣泛粘連，使子宮直腸陷凹封閉，子宮后傾固定，甚至形成“冰凍骨盆”。光學(xué)顯微鏡檢查，病灶可子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)，腺體大多擴(kuò)張而不典型，或有陳舊性出血。病灶外被增生的纖維組織所包繞。
子宮內(nèi)膜異位癥也可發(fā)生于陰道、外陰、膀胱、臍部及瘢痕等處。病變部位多形成紫藍(lán)色硬結(jié)節(jié)或多個息肉狀突起，經(jīng)前或經(jīng)期可有出血。至于發(fā)生于皮膚、肌肉、肺、胃、胸膜、心臟或骨骼等部位的子宮內(nèi)膜異位癥，則較為罕見。
[診斷與鑒別]
一、診斷要點
(一)臨床表現(xiàn)
1．癥狀
子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征往往因人而異，且癥狀輕重與體征情況及病變程度有時不成正比，但與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。
(1)繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)：這是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。約有半數(shù)以上的患者以痛經(jīng)為主。疼痛部位多在下腹部正中及腰骶部，呈墜脹痛。一般出現(xiàn)在經(jīng)前
1—2天，．至月經(jīng)第1天達(dá)到頂峰。大多疼痛劇烈，需臥床休息或服用止痛藥，月經(jīng)過后逐漸緩解。
(2)周期性直腸刺激癥狀：多出現(xiàn)于月經(jīng)后期，經(jīng)期加重，亦有進(jìn)行性加劇的特征。表現(xiàn)為肛門、外陰部墜脹痛，里急后重感，大便次數(shù)增多。此類癥狀由于罕見于其
他婦科病，因而被部分醫(yī)者認(rèn)為是本病最有價值的癥狀。
(3)月經(jīng)失調(diào)：約有1／3的患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。多表現(xiàn)為月經(jīng)周期短、經(jīng)期長和經(jīng)量多。也有個別患者經(jīng)量反而減少。月經(jīng)失調(diào)的出現(xiàn)可能與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥所致的
卵巢功能失調(diào)、黃素化不破裂卵泡或盆腔充血有關(guān)。
(4)不孕：約有52％的患者伴有原發(fā)或繼發(fā)不孕。近年發(fā)現(xiàn)，在以往所謂不明原因不孕患者中，約有30％一40％患有本病。造成不孕原因可能與子宮內(nèi)膜異位癥造成
的子宮位置傾屈固定、卵巢功能失調(diào)、附件粘連、自身免疫反應(yīng)等多種因素有關(guān)。
(5)性交痛：當(dāng)病變位于陰道穹窿部、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等部位時，性交可使陰道深部鈍痛不適，經(jīng)前尤為明顯。國外報道性交痛的發(fā)生率，可高達(dá)30％一40％。
(6)其他：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥有時可引起急性腹痛，多發(fā)生在月經(jīng)后半期，為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫自發(fā)破裂所致。疼痛常較為劇烈，可伴有發(fā)熱，并可反復(fù)發(fā)作。臍部、
外陰、陰道、腹壁切口瘢痕等處的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，可在經(jīng)期明顯增大有周期性疼痛。位于膀胱、肺部的子宮內(nèi)膜異位癥，多發(fā)生周期性尿血、咯血。
2．體征 本病病變多局限于盆腔，故多數(shù)病灶可在婦科檢查時發(fā)現(xiàn)。典型的體征是宮頸后上方、子宮后壁、宮骶韌帶或子宮直腸窩處捫及一個或數(shù)個豆粒或米粒大小的
觸痛性結(jié)節(jié)，經(jīng)前尤為明顯，經(jīng)后可有改善。三合診檢查較為明確。據(jù)此可作出診斷。子宮不大或略增大，多后傾固定，活動受限。病變累及卵巢者，可于子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及包塊，表面呈結(jié)節(jié)囊性感。常與子宮及闊韌帶粘連而固定，可有壓痛。病變位于宮頸及陰道者，可見宮頸表面有稍突出的紫藍(lán)色小點或出血點，或陰道后穹窿有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬光滑而有觸痛。有時呈息肉樣突出。
發(fā)生在其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，如陰道、腹壁切口及臍部等，可在相應(yīng)部位觸到硬韌、不活動、邊界不甚清楚的觸痛性結(jié)節(jié)，其大小可隨月經(jīng)周期改變。
(二)輔助檢查
1．B型超聲波診斷 能發(fā)現(xiàn)盆腔包塊并幫助定性定位。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，可顯示囊腫壁厚，邊界毛糙，內(nèi)呈液性低回聲，有重要參考價值。是目前最常用的輔助檢查方法。
2．腹腔鏡檢查 是目前最有價值的輔助檢查方法。可以明確診斷，確定病位、病變程度及范圍。尤其在早期診斷和鑒別診斷中具有重要意義。檢查過程中并能治療較小病灶及松解粘連。
3．生物學(xué)指標(biāo) 有學(xué)者根據(jù)部分子宮內(nèi)膜異位癥患者血漿CAl2s單克隆抗體陽性及血或腹腔液中PGF2?；騊GF2。M增高的特征，試圖以生物學(xué)檢測手段對早期本病患者作出定性診斷。但目前尚不成熟而未推廣于臨床。
二、鑒別
子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征也常見于其他婦科病，尤其與以下病變易相混淆，應(yīng)注意鑒別。
1．卵巢囊腫 良性卵巢囊腫多為一側(cè)性，囊腫光滑、活動，常無癥狀。惡性卵巢腫瘤多呈實性，表面不規(guī)則，生長迅速，體積較大，多無周期性癥狀，全身情況較差。
2．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 常在體位改變后突然發(fā)生腹痛，與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂發(fā)生于月經(jīng)周期的特定階段有別。婦科檢查囊腫表面光滑。
3．慢性盆腔炎 慢性盆腔炎亦可引起腹痛及宮旁組織增厚或形成腫塊。但本病多有急慢性盆腔炎病史，消炎治療較敏感，形成包塊時大多表面光滑而無結(jié)節(jié)感。盆腔結(jié)核性包塊患者則常有原發(fā)不孕、經(jīng)量減少、閉經(jīng)等癥狀，并伴有結(jié)核性包塊特有的癥狀和體征。
[辨病論治]
中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥，大多采用辨病辨證相結(jié)合的方法?；蛞员娌橹鳎瑪M定相對固定的方劑。
在辨病論治方面，體現(xiàn)不同治法的經(jīng)驗方列舉如下。
1．血竭散(《浙江中醫(yī)雜志》1989(9))
組成：血竭粉2g(吞服)，蒲黃15g(包煎)，莪術(shù)、三棱、川棟子各9g，青皮、柴胡各6g，生山楂10g，元胡9g。
經(jīng)行量少者，蒲黃宜生用，并加丹參、赤芍、炙乳香、沒藥。經(jīng)量多且有瘀塊者，去莪、棱、川楝，蒲黃宜炒用，并加五靈脂、仙鶴草、益母草、熟軍炭、三七粉。經(jīng)量多伴有肛門墜脹、大便次數(shù)增多者，蒲黃宜炒炭用，并加煨姜炭、山楂炭、熟軍炭、牛角腮。脾虛納呆者，加黨參、炒白術(shù)。伴有盆腔炎癥者，加劉寄奴、石見穿、紅藤、丹皮、蒲公英等。
本方為黃兆強總結(jié)的朱南孫治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗方。方以血竭破積血，生新血，消滯定痛為君；蒲黃活血祛瘀，消散積聚癥瘕；柴胡、青皮、元胡、川楝子疏肝理氣止痛，兼具健脾和胃、消積化滯之功。體現(xiàn)了朱氏活血化瘀、軟堅散結(jié)、行氣止痛、扶正達(dá)邪的治療大法。用治本病取得了較為滿意的療效。
2．異位祛瘀方(《上海中醫(yī)藥雜志》1995(2))
組成：三棱9g，莪術(shù)9g，穿山甲12g，水蛭9g，蘇木12g，地鱉蟲12g，路路通9g，夏枯草12g。
辨證分型為5型，并結(jié)合伴見癥進(jìn)行加減。①寒濕凝滯瘀阻者，加附子9g、桂枝4．5g；經(jīng)行不暢加當(dāng)歸9g、紅花9g；腹痛劇加延胡索12g、失笑散(包煎)12g、川烏9g/、芷9g等。②氣滯血瘀者，加川楝子9g、廣郁金9g、烏藥9g等；伴乳房脹痛加八月札9g，橘葉、核各lOg，青皮9g；腹脹不舒加枳殼9g、大腹皮12g；肛門墜脹加柴胡9g、升麻9g。③濕熱重者，加生大黃4。5—9g、黃柏9g、紅藤30g、敗醬草30g。
④氣虛血瘀者加黨參15g、黃芪15g、懷山藥15g等；頭昏加桑椹子9g、枸杞子12g；月經(jīng)過多加仙鶴草12g、阿膠(烊化沖入)9g。⑤腎虛瘀阻者，偏腎陽虛加仙茅9g、仙靈脾12g、葫蘆巴12g、鹿角片9g等；偏腎陰虛加山萸肉9g、女貞子12g、生地12g等；腰酸甚加杜仲15g、桑寄生12g、制狗脊12g。
3．疏肝活血方與益氣活血方(《上海中醫(yī)藥雜志》1980(3))
基本方：三棱9g，莪術(shù)9g，皂角刺9g，當(dāng)歸9g，蒲黃12g，五靈脂6—12g，異位粉6g(包)。(異位粉組方：地龍、虻蟲、廑蟲、蜈蚣、水蛭各1．2g)。
上方加制香附9g、柴胡9g為疏肝活血方，用治肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀型；加炙升麻9g、黨參12g、炙綿芪12g為益氣活血方，用治氣虛血瘀型。
本方為邵公權(quán)等方。邵氏認(rèn)為在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制中，七情所傷或風(fēng)寒相搏是主要原因，氣滯血瘀、氣虛血瘀是發(fā)病機理，癥瘕積聚的形成是病理過程中的重要環(huán)節(jié)。故治療本病應(yīng)以活血化瘀為基本方法。
4．莪棱合劑(《中醫(yī)雜志》1995{5))
組成：三棱6g，莪術(shù)6g，丹參15g，郁金12g，赤芍15g，雞內(nèi)金lOg，浙貝母15g，當(dāng)歸lOg，枳殼12g，鱉甲(先煎)15g，水蛭4．5g。
服法：月經(jīng)干凈2—3天始服，每日1劑，至下次月經(jīng)來停服。3個月為一療程。
本方為司徒氏儀經(jīng)驗方。司徒氏認(rèn)為本病病機以氣滯血瘀為主，故立理氣活血，化瘀消癥散結(jié)法。方中莪術(shù)、三棱破血行氣，化瘀消癥止痛；丹參化瘀活血，調(diào)經(jīng)止痛；郁金活血止痛，行氣解郁；赤芍涼血止血，通調(diào)血脈，祛瘀滯而散結(jié)；水蛭破血逐瘀；雞內(nèi)金消食散結(jié)；浙貝母清火散結(jié)；當(dāng)歸補血活血；枳殼行氣散積，消痞止痛；鱉甲軟堅散結(jié)?？傆行蔬_(dá)81．0％。實驗室檢查表明本法能改善機體的微循環(huán)障礙。改變血液流變學(xué)的異常狀態(tài)，從而改善本病的血瘀癥候而使癥狀和體征得到改善。
5．內(nèi)異工號丸與內(nèi)異Ⅱ號丸(《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》1991(9)及1993(1))
內(nèi)異工號丸：生大黃、鱉甲、琥珀等按2：2：1比例組成，加入適量醋調(diào)劑。每日2次，每次2.5g，食前開水送服。月經(jīng)期不停藥。連服3個月為一療程。
內(nèi)異Ⅱ號丸：上藥加桃仁，用量同大黃、鱉甲，醋浸，烘干，研末成丸。每日7g，分2次服用，連服3個月經(jīng)周期為一療程。
本方為王大增、俞超芹等的經(jīng)驗方。他們認(rèn)為本病的病理本質(zhì)為瘀血，病變部位主要在下焦盆腔，屬里屬實，故立化瘀通腑法。方以大黃為主藥，化瘀通腑；輔以鱉甲破瘀結(jié)、惡血；琥珀消破瘀結(jié)，實驗研究表明，本法能通過改變血液流變性，改善微循環(huán)，調(diào)整機體免疫功能，降低前列腺素濃度，調(diào)整日一內(nèi)啡肽、強啡肽水平等多種途徑而發(fā)揮作用。
6。中藥內(nèi)異方(《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》1995{1))
組成：生大黃6g，桃仁9g，桂枝9g，三棱9g，莪術(shù)9g，夏枯草15g，鱉甲9g。服法：每日1劑，水煎分2次服，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期為一療程。
腎虛加淮牛膝15g、狗脊12g。氣虛加黨參12g、黃芪15g。此系第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院經(jīng)驗方。亦為化瘀通腑之變方。實驗研究表明本方能提高患者B一內(nèi)啡呔水平，調(diào)節(jié)免疫功能。
[辨證論治]
一、辨證要點
目前中醫(yī)對本病的辨證主要采取辨病與辨證相結(jié)合的方法，而病與證的基本結(jié)合點是瘀血內(nèi)停。分析本病的主要癥狀和體征，無一不屬瘀血為患。從局部病程上看，早期包塊不明顯者，當(dāng)屬單純瘀血證。病情發(fā)展至形成過程中，存在血瘀、氣滯、濕聚、痰凝等綜合性病機因素。從子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)生和病機變化來看，病變雖主要表現(xiàn)在局部，但往往與全身臟腑、氣血、寒熱等有密切關(guān)系。故本病以血瘀為本而有不同的兼夾證候。
臨床上可結(jié)合以下情況辨證。
1．辨主癥抓主要矛盾 不同的主癥，一定程度上標(biāo)示著瘀血所造成的不同病理機轉(zhuǎn)，因而代表了不同的證候?qū)傩浴Ｈ缰靼Y痛經(jīng)，多屬寒凝下焦，或氣滯血瘀；主癥崩漏，多屬宿瘀阻絡(luò)，血不歸經(jīng)；主癥不孕，多屬瘀阻沖任，腎精虧虛；主癥癥瘕，多屬瘀久成瘕，夾痰夾濕。
2．辨兼癥審虛實寒熱 本病兼癥的辨證，符合婦科病的一般辨證規(guī)律。如經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，經(jīng)血色黑，面色蒼白，四肢不溫，舌苔白膩，多屬寒凝血瘀；經(jīng)前或經(jīng)
期小腹脹痛拒按，經(jīng)行不暢，色黯有塊，塊出痛減，伴胸悶乳脹，脈弦，多屬氣滯血瘀；若病程較長，腹痛喜溫，肛門墜脹，便意頻作，神疲乏力，舌質(zhì)淡胖有齒痕，多屬氣虛血瘀；若腹痛頻作拒按，帶下色黃量多，經(jīng)血穢濁如絮如帶，舌紅苔黃膩，多屬濕熱瘀結(jié)；若月經(jīng)不調(diào)，伴腰骶酸痛，形寒肢冷，頭暈耳鳴，顴紅口干，眼圈黯黑，舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)，多屬腎虛血瘀。
3．辨周期分階段審病機動態(tài) 在月經(jīng)周期的不同階段，子宮內(nèi)膜異位癥瘀血的病機也一定程度上隨沖任胞宮陰陽盛衰的變化，證候?qū)傩月杂胁町悺Ｒ话愣?，?jīng)后期，陰衰血少，陰血尚在積累中，屬正虛血瘀；經(jīng)間期，陰精充實，陽氣內(nèi)動，氣血施化，正盛邪實；經(jīng)前期，陰陽兩旺，瘀血又蓄，邪正搏結(jié)；行經(jīng)期，胞宮由實轉(zhuǎn)虛，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滯，離經(jīng)停蓄又成新的瘀血。故于月經(jīng)周期不同階段、治療側(cè)重應(yīng)有所區(qū)別。 ．
本病病程發(fā)展的不同階段，證候?qū)傩砸灿幸欢ú町悺Ｒ话阈虏≌?，以局部血瘀邪實為主，或兼寒凝、氣滯、濕熱蘊蓄；久病者多虛實寒熱錯雜，局部以瘀久成瘕為主，或兼氣滯、痰阻、濕停，同時又可累及臟腑氣血、而兼氣虛、血少、腎虛、肝郁、脾虛等證。
以上辨證方法臨證應(yīng)相互結(jié)合，綜合分析。但不管兼證如何，血瘀作為子宮內(nèi)膜異位癥的基本證型，貫穿于本病機及辨證的始終。
二、治療原則
子宮內(nèi)膜異位癥的病機核心是瘀血內(nèi)停，故其治療以活血化瘀為主，瘀久成瘕者輔以軟堅散結(jié)。在此基礎(chǔ)上，尚需根據(jù)證類之不同，佐以散寒、理氣、滲濕、化痰、清熱、益氣、補腎、疏肝等法以圖證治求本；根據(jù)主癥之不同，兼施通經(jīng)止痛、化瘀止血、調(diào)經(jīng)助孕等法以求標(biāo)本同治。此外，治則還需根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段作相應(yīng)的調(diào)整。一般經(jīng)間期及經(jīng)前期，應(yīng)集中活化攻破，經(jīng)期應(yīng)重在調(diào)經(jīng)止痛，經(jīng)后可適當(dāng)考慮調(diào)補。
三、分證論治
1．氣滯血瘀證
(1)臨床見證：經(jīng)行下腹墜脹劇痛，痛而拒按，甚或前后陰墜脹欲便，經(jīng)血或多或少，經(jīng)色黯夾有血塊，盆腔有結(jié)節(jié)包塊。伴胸悶乳脹，口于便結(jié)，舌紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。
(2)辨證依據(jù)：本病以血瘀為其病理基礎(chǔ)，各證型共有見證多為癥瘕包塊。
①經(jīng)期腹痛，痛而拒按；經(jīng)色黯紫，夾有血塊。
②小腹痛脹，前后陰墜脹欲便，胸悶乳脹。
③舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦或澀。
(3)治法與方藥：
治法：理氣活血，化瘀止痛。
①膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加血竭
組成：當(dāng)歸、川I芎、赤芍、桃仁、枳殼、延胡索、五靈脂、丹皮、烏藥、香附、甘草、血竭。
原方理氣行滯、養(yǎng)血活血、化瘀止痛，加血竭化瘀止血。氣行瘀化血活，沖任通暢，疼痛自止。
肛門墜脹，便結(jié)者加大黃化瘀通腑。前陰墜脹加川楝以理氣行滯。口苦苔黃，月經(jīng)量多者加梔子、夏枯草、益母草、蒲黃清熱化瘀止血。盆腔腫塊加皂角刺、三棱、莪術(shù)、蜈蚣等化瘀通絡(luò)散結(jié)。
②蔡小蓀經(jīng)驗方(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(4))
組成：柴胡、川楝子、烏藥、香附、炒當(dāng)歸、丹參、赤芍、川I牛膝、桂枝、海藻、炙甲片、皂角刺、干漆、血竭、莪術(shù)。
蔡小蓀等認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥血瘀形成的機理，在臟多因肝脾氣郁，在邪多為寒、濕、火凝結(jié)煎熬，在虛多因氣虛、陰虛，運血無力。在治療上，認(rèn)為本病痛經(jīng)與一般痛經(jīng)癥病機有別，因其瘀結(jié)不在官腔，而在其他組織內(nèi)，排除無路，故治療上應(yīng)以活血化瘀為主，佐以理氣順逆，通經(jīng)下行。服藥應(yīng)在經(jīng)前3—7天開始方能奏效，過晚則瘀血既成，藥效不能速達(dá)。以月經(jīng)過多為主癥者，應(yīng)以活血化瘀為主，佐以固攝，隨證兼參溫、涼、攻、補諸法，亦需在經(jīng)前3—5天預(yù)先服藥，藉以搜剔瘀血，以止血定痛。癥瘕形成者，經(jīng)凈后須繼服散結(jié)方，以活血化瘀，消癥散結(jié)。
2．寒凝血瘀證
(1)臨床見證：經(jīng)前或經(jīng)期小腹絞痛、冷痛、墜脹痛，痛而拒按，得熱痛減，經(jīng)候衍期，經(jīng)量少，色黯紅，或經(jīng)血淋漓難凈，不孕。伴畏寒肢冷，或大便不實。舌質(zhì)淡胖而紫黯，苔白，脈沉弦或緊。
(2)辨證依據(jù)：
①小腹絞痛、冷痛，得熱則舒。
②畏寒肢冷。
③舌質(zhì)多為紫黯，但多淡胖。
④脈象多見沉弦，腹痛較劇之時，可為緊脈。
(3)治法與方藥：
治法：溫經(jīng)化瘀、活血止痛。
①少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)
組成：肉桂、小茴香、干姜、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、延胡索、沒藥。
“血得溫而行”。方中肉桂、小茴香、干姜溫經(jīng)散寒，使血行瘀化。當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，調(diào)和沖任。蒲黃二五靈脂、延胡索、沒藥化瘀止痛。
臨床常加三棱、莪術(shù)、桃仁破瘀消散盆腔腫塊。素體陽虛、畏寒便溏者，可加補骨脂、淫羊藿、肉豆蔻等溫陽健脾。苔白膩者加吳茱萸、蒼術(shù)、苡米溫經(jīng)燥濕。
②經(jīng)驗方(天津中醫(yī)學(xué)院)
組成：丹參30g，三棱lOg，莪術(shù)lOg，桂枝lOg，細(xì)辛3g，烏藥lOg，干姜6g，炙乳香6g，炙沒藥6g，土鱉蟲lOg。
本方適用于癥瘕，小腹冷痛劇烈者，非溫經(jīng)散寒、消癥散結(jié)之品不可收效。丹參、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、炙乳香、沒藥等消癥之功頗強與桂枝、細(xì)辛、烏藥、干姜同用，共襄溫經(jīng)消癥之功。
3．痰濕血瘀證
(1)臨床見證：經(jīng)前或經(jīng)行之時，小腹墜痛，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)色紫黯而質(zhì)稀，帶下量多?？砂橛猩衿７αΓ簮憾嗵?，經(jīng)行泄瀉。舌質(zhì)紫淡，苔多厚膩，脈沉澀。
(2)辨證依據(jù)：
①經(jīng)前或經(jīng)行小腹墜痛，痛有定處，經(jīng)色紫黯而質(zhì)稀。
②帶下量多，苔多厚膩。
③神疲乏力，泛惡多痰，或有泄瀉。
④舌質(zhì)偏紫，脈沉澀。
(3)治法與方藥
治法：化瘀消痰，軟堅散結(jié)。
①婦痛寧(《天津中醫(yī)》1995(5))
組成：血竭3g，三棱9g，莪術(shù)9g，穿山甲lOg，鱉甲15g，皂角刺15g，海藻lOg，昆布lOg，薏苡仁15g，貝母lOg。
結(jié)合主癥及月經(jīng)周期進(jìn)行加減。如：主癥痛經(jīng)，于經(jīng)前酌加烏藥、牛膝、路路通等；主癥月經(jīng)過多，于經(jīng)前及經(jīng)期酌加蒲黃、花蕊石、三七粉等；主癥月經(jīng)不調(diào)及不孕．酌情配合中藥人工周期療法。癥狀緩解，癥狀穩(wěn)定者，上方改為顆粒沖劑續(xù)服。連續(xù)用藥3個月為一療程。
本方為韓冰治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗方。認(rèn)為在子宮內(nèi)膜異位癥的病理進(jìn)程中，瘀血內(nèi)停是其病理基礎(chǔ)，新血離經(jīng)，痰濕繼生和癥瘕形成是病理過程中的重要環(huán)節(jié)，故治療本病立化瘀消痰、軟堅散結(jié)為法。婦痛寧方以血竭為君，破癥積宿血，止血定痛，既針對瘀血內(nèi)停、新血離經(jīng)之病機，又解決了本病的痛經(jīng)、出血兩大主癥；輔以三棱、莪術(shù)破血消癥，山甲、皂刺化瘀通經(jīng)；另以鱉甲、海藻之軟堅，薏苡仁、貝母、皂角刺以消痰散結(jié)。全方共襄痰瘀兩消，軟堅散結(jié)之功?？傆行蕿?4．1％。
②異位膠囊(《中國中西醫(yī)雜志》1994(6))
組成：浙貝母、山慈菇、血竭、丹參、鱉甲、薏苡仁、夏枯草。
上藥等分，共研細(xì)末，裝入膠囊，每粒含生藥量約1。25g。每次服4粒，每日3次。連續(xù)治療3個月為一療程。經(jīng)期不停服。
本方為劉金星等的經(jīng)驗方。劉氏認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥病機為瘀痰互凝，聚結(jié)成癥，因立化瘀消痰、軟堅散結(jié)為法?？傆行蕿?工．3％。實驗室檢查表明，本法治療后，患者微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常均有顯著改善，局部體征也有明顯好轉(zhuǎn)。據(jù)此初步認(rèn)為本法的治療機理是：改善局部的微循環(huán)，糾正本病患者的血淤狀態(tài)；可能有抑制異位內(nèi)膜異常增生，吸收消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)，軟化粘連，修復(fù)因組織纖維化而引起的瘢痕，從而改善患者的．臨床癥狀和體征。
4．熱郁血瘀證
(1)臨床見證：經(jīng)行發(fā)熱，小腹墜脹、灼熱疼痛，痛而拒按，或月經(jīng)提前、量多、淋漓不凈。帶下色黃，溲黃便結(jié)。盆腔結(jié)節(jié)包塊觸痛明顯。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)而數(shù)。
(2)辨證依據(jù)：
①小腹灼熱疼痛，拒按。
②月經(jīng)提前、量多或淋漓不斷，帶下色黃。
③溲黃而大便秘結(jié)。
④舌紅苔黃，脈見數(shù)象。
(3)治法與方藥：
治法：解熱化瘀止痛。
①小柴胡湯合桃核承氣湯(《傷寒論》)加敗醬草、紅藤、丹皮
小柴胡湯：柴胡、黃芩、姜半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗。
桃核承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝。
柴胡、桂枝解熱和營。桃仁、大黃、芒硝泄熱化瘀。黃芩、敗醬草、紅藤、丹皮清熱涼血化瘀，熱解瘀化，疼痛自解。亦可酌情加入川棟子、延胡索以泄熱理氣，活血止痛。
經(jīng)量多或淋漓難盡者，加蒲黃、茜草、血竭化瘀止血。
②戴德英經(jīng)驗方(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(3))
組成：柴胡9g，赤芍9g，丹皮9g，丹參9g，延胡索9g，川楝子9g，制香附9g，廣木香9g，失笑散9g(包)，紅藤15g，敗醬草15g，夏枯草9g，煅牡蠣15g(先煎)。
經(jīng)前1周去夏枯草、牡蠣，而延胡索加至15g，酌加黃柏、山梔子、金銀花、沒藥、小茴香。月經(jīng)期延胡索仍用15g，加廣木香、烏藥、莪術(shù)、沒藥等。排便時肛門疼痛者加木香、小茴香、升麻、忍冬藤等。腹脹加大腹皮、桃仁、青陳皮等。有癥瘕加炙鱉甲、半枝蓮、紫草根、白花蛇舌草、莪術(shù)、三棱等。
本病除瘀血內(nèi)停外，常有瘀久化熱，濕熱蘊結(jié)下焦的病機，故于活血化瘀藥中加入清熱化濕之品，使本病癥狀明顯改善。
③經(jīng)驗方(《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》1993{工))
組成：丹參12g，丹皮12g，赤芍9g，蒲黃15g，五靈脂15g，元胡12g，桃仁12g，水蛭12g，夏枯草20g，紅藤15g。
上藥作湯劑，每日l劑，分兩次飯后溫服，經(jīng)期停用。
本方為朱文新方。朱氏認(rèn)為本病屬“氣滯血瘀，濕熱下注”，故立理氣化瘀，清化濕熱法。該方對本病病灶類似感染的組織反應(yīng)及纖維組織增生有直接作用，能使局部病灶淤血、水腫得以消散，周圍組織逐步溶解，且具有降低全血粘度作用，從而使病灶張力減低，體積萎縮。實驗研究證實，本方有調(diào)節(jié)血液的理化特性及調(diào)整血流動力學(xué)的作用。
5．腎虛血瘀證
(1)臨床見證：經(jīng)行腹痛，腰脊酸軟，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)量或多或少，不孕。神疲，頭暈，面部色素沉著，性欲減退，便溏，盆腔有結(jié)節(jié)包塊。舌質(zhì)黯淡，苔白，脈沉細(xì)。
(2)辨證依據(jù)：
①月經(jīng)失調(diào)，不孕，性欲減退。
②經(jīng)行腹痛，腰脊酸軟。
③神疲頭暈，或面部色素沉著。
④舌質(zhì)淡黯，脈沉細(xì)。
(3)治法與方藥：
治法：補腎益氣，活血化瘀。
①仙蓉合劑(經(jīng)驗方)
組成：仙靈脾、肉蓯蓉、制首烏、菟絲子、牛膝、丹參、芍藥、莪術(shù)、川楝子、元胡、黨參、黃芪
仙靈脾、肉蓯蓉、首烏、菟絲子、黨參、黃芪、牛膝補腎溫陽益氣，溫化氣血，助丹參、赤芍、莪術(shù)活血化瘀；元胡、川棟子理氣化瘀止痛。經(jīng)量多加炒蒲黃、震靈丹。
腹痛甚可加失笑散、血竭粉。便溏加巴戟天、煨木香。
有研究認(rèn)為，本證腎虛為本，而經(jīng)脈阻滯，造成周圍局部瘕塊則是標(biāo)。治療以補腎為主，兼益氣活血化瘀，標(biāo)本兼治比單用活血化瘀更為有效。
②補腎益氣活血化瘀方(《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1985(1))
組成：巴戟天、淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子、黨參、黃芪、丹皮、紅花、生蒲黃、茜草、赤芍、香附、乳香、沒藥。
本方為田映碧等驗方。田氏認(rèn)為本病出血粘連，阻滯經(jīng)脈，造成局部瘕塊是標(biāo)，而腎虛才是本病之本。故治以補腎為主，兼益氣活血化瘀為法以標(biāo)本兼治。方中的活血化瘀藥能使淤血吸收，粘連軟化，包塊縮小，疼痛減輕，而補腎藥又能調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能，從根本上解決本病。
③補腎祛瘀方(《上海中醫(yī)藥雜志》1991(7))
組成：仙靈脾、仙茅、熟地黃、山藥、香附、三棱、莪術(shù)、雞血藤、丹參。
本方為鄭堅梅總結(jié)李祥云的經(jīng)驗方。李氏認(rèn)為本病用補腎祛瘀法有助于助孕養(yǎng)胎及雙相調(diào)經(jīng)。
陽虛加附片、肉桂。陰虛加女貞子、地骨皮。氣虛加黃芪、黨參。血虛加當(dāng)歸、何首烏。經(jīng)量多加仙鶴草、阿膠。腰酸甚加杜仲、桑寄生。痛甚加失笑散、制乳香、沒藥。赤帶加旱蓮草、茜草。包塊加皂角刺、蘇木。
四、辨病與辨周期結(jié)合論治
采用以周期論治為主，結(jié)合辨證加減用藥的方法，分3個階段擬定基本方。
1．經(jīng)前方(以祛瘀為主) 生蒲黃12g，五靈脂12g，丹參12g，川牛膝12g，制乳香、制沒藥各9g，三棱、莪術(shù)各9g，川芎6g，劉寄奴15g。服5—7劑。
2．經(jīng)期方(以活血化瘀、理氣止痛止血為主) 蒲黃炭12g，五靈脂12g，炒川芎6g，大黃炭6g，炙黃芪15g，肉桂3g。服3—7劑。
3。經(jīng)后方(以活血化瘀、軟堅溫腎為主) 桂枝9g，赤芍12g，丹皮12g，桃仁9g，昆布12g，三棱12g，莪術(shù)12g，王不留行12g，逍遙丸12g(包)，炙地鱉蟲15g，炙鱉甲15g，茯苓15g，鎖陽15g，仙靈脾30g。服5—7劑。
證屬寒凝血瘀者，用以上基礎(chǔ)方。證屬氣虛血瘀者，三方中各加黃芪、黨參各15g~30g。證屬陰虛血瘀者，經(jīng)期方中去肉桂加側(cè)柏葉、地榆各12g，經(jīng)后方中去桂枝、仙靈脾、鎖陽，加玄參12g、麥冬9g、桑枝9g，大便秘結(jié)加生大黃3g(后下)、瓜蔞仁15g(打碎)。盆腔腫塊瘀血明顯者加花蕊石30g或皂角刺15g。
此組方為劉德傅經(jīng)驗方。劉氏認(rèn)為本病辨證寒證居多，占76。6％，也有兼氣虛或陰虧內(nèi)熱者。故需靈活加減才能提高療效。伴有炎癥，舌苔出現(xiàn)黃膩或厚膩時，方中須加清熱燥濕之品，并主張治療中散劑、針劑、局部貼敷等多種治法交替使用。
五、中成藥
中成藥在本病的治療中多作為輔助之用。如用于控制、緩解某些癥狀，幫助主藥消除體征，或長期服藥時與主方主藥交替使用，也常用于緩解期鞏固療效及善后調(diào)整。常結(jié)合適用于以上辨病論治中。
(一)用于輔助治療
l。丹參注射液每日5支(每支含生藥4g)，稀釋于5％葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注。每日1次，連續(xù)3個月經(jīng)周期為一療程。亦可用丹參注射液肌注，每次2支， 每日2次。有活血化瘀及促使結(jié)節(jié)包塊消散作用。
2。參三七片或延胡索片或復(fù)方丹參片，每次2片，口服，每日3次?；蚴ι?g裝入膠囊中。每服2粒，每日2—3次。對緩解癥狀及控制體征有一定作用。
(二)用于止痛治療
云南白藥中的保險子和七厘散，均有較好的止痛作用，可用于痛經(jīng)較劇者。其中保險子為洋金花，有麻醉作用，止痛效果極佳。七厘散中含血竭及沒藥，并有少量麝香，具有化瘀通經(jīng)止痛作用。
(三)用于止血治療
可選用女金丹、震靈丹及三七粉。女金丹和震靈丹于經(jīng)期前3天左右開始服用，每天各9g，開水吞服。月經(jīng)來潮后加服三七粉，每天3g，分2次吞服。其中女金丹通補兼施，行攝咸備，震靈丹與三七粉均能化瘀止血。主要用于本病月經(jīng)過多者。
(四)用于化瘀散結(jié)消癥
烏金丸每天6R，于月經(jīng)干凈后第10天開始服，直至月經(jīng)將來前1天為止。桂枝茯苓膠囊或大黃麈蟲丸，或血府逐瘀膠囊，于月經(jīng)凈后第5天開始服，經(jīng)期停藥。對消散瘀血包塊及軟化粘連有一定作用。
[其他療法]
在子宮內(nèi)膜異位癥的治療上，有些醫(yī)家主張采用兩種以上的綜合療法，即以內(nèi)服藥為主，根據(jù)病情輔以適當(dāng)?shù)钠渌煼ǎ缃惶娣弥谐伤?，選用中成藥靜脈滴注、中藥保留灌腸、中藥外用貼敷、耳穴貼敷等。綜合療法的合理使用，有助于改善臨床癥狀和體征。常用的療法主要有以下幾種：
一、中藥保留灌腸
本法是將中藥濃煎至100—150ml，臨睡前排便后作保留灌腸。每晚1次，經(jīng)期停用。主要適用于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較劇，或盆腔包塊、后穹窿結(jié)節(jié)觸痛明顯者。是本病最常見的輔助療法。代表性的經(jīng)驗方有：
1．三棱9g，莪術(shù)9g，蜂房12g，赤芍12g，皂角刺12g。(《上海中醫(yī)藥雜志》1995{2))
2．白花蛇舌草12g，敗醬草12g，紫草根20g，丹參12g，黃柏12g。(《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》1993(1))
3．紅藤15g，敗醬草15g，三棱9g，莪術(shù)9g，延胡索9g，丹皮9g，白花蛇舌草15g，紫草根15g，黃柏9g。(《上海中醫(yī)藥雜志》1982(3))
4．丹參30g，石見穿30g，赤芍15g，三棱15g，莪術(shù)15g。(《浙江中醫(yī)雜志》1989{9))
二、局部上藥
鐘乳石、乳香、沒藥各等分，研末，均勻過篩消毒。于經(jīng)凈后上于后穹窿，每次1小匙，每周2次。上藥后用帶線棉球塞住，24小時后取出。用于病變位于子宮直腸窩者，有明顯縮小包塊作用。(《福建中醫(yī)藥》1988(6))
三、外敷藥
子宮內(nèi)膜異位癥包塊貼近腹壁者，可配合外敷法。可選用麝香粉、丁桂散或七厘散，將其倒入臍孔中或病灶部位，上貼香桂活血膏。有止痛消癥作用。
四、耳穴貼敷
取子宮、卵巢、交感等穴。一般在每次月經(jīng)來前1—2天，用王不留行籽作穴位貼敷。適用于本病痛經(jīng)較劇者。
五、中西醫(yī)結(jié)合療法
本病的中西醫(yī)結(jié)合療法尚不系統(tǒng)。林永華等報道對本病程度嚴(yán)重(多為ACDsta分類重度)及癥狀明顯的患者，在中藥治療的同時，加用甲基睪丸素5mg，于月經(jīng)第5天開始服，每日 1—2次，舌下含服，連服20天，每日總劑量不超過20mg。能促使異位內(nèi)膜萎縮，對改善癥狀和體征有明顯效果。臨床觀察發(fā)現(xiàn)小劑量的甲基睪丸素并無明顯抑制卵巢功能的副作用。汪嫻等報道，對子宮內(nèi)膜異位癥患者采用達(dá)那唑(炔睪醇)加中藥治療。方法是：先用達(dá)那唑，從月經(jīng)周期的第2天開始，每次200mg，口服每日 3次，連服1個月。第2月開始，改每日口服2次，連服2個月，第4月開始每日減至1次，連服3個月。6個月后停服那達(dá)唑，改用中藥少腹逐瘀湯加減治療。結(jié)果療效明顯優(yōu)于單用炔睪醇組。作者認(rèn)為達(dá)那唑用治療子宮內(nèi)膜異位癥，短期療效較為明顯，但長期服用副作用大，且服藥期間影響受孕。達(dá)那唑治療后改中藥治療，既能鞏固療效，緩解癥狀，控制體征，且能調(diào)整卵巢功能，服藥期間不影響受孕，是本病值得探討的一種治療方法。李玉麟報道，對子宮內(nèi)膜異位癥輕型患者，單用中藥治療；中型采用中藥一t一達(dá)那唑，重型采用中藥+手術(shù)+中藥+達(dá)那唑的方法。作者認(rèn)為中型以上本病患者，痛經(jīng)及月經(jīng)紊亂癥狀較重，加用達(dá)那唑可在短期內(nèi)緩解癥狀。但由于達(dá)那唑一方面易造成假絕經(jīng)，另一方面有男性化傾向，難以為患者所接受。加用中藥，可以減少達(dá)那唑用量，將其控制在不出現(xiàn)副作用及不閉經(jīng)的范圍內(nèi)，使中西藥物在互補中提高療效，減小副作用。對患者，術(shù)前先服中藥20曰至3個月，能軟化結(jié)節(jié)，緩解粘連，利于手術(shù)。術(shù)后加用中藥，又能鞏固療效，并有利于患者康復(fù)。
[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
1．月經(jīng)期減少劇烈運動，忌食生冷。已婚婦女堅持避孕，避免或減少人工流產(chǎn)，經(jīng)期避免性交。 ’
2．防止經(jīng)血倒流 遇有經(jīng)血外流不暢的情況，如宮頸管狹窄或閉鎖、宮頸粘連、陰道橫隔、子宮極度前后曲等，要及時糾正，以防止經(jīng)血倒流。月經(jīng)期避免不必要的盆腔檢查，如有必要，操作應(yīng)輕柔，避免重力擠壓子宮。
3。避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜種植 經(jīng)前禁止各種輸卵管通暢試驗，以避免碎屑進(jìn)入腹腔。宮頸冷凍、電灼等均不宜在經(jīng)前進(jìn)行，否則有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜種植在手術(shù)創(chuàng)面的危險。人工流產(chǎn)吸宮時，不要突然降低宮內(nèi)負(fù)壓以防止碎片隨宮腔血水倒流人腹腔。進(jìn)行剖宮手術(shù)時，要注意保護(hù)手術(shù)術(shù)野和子宮切口，縫合子宮時縫針要避免穿過子宮內(nèi)膜層，以防內(nèi)膜異位于腹壁切口。
4．適齡婚育和藥物避孕 妊娠可以延緩此病的發(fā)生，對已屬婚齡或婚后痛經(jīng)的婦女，應(yīng)及時婚育，已有子女者，長期服用避孕藥物抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少．因而可減少經(jīng)血及內(nèi)膜碎屑逆流人腹腔的機會，避免子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。
[療效判定]
治愈：癥狀(包括淤血證候)全部消失；盆腔包塊等局部體征基本消失；從癥狀體征消失后，不育癥患者在3年內(nèi)妊娠或生育。
顯效：癥狀(包括淤血證候)消失；盆腔包塊縮小1／2以上(月經(jīng)周期的同時期檢查對比，B超檢查治療前后同時期的對比)；從癥狀消失起2年無復(fù)發(fā)；雖局部體征存在，但不育患者能生育。
有效：癥狀顯著減輕；盆腔包塊縮小1／3以上(月經(jīng)周期的同時期檢查對比，B超檢查治療前后時期的對比)；主要癥狀消失后1年無復(fù)發(fā)。
無效：主要癥狀無變化或惡化；局部病變無變化或有加重趨勢。
[現(xiàn)代科研成果]
天津中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院韓冰教授主持的婦科研究室完成的“活血化瘀、軟堅散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床與實驗研究”科研課題，獲1995年度國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎。該項目研究總結(jié)出中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥辨證論治規(guī)律，以“氣、血、痰”立論。提出‘‘瘀久夾痰，漸成癥瘕”的病機特征，制定了“活血化瘀，軟堅散結(jié)”治療大法，研制的中藥婦痛寧顆粒沖劑經(jīng)308例臨床觀察，療效突出，總有效率達(dá)94．6％，其中愈顯率62．01％。治療前后實驗室檢查，血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)均有顯著性差異；血漿前列腺素亦有顯著性差異；但血清性激素(E2、P、LH、FSH、PRL)無明顯變化。說明其作用具有改善全身和局部微循環(huán)，使局部病灶吸收，降低前列腺素的濃度，使臨床癥狀緩解，并不干擾婦女正常生殖周期，對伴有月經(jīng)失調(diào)及不孕者，且可調(diào)經(jīng)助孕(月經(jīng)失調(diào)者有效率85．1％，伴有不孕者有效率86．4％)。
采用手術(shù)移植法誘發(fā)大鼠子宮內(nèi)膜異位癥，成功率85％。移植后的內(nèi)膜具有在位內(nèi)膜的基本組織結(jié)構(gòu)，保持對卵巢激素的反應(yīng)性，生長穩(wěn)定。與正常大鼠相比，模型大鼠血清孕酮含量低，異位內(nèi)膜非特異性脂酶(NSE)活性及表面上皮糖原、RNA含量均低；組織中前列腺素(PGL)含量高。建立出符合該癥病理特征的大鼠模型。該課題系統(tǒng)地進(jìn)行了中藥。婦痛寧”對大鼠實驗性子宮內(nèi)膜異位癥作用機理的研究。組織形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果表明，“婦痛寧”對手術(shù)誘發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥，能使異位內(nèi)膜包塊積液量減少，體積變小，生長受到抑制。光鏡下的異位內(nèi)膜呈現(xiàn)一派萎縮相，內(nèi)膜變薄，表面上皮變矮，不再增生形成假腺體，間質(zhì)細(xì)胞小而稀疏，網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)也遭到破壞。電鏡下異位內(nèi)膜的分泌細(xì)胞腔面顯著突于腔中，微絨毛近乎消失，胞核大，外形不規(guī)則，周邊出現(xiàn)大量深淺不等的切跡，胞漿少，胞漿中糖原顆粒、線粒體數(shù)量明顯減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)網(wǎng)狀擴(kuò)張并有脫顆粒現(xiàn)象。說明婦痛寧對異位內(nèi)膜具有明顯的萎縮作用。組織化學(xué)觀察，給藥后異位內(nèi)膜糖原、表面上皮RNA的含量，明顯低于模型組異位內(nèi)膜和本組在位內(nèi)膜，異位內(nèi)膜兩種酶的活性明顯下降，而治療組的在位內(nèi)膜糖原、RNA的含量和NSE、AKP的活性物均無明顯變化，說明婦痛寧明顯抑制異位內(nèi)膜的功能活動，而對在位內(nèi)膜無明顯影響。
以上表明，該藥對異位內(nèi)膜具有明顯的萎縮作用，能抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞，尤其是上皮細(xì)胞的活動。而對在位內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)無明顯影響。
同時通過觀察婦痛寧對大鼠子宮內(nèi)膜異位癥臼一內(nèi)啡呔、強啡呔、前列腺素的影響，以闡明其鎮(zhèn)痛機理。結(jié)果表明給藥組在下丘腦、垂體、異位子宮內(nèi)膜中B一內(nèi)啡呔、強啡呔水平顯著高于對照組及正常組；具有類似PG合成抑制劑作用，使6一酮PGFl。水平降低，緩解子宮肌層的張力，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。該項研究經(jīng)推廣后，已取得良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益，其成果水平居于國內(nèi)外同類項目的領(lǐng)先地位。
附：子宮腺肌病
子宮腺肌病指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層所致的疾病。其發(fā)病年齡遲于子宮內(nèi)膜異位癥．多在30—50歲左右，經(jīng)產(chǎn)婦多見。約有半數(shù)病例合并子宮肌瘤，部分與子宮內(nèi)膜異位癥并存。
一、病因病理
子宮腺肌病的發(fā)病原因，主要是多次妊娠或分娩造成子宮壁創(chuàng)傷、炎癥，或由于持續(xù)高雌激素作用，破壞了子宮肌層的防御能力，致使子宮內(nèi)膜向肌層生長而發(fā)病。此外，子宮內(nèi)膜碎片經(jīng)血管或淋巴管擴(kuò)散，可能是導(dǎo)致深肌層內(nèi)孤立病灶的原因。 本病病灶多為彌漫性浸潤性生長，子宮呈均勻增大，以后壁居多，一般不超過3個月妊娠大小，質(zhì)較硬。如過大時多合并子宮肌瘤。也可呈局限性生長，局部肌纖維束增生，形成結(jié)節(jié)，使子宮表面呈不規(guī)則突起，稱為子宮腺肌瘤。光鏡下可見子宮肌層中有散在的內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周圍平滑肌與纖維組織有不同程度的增生。
二、臨床表現(xiàn)
本病的臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)為典型癥狀，表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，一般痛在月經(jīng)前及月經(jīng)期中。其次是月經(jīng)失調(diào)，多表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，伴發(fā)不孕。婦科檢查見子宮均勻增大，質(zhì)較硬，有壓痛，月經(jīng)前可增大，壓痛更明顯。如為腺肌瘤，可捫及子宮局部突起，易與子宮肌瘤相混淆。
三、輔助檢查
1．B型超聲波診斷 見于宮增大、飽滿、呈圓球狀，肌壁回聲不勻，可見蚯蚓狀或條索狀低回聲區(qū)，但特異性不強。子宮腺肌瘤與子宮肌瘤的聲像尤其不宜區(qū)別。
2．子宮碘油造影 子宮腔增大，碘油溢人肌層形成憩室樣球形隆起，有助于診斷。但陰性時不能排除本病。
四、診斷
子宮腺肌病的臨床診斷主要依靠典型病史及體征。凡年齡在30—50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，檢查子宮增大，質(zhì)較硬，且在月經(jīng)前或月經(jīng)期檢查子宮較經(jīng)間期增大，變軟，壓痛明顯，即可考慮為本病。當(dāng)患者癥狀不典型，子宮增大不明顯，或子宮表面呈結(jié)節(jié)樣突出時，則易漏診或誤診為子宮肌瘤。
五、鑒別
本病診斷時應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：
1．子宮肌瘤 臨床表現(xiàn)以月經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)延長為主，多無痛經(jīng)；檢查子宮增大或有不規(guī)則突出；B超檢查，肌瘤結(jié)節(jié)為邊界清晰的局限性低回聲區(qū)。該病可與子宮腺肌瘤并存。
2．子宮肥大癥 也可表現(xiàn)月經(jīng)量過多，但無痛經(jīng)；檢查子宮均勻增大；B超檢查子宮增大，肌壁回聲均勻。
六、辨病辨證論治
在西醫(yī)，子宮腺肌病治療原則與子宮內(nèi)膜異位癥不完全相同，癥狀嚴(yán)重者主張切除子宮。中醫(yī)對子宮腺肌病趨向于與子宮內(nèi)膜異位癥按同一疾病辨證論證。認(rèn)為二者病因病機相似，因而治療上大多采用同法同方，一般不另立法組方。個別醫(yī)家在主方基礎(chǔ)上略施加減以示區(qū)別。有關(guān)內(nèi)容可與以上“子宮內(nèi)膜異位癥”互參。
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