過敏性紫癜
過敏性紫癜．又名出血性毛細(xì)血管中毒癥，是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要累及毛細(xì)血管壁而發(fā)生出血癥狀。除了皮膚紫癜以外。尚有不同程度的胃腸道(腹痛便血)、關(guān)節(jié)(腫痛)及腎臟方面(浮腫尿血)的癥狀。本病與古代文獻(xiàn)所稱的紫癜風(fēng)。肌衄、發(fā)斑、葡萄疫等病證近似。
[臨床表現(xiàn)]
本病主要見于兒童及青年。起病前可有全身不適．發(fā)熱，類似外感風(fēng)熱的癥狀，繼則皮膚發(fā)斑。也有少數(shù)病例先出現(xiàn)胃腸道或關(guān)節(jié)癥狀。皮膚紫斑最多見于下肢及臀部，常對稱分布，分批出現(xiàn)．紫斑大小不等，可高出皮面，有時伴有蕁麻疹或手足水腫，也可有大小不等的多形性紅斑及局限性或彌漫性水腫。較嚴(yán)重的紫斑可融合成大皰。中心發(fā)生出血性壞死及潰瘍，偶有癢感或感覺異常。多次發(fā)斑后皮膚留下色素沉著。腸胃道癥狀(腹型)，由腸粘膜水腫．出血引起。以突然發(fā)作臍周及下腹部絞痛為常見，有時甚為劇烈，并可反復(fù)發(fā)作。若不伴有皮膚紫癜，易誤診為急腹癥而進(jìn)行手術(shù)。胃腸道癥狀除了腹痛外。尚有惡心嘔吐，便血衄血等。關(guān)節(jié)癥狀(關(guān)節(jié)型)，多見于膝、踝、腕，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，若伴有低熱，易誤診為風(fēng)濕病。腎臟病變(腎型)，不僅表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，部分病例還出現(xiàn)紫癜性腎炎，出現(xiàn)浮腫、少尿等急性腎炎癥狀，若治不及時，以后可轉(zhuǎn)為慢性腎炎、尿毒癥。極少數(shù)病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)的癥狀。
[診斷要點]
?、俜磸?fù)出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚紫癜，可伴有腹痛，便血(腹型)，關(guān)節(jié)腫痛(關(guān)節(jié)型)及血尿、浮腫(腎型)．
?、诮趦?nèi)可有病毒，細(xì)菌或寄生蟲感染，疫苗注射，食品、藥物、植物花粉、寒冷刺激及蟲咬傷等誘發(fā)因素．
?、蹖嶒炇覚z查，可偶見嗜酸性粒細(xì)胞增加。腎型可見尿蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型；腹型大便潛血陽性．出、凝血時間及血小板計數(shù)均在正常范圍。
[病機分析]
本病多由風(fēng)毒侵入肌膚，或挾溫?zé)嵝岸具M(jìn)犯腸胃，入于絡(luò)脈，致使血不循經(jīng)，溢滲脈外，發(fā)于肌膚則為紫癜；流注關(guān)節(jié)則為關(guān)節(jié)腫痛；內(nèi)蘊腸胃，損傷腸絡(luò)則出現(xiàn)腹痛便血；損傷下焦則出現(xiàn)浮腫尿血．
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的過敏因素。與中醫(yī)所稱的風(fēng)毒”極為相似．導(dǎo)致本病的過敏因素包括病毒，細(xì)菌所致的上呼吸道感染，這相當(dāng)于中醫(yī)所說的風(fēng)毒，風(fēng)邪侵犯膚表。寄生蟲(蛔蟲、鉤蟲．絲蟲等)感染，與食物(雞蛋、牛奶，龜、蝦等)或藥物(水楊酸類、阿托品，奎寧、氯霉素等)過敏，相當(dāng)于中醫(yī)所說的風(fēng)挾濕熱毒邪進(jìn)犯腸胃．風(fēng)毒、濕熱毒及肌膚血絡(luò)均可引起發(fā)斑。只是本病不同于溫?zé)岵崛霠I血分的發(fā)斑．濕熱病熱入營血的發(fā)斑，是在病情發(fā)展列重篤階段才出現(xiàn)，發(fā)斑前多有衛(wèi)分，氣分的過程，且發(fā)斑時出現(xiàn)氣血兩燔，高熱抽風(fēng)，神昏譫語的癥狀。本病初起可見衛(wèi)分癥狀，但在發(fā)斑時無高熱抽風(fēng)，神昏譫妄的嚴(yán)重癥狀．本病與內(nèi)傷發(fā)斑(血小板減少性紫癜)也不同．內(nèi)傷發(fā)斑無明顯誘因，且多伴有虛證。雖然本病也有極少數(shù)病例表現(xiàn)為虛證者，但多是在反復(fù)發(fā)斑之后，久病致虛的，即是因斑致虛，而不是內(nèi)傷發(fā)斑的因素致斑．極個別過敏性紫癜屬產(chǎn)陽虛者，這是因患者素體陽虛之故，并非因陽虛而導(dǎo)致過敏陸紫癜的發(fā)生。所以本病的病機重心，在于風(fēng)毒或挾濕熱毒外侵肌表．內(nèi)犯胃腸，流注關(guān)節(jié)，損傷下焦，入于脈絡(luò)，致血不循經(jīng)，溢于膚下而發(fā)為紫斑．
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
本病的辨證論治，古人留下了寶貴的經(jīng)驗，令人拓寬了思路，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，取得了明顯優(yōu)于西醫(yī)藥的療效．
本病除表現(xiàn)皮膚紫癜，腹痛便血、關(guān)節(jié)腫張而外，還常出現(xiàn)紫癜性腎炎。紫癜性腎炎易發(fā)生腎性腦病或轉(zhuǎn)化為慢性腎炎，發(fā)展成尿毒癥危及生命。因此，對紫癜性腎炎的辨治宜尤應(yīng)引起高度重視。
過敏性紫癜初起，多有發(fā)熱惡寒．皮膚出現(xiàn)充血性鮮紅色丘疹．壓之褪色，對稱分布，以下肢多見。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)?？捎懈雇?、關(guān)節(jié)痛等癥狀，此屬風(fēng)熱毒邪侵犯肌表血絡(luò)所致。治宜祛風(fēng)清熱、涼血解毒?？蛇x抗紫癜方(銀花、蒲公英，紫花地丁各15克，土茯苓30克，白蘚皮、地膚子、萆薢各12克，丹參，赤芍、蟬衣、防風(fēng)。澤瀉各9克，白芷、生甘草各6克)。水煎服，每日l劑，分兩次服。一般服藥4—6劑即可獲愈．加減：咽痛者，加牛蒡子、馬勃解毒利咽；腹痛、便血者，加白芍、甘草、廣木香、地榆炭、槐花柔肝理氣止血：關(guān)節(jié)腫痛加獨活、防已、苡仁。靈仙祛風(fēng)和各消腫止痛；若關(guān)節(jié)腫痛較重，舌苔黃膩者，系風(fēng)毒挾濕熱流注關(guān)節(jié)，可合用麻黃連翹赤小豆湯以祛風(fēng)清熱利濕。
若風(fēng)邪毒盛，血熱妄行，癥見皮膚紫癜成片，新舊交替出現(xiàn)，腹劇痛，關(guān)節(jié)紅腫，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)者．宜清熱解毒，涼血活血．病情較重者，方用犀角地黃湯加味：藥如犀角、生地，丹皮、赤芍、白芍、紫草、茜草，銀花、白茅根、益母草，甘草。病情較輕者方用清營涼血湯(紫草、地膚子，側(cè)柏葉，野菊花各30克．水煎服，每日一劑)或用涼血活血湯(扦扦活、茜草，益母草、鮮生地各15—30克，赤芍15克，丹皮6—9克、大黃9克，生甘草4．5—9克)．犀角物稀價昂，可用水牛角或豬蹄爪甲代替，但其用量宜大，一般需30克先煎20分鐘后再下它藥。我們曾治一例患本病的6歲女孩，單用清熱解毒，涼血活血之藥20余劑無效，后加用水牛角，每劑，60克，一劑知，三劑已，至今10余年末再復(fù)發(fā)。運用上述3方都須隨證加減：腹痛劇烈者，加白芍、延胡索、金鈴子和乳香。沒藥緩急止痛；惡心嘔吐，可酌選半夏、竹茹、伏龍肝降逆止嘔；關(guān)節(jié)腫痛加防已、秦艽、忍冬藤祛風(fēng)涂濕．活絡(luò)止痛。一些醫(yī)家的經(jīng)驗表明，治療本病宜重用活活血止血的茜草。一般都可用20一30克；還可重用甘草，從20克開始，逐漸加量，最多可用lOO克，但若有浮腫、高血壓及低血鉀者，則須停用。
以上是本病急性期的治療，只要治療及時，一般都可在急性期治愈。
若治不得法，或遷延失治，便可轉(zhuǎn)入慢性期，紫斑反復(fù)發(fā)作，日久不愈，久病致虛。有表現(xiàn)為腎陰虧損兼脈絡(luò)瘀滯者，證見紫斑時隱 時現(xiàn)，頭暈耳鳴，五心煩熱．午后低熱，盜汗，口干咽燥，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，舌上瘀點，脈細(xì)數(shù)或帶澀象．治宜滋腎活血，方用麥味地黃湯加知母、黃柏堅阻以退虛熱，重用茜草、丹參、紫草活血解毒．有血尿者。還可加阿膠、白茅根、藕節(jié)等養(yǎng)陰止血之品．
有表現(xiàn)為脾虛氣弱，或氣血兩虛者，證見面色無華，精神萎困，斑色淡紫。舌質(zhì)淡，脈緩乏力。治法當(dāng)健脾益氣，氣血雙補，佐以祛風(fēng)活血，方選歸脾湯加減，宜重用紅棗，黃芪、當(dāng)歸，并加祛風(fēng)活血藥．祛風(fēng)藥可酌選防風(fēng)、荊芥、蟬衣、地膚子以清透肌膚余毒；活血藥可酌選：茜草．丹參．川芎、紅花以通經(jīng)脈，逐余邪，防止復(fù)發(fā)。
有表現(xiàn)中焦虛寒，脾不統(tǒng)血者，證見斑色紫喑，面色胱白，腹痛喜按、自汗，手足逆冷，舌淡苔白；脈沉遲。治宜溫運脾陽，益氣活血．方可選附子理中湯加減，藥如黨參、附片、炙甘草、炮姜炭，白術(shù)。當(dāng)歸，丹皮、赤 芍、艾葉等。
總之。治療本病要考慮紫癜屬于血證和風(fēng)毒這一特點，無論急性期表現(xiàn)為實證熱證，或慢性期表現(xiàn)為虛證寒證，其活血祛風(fēng)之法都須貫徹始終．活血藥中的茜草，祛風(fēng)藥中的防風(fēng)、蟬衣，在所必用。每個病有每個病的特異性，這是針對其特異性而設(shè)的，即辨證與辨病相結(jié)合在臨床治療上的體現(xiàn)。若只按一般虛證和一般血熱證治療，則難獲捷效。
過敏性紫癜由過敏因素引起，因此對已知的過敏因素要盡量避免，尤其要忌蝦。蟹等發(fā)物，治療時還要忌食辛燥動火之品。
紫癜性腎炎，辨證論治與前述大同．其好發(fā)于青少年，尤以小兒居多。有人統(tǒng)計在本病患者中學(xué)齡兒童竟占95%。多數(shù)發(fā)生在過敏性紫癜發(fā)病后4周左右，或紫癜癥狀尚未全消之時。初有急性腎炎浮腫，血尿、蛋白尿、顆粒管型等表現(xiàn)，嚴(yán)重寸可出現(xiàn)腎性高血壓、腎功脗衰竭、尿毒癥．病情發(fā)展至此，往往危及生命．所以臨床上應(yīng)及早診治，倍加注意。
紫癜性腎炎急性期以血熱壅盛兼挾風(fēng)邪多見，除皮膚紫癜外．主要是血尿．水腫，舌質(zhì)紅絳少苔。治以清熱涼血為主，輔以利尿消腫．方可選前述犀角地黃湯加減，重用白茅根、仙鶴草、益母草，大小薊．鳳尾草等利水并消除血尿，重點在解決血尿。亦可用青紫合劑(王腑飛經(jīng)驗方)：青黛3克、紫草9克。茅根30克，丹參9克、大小薊各15克，丹皮，赤芍、威靈仙各9克，生地12克， 生苡仁20克，風(fēng)尾草9克，倒扣草30克。也可選廣安門醫(yī)院治紫癜性腎炎方(生地10克，大黃12克，生山楂30克，鹿銜草12克，紫草15克，甘草12克，防風(fēng)l0克)化裁．風(fēng)毒盛兼有咽痛者加蟬衣．玄參。山豆根；血尿明顯加白茅根．旱蓮草；腹痛便血加白芍，焦大黃；熱象明顯加白花蛇舌草、敗醬草；血壓增高加鉤藤、夏枯草．黃芩。對頑固性血尿可用導(dǎo)赤散加茅根．小薊炭。用上述各方均可照此加減。運用得當(dāng)，治療及時，一般都能在急性期治愈．
久病體虛．轉(zhuǎn)為慢性者，其臨床表現(xiàn)仍不外前述的腎陽虛證，脾虛證或脾，旨陽虛證，也有出現(xiàn)氣陰兩虛者，治療重點在于消除血尿、蛋白尿?！币虼嗽诒孀C選方的基礎(chǔ)上，血尿咀顯者加益母草、仙鶴草、白茅根；陰虛血尿者還宜加阿膠、旱蓮草以育陰止血；脾虛血尿者尚須加參三七粉、藕節(jié)以益氣攝血；脾腎陽虛血尿者應(yīng)佐以炮姜炭．血余炭、焦艾以溫澀止血；氣陰兩虛者用參麥地黃湯加阿膠、仙鶴草。蛋白尿明顯者在辨證方中都宜加黨參、黃芪，用大劑量(各50克以上)，始可望獲效。偏氣虛者，用人參粉吞服療效更佳：偏陽虛者加杜仲、鹿角膠；氣陰兩虛者，用參芪地黃湯加金櫻子、桑螵蛸之類。平時囑患者用苡仁、芡實、蓮米，紅棗、白果等煮粥吃，)對消除蛋白尿極有裨益。
此外，一些單方驗方對消除蛋白尿有很好的療效。如烏龜燉豬肚(烏龜一只、豬肚…個均約500克左右，文火燉成糊狀，每日早晚各服一次，兩天內(nèi)吃完，間隔一天再服一劑，三劑為一療程)．據(jù)報道治療23例，痊愈：10例，顯效8例，僅2例無效。芪玉湯(黃芪、玉米須、糯稻根各30克，炒糯米一撮，煲水代茶)每天一劑，連服三個月．據(jù)稱，治療百余例，不僅使蛋白尿消失，浮腫、血尿、高血壓也相應(yīng)得到改善。紅糖煮蠶豆(老蠶豆四兩或蠶豆衣一兩，紅糖二兩， 煎成500毫升， 分5天服，連服三個月)對控制蛋白尿也有一定療效．
水腫較重，持久不消者，以脾腎陽虛為多見，可選用真武湯加減以溫陽化水。切忌用十棗湯、丑牛之類的峻猛逐水藥傷耗正氣，否則愈利愈腫。
紫癜性腎炎發(fā)展到嚴(yán)重階段易出現(xiàn)急慢性腎衰。急性腎衰屬于中醫(yī)的“關(guān)格”，患者表現(xiàn)為昏迷，高燒，惡心嘔吐，尿少紅赤，舌紅焦，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，滌痰開竅，攻關(guān)破格。先用清開靈或醒腦靜注射以醒腦開竅，同時服用徐長卿湯(徐長卿15克、白茅根9克，木通6克，冬葵子30克、滑石60克，檳榔6克，瞿麥15克)攻關(guān)破格以清毒利尿。尿閉甚者，加地龍、地骷髏、車前草；惡心嘔吐加法半夏、竹茹．關(guān)于急性腎衰的治療，還可參閱本書泌尿系疾病的辨證論治。
慢性腎衰，在辨證選方的基礎(chǔ)上，可用番瀉葉5一10克，泡開水100---150毫升，浸泡2小時后，取濾液，分上下午兩次分服，可使患者血肌酐、尿素氮顯著下降，血漿蛋白和血紅蛋白上升。并可使患者高血壓下降，心衰和消化道癥狀以及皮膚奇癢改善。
急、慢性腎衰，出現(xiàn)尿毒癥，常危及生命，都宜中西醫(yī)密切合作救治。其它辨治方法還可參閱本書尿毒癥專章。
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