小兒神經(jīng)白塞綜合征的病因(一)發(fā)病原因 神經(jīng)白塞綜合征是由于某種細菌或病毒為抗原而引起的變態(tài)反應性血管炎和血管周圍炎所致的腦組織灶性壞死。 前國內(nèi)外對白塞病發(fā)病原因的認識主要認為與病毒和細菌感染、自身免疫、遺傳及環(huán)境等因素有關。其中比較公認的說法是：體液免疫和細胞免疫的異常引起以全身小血管炎和小靜脈炎為主要特征的病理改變。凡有家族性、遺傳性、風濕類疾病病史，且有復發(fā)性口腔潰瘍等表現(xiàn)，均應警惕白塞病的發(fā)生。 (二)發(fā)病機制 神經(jīng)白塞綜合征作為白塞病的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制與白塞病類似。文獻報道有以下幾種學說： 1.感染學說 Behcét等認為該病與病毒感染有關，許多學者發(fā)現(xiàn)NBD患者病前有發(fā)熱史及腭扁桃體發(fā)炎史，并在患者的血清中找到病毒感染的證據(jù)。 1.免疫機制學說 早期可在患者的血清中找到抗口腔黏膜細胞抗體，Kansu等發(fā)現(xiàn)患者CSF中淋巴細胞增多，補體C3、IgG升高，Hamza發(fā)現(xiàn)患者血清中T4/T8之比減少和NK細胞增多，同時NK的活力卻下降，這可能與白細胞介素-2(IL-2)和細胞因子IFN-r的缺乏有關。 2.遺傳因素學說 該病具有地區(qū)性發(fā)病傾向，主要見于日本、中國、伊朗和地中海東部的一些國家，有學者認為可能與具有某種HLA抗原(特別是HLA-B51和HLA-DRW52)的人種有關。在其高發(fā)病區(qū)的人群中，HLA-DR1和HLA-DQW1抗原明顯減少。 3. 感染學說 ALY等人發(fā)現(xiàn)相當多的BD 患者于發(fā)病前總有一段發(fā)熱的病史，并認為這種發(fā)熱可能與感染有關。同時，另一些學者通過流行病學調查發(fā)現(xiàn)BD患者中有扁桃體炎史的概率較正常人為高，并且進一步發(fā)現(xiàn)在這些患者的血清中能找到被鏈球菌抗原致敏的淋巴細胞。Behcet等人則認為該病與病毒感染有關，并且得到一些學者的支持，如 Sezer于 1953年提出在高熱患者的血和尿中能找到病毒，并認為這種病毒可潛伏于神經(jīng)系統(tǒng)的上皮細胞中，這些病毒一旦被激活，即可繼發(fā)血管反應，從而引起一系列的臨床癥狀。近幾年，又有學者認為BD的發(fā)生還與丙肝病毒的感染有關。 4.其他 少數(shù)學者提出BD的發(fā)病與性激素的分泌和鋅元素的缺乏有關。 病理改變：NBD的基本病變是顱內(nèi)小血管損害。其主要的病理改變是顱內(nèi)彌漫性中、小血管炎性改變，早期以小血管周圍炎性細胞浸潤為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死、神經(jīng)膠質細胞增生、局部脫髓鞘及腦膜不同程度的增生和纖維化。腦實質(大腦腳、腦干、基底核、丘腦或小腦等)可有中、大、小不等的梗死性病灶。大體可見腦組織水腫和腦干萎縮等。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的癥狀其神經(jīng)病理學特征是血管周圍炎性細胞浸潤，軟化壞死，脫髓殼和膠質增生。這種血管病變常為非特異的炎性改變，而靜脈系統(tǒng)受累則是其主要特征。大多發(fā)生緩慢，少數(shù)發(fā)生較急。神經(jīng)白塞氏病的發(fā)生率為4%~49%，5%為本病的首發(fā)癥狀。 凡有精神異常、復發(fā)性頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常者，應考慮神經(jīng)白塞病的可能性，應進行對比增強MRI和腦脊液分析。因為白塞病有潛在的神經(jīng)系統(tǒng)受損，故應定期進行復查，腦脊液異?？深A測預后。 10~25%的白塞病患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，表現(xiàn)為：頭痛、發(fā)熱、嘔吐和感覺障礙、小腦和錐體外系癥狀、精神錯亂、輕度顱內(nèi)高壓伴視神經(jīng)乳頭水腫。 7~29%的患者存在脈管系統(tǒng)的病變，主要包括動靜脈栓塞、動脈瘤。常見于發(fā)生在腹主動脈、肺動脈及周圍動脈。發(fā)生動脈瘤的原因，有報道認為是該病產(chǎn)生嚴重的血管炎癥導致動脈中膜受損，表現(xiàn)為中膜的增厚和彈性纖維的斷裂，同時認為其動脈壁中滋養(yǎng)動脈嚴重的閉塞性動脈內(nèi)膜炎及其免疫學反應也與此有關。人們推測，白塞病患者顱內(nèi)動脈瘤破裂出血與顱內(nèi)血管炎癥有關。在臨床上應注意白塞病患者并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的可能性，要在產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能損傷以前加以診斷治療。 1.口腔潰瘍 即阿弗他口腔炎，表現(xiàn)在口唇、齒齦、舌等處有單個或多個痛性潰瘍，常于3～7天自愈，但一年可有多次復發(fā)，甚至前者未愈后者已起，此起彼伏，經(jīng)久不愈。 2.外陰潰瘍 于陰莖、陰囊、陰唇、陰道等外陰部黏膜先出現(xiàn)小膿皰或小水泡，1～2天后破潰呈圓形的痛性潰瘍，一般在1～2周自愈。 3.眼葡萄膜炎 眼部癥狀以反復發(fā)作的葡萄膜炎尤以虹膜睫狀體炎最為多見，?？砂榍胺糠e膿、也可表現(xiàn)為結膜、角膜、視網(wǎng)膜炎，視盤及視神經(jīng)萎縮等。 4.皮膚損害 可表現(xiàn)為結節(jié)性紅斑、皮下血栓性靜脈炎及過敏性皮疹。 5.神經(jīng)癥狀 (1)腦干癥狀：常出現(xiàn)交叉性癱瘓、延髓性麻痹、眼球震顫、同向偏斜等。 (2)腦膜刺激癥狀：有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等。 (3)精神癥狀：淡漠、抑郁或欣快、興奮、嗜睡、昏迷或幻覺、妄想、智力減退，嚴重者可出現(xiàn)癡呆。 (4)顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫、腦脊液壓力增高等。 (5)脊髓癥狀：可出現(xiàn)截癱或脊髓半側損害癥狀，受損水平以下的感覺障礙，膀胱、直腸括約肌功能障礙等。 (6)其他：可有小腦性共濟失調、假性延髓性麻痹、四肢癱瘓、軟腭肌陣攣、雙側正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損害等。 6.其他表現(xiàn) 可有滑膜炎、結腸炎等關節(jié)和消化道癥狀。 Oduffy提出的診斷標準為：有復發(fā)性阿弗他潰瘍(口腔或會陰)，再加上以下3條中的2條即可確診為白塞綜合征：①脈絡膜炎(前部或后部的);②滑膜炎;③皮膚血管炎。若有阿弗他口腔炎再加上以上三條中的任何一條診斷為不完全型白塞綜合征?；及兹C合征的過程中若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀或體征則診斷為神經(jīng)白塞綜合征。 實驗室檢查對本病征的診斷有一定幫助，皮膚試驗簡單易行并具有特異性，誘發(fā)電位也是一種有用的檢查方法。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的診斷小兒神經(jīng)白塞綜合征的檢查化驗1、C蛋白反應增高，多克隆丙種球蛋白異常多見，關節(jié)炎及眼型者血IgM、IgG明顯增高。40%以上的患者血清中可測得抗口腔粘膜抗體。 2、血清銅、血漿銅藍蛋白顯著增加，活動尤為明顯。 3、X線可發(fā)現(xiàn)肺、心血管或消化系統(tǒng)的異常。 4.血液檢查 血清抗口腔黏膜抗體及白細胞細胞質結合因子增多、以熱凝集的人體α-球蛋白作抗原致敏的紅細胞凝集反應陽性率增高、T淋巴細胞增高，B淋巴細胞降低、IgD增高、黏蛋白增加、血沉加快、C反應蛋白陽性等。 5.腦脊液檢查 腦脊液壓力增高、白細胞數(shù)增加，大多在60×106/L(即60/mm3)以下，高的可大于5000×106/L(即5000/mm3)，白細胞種類以淋巴細胞為主，也有報道以中性白細胞為主者，蛋白輕至中度增加(50mg%～100mg%)，糖和氧化物變化不明顯。 6.腦電圖檢查 腦電圖異常率約為70%，惡化期或緩解期均可出現(xiàn)泛化性α波型即廣泛、持續(xù)的單節(jié)律性α波，該波形出現(xiàn)常提示腦干損害、基本節(jié)律慢化、持續(xù)性或發(fā)作性慢波等異常，腦電波變化常與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本平行。 7.腦CT掃描 大多為大腦萎縮、腦室擴大、腦干萎縮和低密度區(qū)等異常。 8.誘發(fā)電位 可有體感誘發(fā)電位及聽覺誘發(fā)電位異常。 9.非特異性皮膚試驗 用一般針刺皮膚可見丘疹或膿皰形成，或用0.1ml生理鹽水皮下注射，可在24～48h后出現(xiàn)直徑為5～20mm的紅斑和膿皰形成，這種具有特異性的皮膚反應，是組織出血并伴有以中性白細胞為主的急性浸潤性炎癥所致。 10. 腰穿：可有無菌性腦膜炎，腦脊液細胞增高(有核細胞、粒細胞、淋巴細胞)，糖、氯化物、蛋白定量均升高。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的鑒別診斷神經(jīng)白塞病容易誤診及漏診，這是因為其臨床表現(xiàn)與其他許多疾病很相似，神經(jīng)系統(tǒng)的物理學檢查和影像學顯示沒有特異性表現(xiàn)，同時亦缺乏特異性實驗室診斷實驗。 在診斷過程中須與Mollaret腦膜炎、原田綜合征、神經(jīng)結節(jié)病等相鑒別。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的并發(fā)癥?？砂橹橇p退、前房積膿、視盤及視神經(jīng)萎縮，嚴重者可出現(xiàn)癡呆，截癱，顱內(nèi)壓增高，感覺障礙，膀胱、直腸括約肌功能障礙，小腦性共濟失調等。 除口腔、生殖器潰瘍所造成的劇烈疼痛外，眼部損害失治誤治65%的病人可致失明;血管損害，形成動脈栓塞、動脈瘤等可因動脈瘤破裂造成大出血危及生命;神經(jīng)系統(tǒng)損害是比較嚴重的并發(fā)癥，出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害者死亡率明顯增高，可達死亡病例的2/3，幸存者易有神經(jīng)性后遺癥，且常較嚴重。 其他象嚴重消化道潰瘍者可并發(fā)腸穿孔及腹膜炎;肺部損害者可因肺內(nèi)小動脈瘤破裂或肺栓塞及血栓形成造成咯血等，也是較為嚴重的病變。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的預防和治療方法1.積極防治各種感染性疾病,做好各種預防接種。 2.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次-30min。 3.接觸病人前后應洗手，不要串門防止醫(yī)院感染。 小兒神經(jīng)白塞綜合征的西醫(yī)治療(一)治療 1.類固醇制劑 一般主張用較大劑量并且用藥越早對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的控制效果越好，使用類固醇制劑達到臨床緩解時間需1～3周。 2.免疫抑制藥 苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤也有效，亦可與類固醇制劑聯(lián)合應用。 3.新鮮血或血漿 有取得良好療效的報道。 4.胸腺切除術 有報道于術后1～2年癥狀可獲緩解，對兒童患者不宜輕易采用這種療法。 5.對癥處理 如顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑或行腦室引流、反復腰穿放液減壓。 6.眼炎的治療 葡萄膜炎伴/不伴前房積膿者，可局部用糖皮質激素治療。后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎者，應給予系統(tǒng)的糖皮質激素治療，并加用免疫抑制劑(如環(huán)孢素A等)、口服維生素E等。 7.血管炎的治療 出現(xiàn)眼部損害及大血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道等內(nèi)臟血管炎癥和關節(jié)腫脹、高熱等表現(xiàn)的患者，應使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療。閉塞性動脈炎、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成等，可服用阿司匹林、潘生丁、丹參片等;亦可用活血化瘀中藥。 (二)預后 本病征預后較差，比單純白塞綜合征的病死率高得多，可達28%～47%，存活者也難以獲得完全緩解，大多病例皆有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。  |
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