中西醫(yī)綜合治療

腦梗死的治療原則是：對(duì)大面積梗死應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，以清除腦水腫。對(duì)一般梗死灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑，以防止再形成新的梗死以及加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。急性期后應(yīng)盡早開始神經(jīng)功能的鍛煉，降低致殘率。

西醫(yī)治療

1．急性期治療

(1)脫水劑：

對(duì)較大面積的梗死應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水治療，如20％甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每日2～4次，有心律紊亂者或心功能不全者禁用。此外可選用10％甘油500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。該藥作用起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)反跳作用。

(2)抗血小板聚集藥：

可選用低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，10～14次為一療程。有心、腎疾患者慎用。此外，可口服小劑量阿司匹林，30～50mg每日1次：有出血傾向或潰瘍病患者禁用。

(3)鈣拮抗劑：

是一組能夠阻止各種原因?qū)е骡}離子(ca2+)從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)的藥物，此類藥物可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加缺血區(qū)腦血流量，對(duì)腦缺血、缺氧等損傷有保護(hù)作用?，F(xiàn)廣泛地應(yīng)用于治療缺血性腦血管病。常用于臨床的藥物有：地莫地平，口服20mg/次，每日2～3次。尼卡地平，口服20mg/次，每日3次，3天后可漸增量，每日量為60～120mg；或0．6～1．2mg加入5％葡萄糖500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，15～3o日為一療程。腦益嗪25mg口服，每日3次，鹽酸氟桂嗪(西比靈)5～10mg/次，口服，每晚1次。

(4)血管擴(kuò)張劑：

根據(jù)局部腦血流測(cè)定的研究，近年來(lái)有人對(duì)缺血性腦血管病應(yīng)用血管擴(kuò)張藥提出了異議，認(rèn)為這類藥不能用于缺血性腦血管病急性期(發(fā)病后兩周以內(nèi))，因血管擴(kuò)張藥可引起“腦內(nèi)盜血”現(xiàn)象，并可引起顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥可用于缺血性腦血管病的極早期(起病3小時(shí)以內(nèi))或多用于恢復(fù)期(發(fā)病2周至半年)。臨床常用血管擴(kuò)張藥有：罌粟堿，90～120mg加入生理鹽水500ml或5％葡萄糖500ml，靜脈點(diǎn)滴，每日1次，7～1o次為一療程。菸酸200～300mg加入生理鹽水或5％葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，7～10次為一療程。

(5)血栓溶解劑：

關(guān)于血栓溶解劑將已形成的血栓溶解，在理論上是一種可取的治療方法，但臨床上應(yīng)用時(shí)療效欠理想，其原因可能是血栓溶解劑使血栓內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活的同時(shí)，血液內(nèi)該系統(tǒng)也被激活，使纖維蛋白溶解酶原量明顯下降，破壞了正常的凝血過(guò)程，易引起全身出血；其次，溶血栓劑治療僅適用于發(fā)病的早期，血栓老化后血栓溶解劑則難以發(fā)揮作用，當(dāng)腦組織因梗死后供血恢復(fù)，腦功能也難以恢復(fù)，且易導(dǎo)致梗死區(qū)的出血，即出血性梗死。盡管如此，血栓溶解劑目前仍被較多地應(yīng)用于臨床，常用藥物有：鏈激酶，首次劑量要大，一般為20萬(wàn)～50萬(wàn)u加入生理鹽水100ml中靜滴，30分鐘內(nèi)滴完，維持劑量為每小時(shí)5萬(wàn)～10萬(wàn)u加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈持續(xù)滴注，直至血栓溶解或病情不再發(fā)展為止，一般應(yīng)用12小時(shí)至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制劑，用法是0．5u加入5％葡萄糖鹽水500ml中靜滴，每日1次，10～15天為一療程。

(6)抗凝治療：

對(duì)缺血性腦血管病息者，應(yīng)用抗凝治療即被動(dòng)的使機(jī)體增加肝素或類肝素含量，以加強(qiáng)抗凝過(guò)程，阻止凝血或血栓形成，在理論上講是十分必要的，但由于個(gè)體對(duì)抗凝藥物的敏感性、耐受性差異較大，因此每個(gè)人治療劑量應(yīng)是不同的，治療過(guò)程中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)全血凝血時(shí)間及(或)凝血酶原時(shí)間，另外治療前應(yīng)作顱ct肯定排除腦出血、內(nèi)臟活動(dòng)性出血，以及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)重者舒張壓大于13．3kpa也應(yīng)慎用。常用藥物有藻酸雙酯鈉，又稱多糖硫酸，用量2～4mg/kg加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每分鐘20～30滴每日1次，10次為一療程；或口服0．1g/次，每日3次。肝素鈉，靜脈給藥作用快，多用于緊急狀態(tài)(如腦梗死)起病的頭1～2天，靜脈給藥6000～12500u，溶于5％葡萄糖液或生理鹽水500～1000ml，靜脈滴注，20滴/分，8～12小時(shí)1次。

2．恢復(fù)期治療

繼續(xù)口服抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑等，但主要應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，進(jìn)行康復(fù)治療，可選用理療、針灸、促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物等。

治療

腦梗死屬中醫(yī)中風(fēng)的范疇，中風(fēng)根據(jù)病情輕重和病位的深淺沿用《金匱要略》的分類方法辨中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑。腦梗死發(fā)病過(guò)程中一般無(wú)神志改變，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而突然發(fā)生口眼喎斜、語(yǔ)言不利、半身不遂等癥，故屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證根據(jù)1993年衛(wèi)生部制定發(fā)布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的辨證方法，分為肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證；痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證；氣虛血瘀證；陰虛風(fēng)動(dòng)證等五型。在腦梗死急性期以前三型更為常見(jiàn)。

辨證治療

(1)肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證：

證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。本方滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。方中懷牛膝歸肝腎之經(jīng)，重用以引血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效；代赭石、龍骨、牡蠣相配，降逆潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；白芍、玄參、龜板、天冬滋陰柔肝熄風(fēng)；茵陳、川楝子、生麥芽三味，配合牛膝清泄肝陽(yáng)之有余，條肝氣之郁，有利于肝陽(yáng)之平降潛鎮(zhèn)；甘草調(diào)和諸藥。如肝陽(yáng)上亢甚者加天麻、鉤藤以增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；心煩甚者加梔子、黃芩以清熱除煩；頭痛較重者加羚羊角、石決明、夏枯草以清熄風(fēng)陽(yáng)；痰熱較重者，加膽星、竹瀝、川貝母以清化痰熱。

(2)風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)：

證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?、舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)。

方藥：大秦艽湯加減。本方以祛風(fēng)通絡(luò)為主，兼用血藥氣藥以調(diào)里，使風(fēng)邪外解，氣血調(diào)和，則手足健運(yùn)、舌本柔和。方中以秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛溫之品祛風(fēng)散邪；當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎養(yǎng)血活血，起到“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的作用。白術(shù)、茯苓益氣健脾、氣能生血，以助生化之源。黃芩、石膏、生地涼血清熱，以防風(fēng)邪化熱。如年老體衰者，加黃芪以益氣扶正。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，去地黃，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)。無(wú)內(nèi)熱者可去石膏、黃芩。

(3)痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾：

證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹，便干，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

治法：化痰通腑。

方藥：方選《驗(yàn)方》星蔞承氣湯加減。藥用膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝四味。方中膽南星、全瓜蔞清化痰熱；生大黃、芒硝通腑導(dǎo)滯。如藥后大便通暢，則腑氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定，一般控制在10～15g左右，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不可過(guò)量，以免傷正。腑氣通后應(yīng)予清化痰熱、活血通絡(luò)藥用膽南星、全瓜蔞、丹參、赤芍、雞血藤。如頭暈重者，可加鉤藤、菊花、珍珠母。著舌質(zhì)紅而煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)而兼陰虛，可選加鮮生地、沙參、麥冬、玄參、茯苓，夜交藤等育陽(yáng)安神之品，但不宜過(guò)多，否則有礙于滌除痰熱。

(4)氣虛血瘀：

證候：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)，細(xì)緩或細(xì)弦。

治法：益氣活血。

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。本方以補(bǔ)氣為主兼以活血通絡(luò)。方中重用生黃芪取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)猓箽馔源傺?，祛瘀而不傷正；?dāng)歸尾活血，有祛瘀而不傷好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)。如半身不遂較重者加桑枝、穿山甲、水蛭等藥加重潔血通絡(luò)、祛瘀生新；言語(yǔ)不利甚者加菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓、澤瀉、薏仁、防已等淡滲利濕；如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)、山藥以健脾。

(5)陰虛風(fēng)動(dòng)：

證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁，眩暈，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。

治法：滋陰熄風(fēng)。

方藥：大定風(fēng)珠加減。本方用味厚滋補(bǔ)的藥物為主以滋陰養(yǎng)液，填補(bǔ)欲竭之真陰，平熄內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。方中雞子黃、阿膠滋陰養(yǎng)液以熄內(nèi)風(fēng)；地黃、麥冬、白芍滋陰柔肝；龜板、鱉甲滋陰潛陽(yáng)；五味子、炙甘草酸甘化陰，以加強(qiáng)滋陰熄風(fēng)之功。如偏癱較重者可加牛膝、木瓜、地龍、蜈蚣、桑枝等通經(jīng)活絡(luò)之品；如舌質(zhì)暗紅、脈澀等有血瘀證時(shí)加丹參、雞血藤、桃仁、地鱉等以活血祛瘀；語(yǔ)言不利甚加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志開音利竅。

專方驗(yàn)方

(1)蓖麻子(去殼)30g或加冰片1g，研膏敷于患側(cè)面部，冬天加干姜、附子各3g。用于口眼喎斜。

(2)鱔魚血入麝香少許外涂息側(cè)，單純鱔魚外涂亦可。用于口眼喎斜。

中成藥治療

1．大活絡(luò)丹，1丸，每日2次，用于風(fēng)寒濕痹引起的中風(fēng)偏癱，口眼歪斜、語(yǔ)言不利。

2．牛黃清心丸，1丸，每日2次，用于氣血不足，痰熱上擾引起中風(fēng)不語(yǔ)、口眼歪斜、半身不遂。

3．華佗再造丸，8g，每日2次，用于瘀血或痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)之中風(fēng)癱瘓、口眼歪斜、言語(yǔ)不清。

4．人參再造丸，1丸，每日2次，用于風(fēng)痰瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)引起的中風(fēng)偏癱、語(yǔ)言不利、口眼歪斜。

5．川芎嗪注射液，80mg，加入5％葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1次，10～15次，