Computerized Provider Order Entry
編譯自 AHRQPatient Safety Network (PSNet)， PatientSafety Primers，Computerized Provider Order Entry，圖片來自網(wǎng)絡(luò)
【背景】
住院病人在臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑用藥前，必須經(jīng)過以下幾個階段：
處方：臨床醫(yī)生開具適當(dāng)?shù)乃幬?、劑量以及給藥頻次；
抄錄：護(hù)士正確讀取處方并將其精確地傳達(dá)給藥劑師；
配藥：藥劑師檢查藥物的配伍禁忌，然后按正確的形式分發(fā)藥物；
分發(fā)：由護(hù)士接受藥物，并將其分發(fā)給正確的病人。
以往住院病人用藥錯誤90%左右發(fā)生在處方或者抄錄階段。這些錯誤由多種因素所致，包括處方字跡潦草、藥物縮寫模棱兩可，甚或僅僅是處方醫(yī)生知識經(jīng)驗不足而致。
電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）實現(xiàn)了臨床醫(yī)生直接在電腦系統(tǒng)中錄入處方（檢查或操作），然后直接將將醫(yī)囑傳到藥房。這些系統(tǒng)廣泛使用，減少了用藥錯誤。電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)至少可使醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化、清晰和完整，能極大地減少處方以及抄錄所帶來的錯誤。
電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)通常也搭配一些臨床決策支持系統(tǒng)。一個典型的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）會設(shè)置藥物劑量、給藥途徑或者用藥頻次的默認(rèn)值，加入更精準(zhǔn)的藥物安全特征，例如核對藥物的過敏反應(yīng)或者藥物之間的相互作用， 甚至是藥物與患者實驗結(jié)果相互影響（如臨床醫(yī)生對一個肌酐升高的病人開具腎毒性藥物時會警報）。高水平的臨床決策支持系統(tǒng)不僅可以預(yù)防過失錯誤（如超劑量用藥或者超敏藥物時），同時也能減少疏漏（如可能會出現(xiàn)這樣的警報，“您已開具使用萬古霉素了，在第三次注射后應(yīng)監(jiān)測血清萬古霉素水平？”或者更精準(zhǔn)一點(diǎn)，“考慮診斷為髖骨骨折，是否使用低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓？”）。
【有效證據(jù)】
理論上講，與傳統(tǒng)紙質(zhì)手寫處方相比，電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)有著極大的優(yōu)勢，可避免諸如書寫錯誤、相似藥名錯誤、藥物相互作用、用藥規(guī)格錯誤等，可整合電子醫(yī)療記錄，決策支持系統(tǒng)，以及藥物不良反應(yīng)事件報告系統(tǒng)，快速傳送信息藥房，以及潛在地節(jié)省了開支等等。
上述優(yōu)勢在一定程度上為經(jīng)驗證實，也為最近的研究所支持。電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)似乎在防止處方錯誤上非常有效。一項Meta分析證實相比紙質(zhì)醫(yī)囑，電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)減少了48%的處方錯誤，也就是每年在美國避免了1700萬次用藥錯誤。
然而，關(guān)于電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)對臨床藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率的作用尚不清楚。一些研究發(fā)現(xiàn)電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)并不能夠可靠地防止病人受到傷害，在一些電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)全面覆蓋的醫(yī)院依然有很高的藥物不良反應(yīng)事件。
對于此結(jié)果有一種解釋，決策支持系統(tǒng)是減少錯誤的關(guān)鍵干預(yù)措施，而電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)本身只能預(yù)防臨床上無關(guān)重要的錯誤。然而，在配藥以及分發(fā)藥物階段也可發(fā)生相當(dāng)比例的用藥錯誤，這些錯誤不能通過電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)避免（減少用藥錯誤的策略包括每位藥劑師的參與以及條形碼藥物管理系統(tǒng)）。
【實施問題】
在早期使用電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)時伴隨一些意想不到的不良后果，可能歸因于醫(yī)院工作流程的變化，比如在緊急情況下不能快速獲取藥物等。后來的一些研究也談及到了電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)帶來的新問題。（見表）
電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOD）新問題 |
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這些因素雖然促使人們對高昂的電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)心有余悸。然而，一些相關(guān)機(jī)構(gòu)從電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的實施中獲得了經(jīng)驗，對其中潛在的意外后果也有了更高的警惕，也幫助避免了不良事件的產(chǎn)生。嚴(yán)密的計劃實施過程可以減少醫(yī)院原有工作流程被干擾，最大化利用新科技帶來的便捷性，避免不良事件的發(fā)生。
將臨床決策支持系統(tǒng)整合電子醫(yī)囑系統(tǒng)也需要詳細(xì)的計劃。決策支持系統(tǒng)報警可以預(yù)防藥物之間的不良作用，促進(jìn)基于證據(jù)的檢測以及治療的使用，但是過多而缺乏特異性的警報會導(dǎo)致“警報疲勞（alert fatigue）”從而導(dǎo)致使用者忽略危險警告導(dǎo)致錯誤。
警報疲勞可以部分解釋為什么在醫(yī)療照護(hù)中使用臨床決支持策系統(tǒng)也只帶來了適度的改進(jìn)。盡管臨床決策支持系統(tǒng)中的某些強(qiáng)制功能可以從本質(zhì)上預(yù)防高危情況的發(fā)生，比如藥物混用時不良反應(yīng)，這個措施同樣也會帶來意外后果。最近有人建議電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計者們應(yīng)重新設(shè)置報警避免警報疲勞，從而保證最大化的安全性。
例如，有研究表明早期的電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)與兒科ICU死亡率上升相關(guān)。在隨后文獻(xiàn)中，作者與早期系統(tǒng)的研究者合作，制定了詳盡的電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的實施計劃，最小化地改變工作流程，最大化地利用系統(tǒng)的便捷性，改變以上困境。
【現(xiàn)狀】
盡管電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)在最初使用時發(fā)展相對較慢，但是大多數(shù)醫(yī)院以及診所還是選擇了盡快實現(xiàn)或者計劃部分實現(xiàn)電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，這是2009年的美國聯(lián)邦政府出臺《高科技法案（ the federal HITECH Act）》的結(jié)果。
《高科技法案》對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)使用電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)提供激勵政策，在2015年前使用達(dá)到meaningful use標(biāo)準(zhǔn)（包括使用臨床決策支持系統(tǒng)的一些形式）。另外，電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)被國家質(zhì)量論壇（NQF）推薦為30項“更好的醫(yī)療保健安全措施”之一。The Leapfrog Group公司也稱電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的實現(xiàn)是促進(jìn)患者安全的前三個推薦方法之一。
原文 http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=6
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翻譯 蔣清秀 重慶醫(yī)科大學(xué)2011級7年制臨床醫(yī)學(xué)
審校 肖 爽 編輯 肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
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