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目錄表

對(duì)修訂版指南的介紹

I  ABPM程序的標(biāo)準(zhǔn)化

1．對(duì)ABPM裝置的正確評(píng)價(jià)

2．測(cè)量方法

3．錯(cuò)誤的檢出

II  ABPM數(shù)據(jù)分析和評(píng)價(jià)

1．ABPM測(cè)量的意義

2．ABPM的參考值

III  經(jīng)ABPM測(cè)量檢出的高血壓亞型

1．白大衣高血壓

2．掩蓋性高血壓

3．清晨高血壓

4．血壓的晝夜變異性

IV 短期血壓變異性

V 特殊情況的ABPM

1．繼發(fā)性高血壓

2．低血壓

3．老年高血壓

4．兒童高血壓

5．妊娠高血壓

VI  ABPM的治療應(yīng)用

1．概述

2． 臨床研究中的ABPM

3．評(píng)價(jià)降壓藥的方法

4．不同降壓藥對(duì)晝夜血壓變異性的影響

5．降壓藥對(duì)各種高血壓表型ABPM所見(jiàn)的影響

6．在接受非藥物降壓治療的患者的ABPM

VII  國(guó)民健康保險(xiǎn)覆蓋和ABPM的成本-效益

參與文獻(xiàn)

    本指南的目的

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）臨床應(yīng)用指南，作為日本循環(huán)學(xué)會(huì)（JCS）1998～1999年度報(bào)告首次發(fā)表，該報(bào)告根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，描述了臨床研究和臨床所見(jiàn)的結(jié)果，并對(duì)臨床已開(kāi)始廣泛應(yīng)用的24小時(shí)ABPM提供指導(dǎo)。在2008年，ABPM在日本國(guó)民健康保險(xiǎn)得到支持，在臨床實(shí)踐中已被用作一種工具。本指南是1998～1999老版指南的更新。

    I  ABPM程序的標(biāo)準(zhǔn)化

1．對(duì)ABPM裝置的正確評(píng)價(jià)

ABPM可用兩種技術(shù)來(lái)進(jìn)行。一是聽(tīng)診技術(shù)，即用一個(gè)麥克風(fēng)放在動(dòng)脈上以檢出Korotkoff音(tKorotkoff microphone [KM] 方法)，二是示波技術(shù)，即測(cè)量脈搏引起的袖帶的振動(dòng)（OS方法）。當(dāng)與直接測(cè)量動(dòng)脈壓相比時(shí)，這些間接測(cè)量有一些局限，如（1）與實(shí)值相比，SBP值趨低，而DBP值趨高；（2）測(cè)量時(shí)戴袖帶的上臂必須保持不動(dòng)；（3）一天可能只有約100次測(cè)量；（4）與實(shí)值相比，工作狀態(tài)的日間值趨低，而睡眠時(shí)的夜間值趨高。

ABPM的精確度通過(guò)將ABPM裝置的測(cè)量值與經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員用聽(tīng)診測(cè)得的血壓值對(duì)比來(lái)評(píng)價(jià)，兩者差值應(yīng)在5±8mmHg (均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差[SD])。這項(xiàng)精確度的評(píng)價(jià)是根據(jù)醫(yī)療儀器進(jìn)展協(xié)會(huì)（AAMI）SP-10標(biāo)準(zhǔn)（2002年版），或英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS，1993年版），或歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH，2010年版）的推薦。目前在日本使用的所有ABPM裝置都位居A級(jí)或B級(jí)，足以代表高水平的精確度（表1，此表譯文中省略）。

    2．測(cè)量方法

ABPM裝置是可以編程的，允許使用者設(shè)定開(kāi)始監(jiān)測(cè)的時(shí)間、測(cè)量間隔和監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間（24～48小時(shí)）。在開(kāi)始ABPM測(cè)量前，ABPM測(cè)值應(yīng)當(dāng)與聽(tīng)診測(cè)值相比較至少3次。ABPM裝置與常規(guī)技術(shù)測(cè)量的平均差值最好是在5mmHg以內(nèi)。因?yàn)樾鋷Ш望溈孙L(fēng)的移動(dòng)可引起誤差，故應(yīng)當(dāng)用膠布或其它適宜的支持物加以固定。在做ABPM前，應(yīng)告知病人在袖帶充氣時(shí)保持上臂不動(dòng)。當(dāng)袖帶充氣時(shí)如病人感覺(jué)上臂疼痛或麻木，應(yīng)停止ABPM。因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM裝置袖帶充氣超過(guò)280mmHg，有些病人可能覺(jué)得上臂麻木。對(duì)重度高血壓患者袖帶壓可能要高，當(dāng)由于身體移動(dòng)發(fā)生誤差時(shí)，需要重復(fù)測(cè)量。還有報(bào)道戴了ABPM裝置的患者，由于袖帶加壓不能很好地睡眠，可能引起SBP增高。醫(yī)生應(yīng)事先對(duì)病人解釋與ABPM相關(guān)的可能的問(wèn)題并告知如何停止ABPM。戴上袖帶后，應(yīng)在診室試一下。對(duì)駕車(chē)或操作其它可能危險(xiǎn)機(jī)械的患者不應(yīng)做ABPM。雖然這不是安全相關(guān)的擔(dān)心，但患者對(duì)在診室外戴ABPM常常有顧慮。因此，給裝置提供一個(gè)口袋也很重要，能在監(jiān)測(cè)時(shí)覆蓋住裝置。

ABPM可在一天中的任何時(shí)間開(kāi)始。然而，對(duì)首次做ABPM的患者，在睡前幾小時(shí)開(kāi)始是最好的，因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM可造成精神和軀體的緊張。還有，頭一小時(shí)的資料應(yīng)排除在分析之外，因?yàn)橛捎诰o張那些測(cè)值常常高于正常情況的數(shù)值。測(cè)量間隔白天應(yīng)10～30分鐘測(cè)一次，夜間30分鐘測(cè)一次。不推薦1小時(shí)以上的間隔，因?yàn)橐归g僅有幾次測(cè)量可用，而當(dāng)誤差發(fā)生時(shí)，可評(píng)價(jià)的測(cè)量次數(shù)可能不夠。應(yīng)給病人提供活動(dòng)日記，以記錄就寢、起床、就餐、排便、服藥和其它日常活動(dòng)的時(shí)間。白天血壓測(cè)量在非工作日低于工作日。

3．誤差的檢出  

因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM是在日?；顒?dòng)過(guò)程中做的，故活動(dòng)所致的噪音、肘部的移動(dòng)或袖帶的松弛、體位或其它因素均可引起誤差。尤其是當(dāng)袖帶中心高于或低于心臟水平時(shí)，手臂的靜水壓將影響結(jié)果(error Δ mmHg = h × 10 × 1.055/13.6)。雖然夜間睡眠時(shí)，因?yàn)椴∪丝赡茉跍y(cè)量時(shí)改變其體位，難以避免靜水壓導(dǎo)致的誤差，但白天工作時(shí)，病人應(yīng)小心將袖帶放在適當(dāng)?shù)奈恢?。這些誤差應(yīng)排除在分析之外。表2中不滿意的情況造成的不可能的測(cè)值應(yīng)從分析中排除。

表2  如何做ABPM

ABPM, ambulatory blood pressure monitoring; DBP, diastolic

blood pressure; PP, pulse pressure; SBP, systolic blood pressure

（注：原表如此，可能用反了大于、小于號(hào)——譯者）

II  ABPM資料的分析和評(píng)價(jià)

1．              ABPM測(cè)量的意義

ABPM的基本特征是測(cè)量的次數(shù)多。甚至在家庭血壓監(jiān)測(cè)中，當(dāng)病人一天數(shù)次測(cè)量其血壓時(shí)，可獲得隨機(jī)可靠的數(shù)值，用大量測(cè)量得到一天或一個(gè)月的均值。這樣的測(cè)值與ABPM測(cè)量的白天均值是一致的。數(shù)次測(cè)量的平均血壓值被認(rèn)為相當(dāng)?shù)胤从沉藗€(gè)體的血壓水平。事實(shí)上，ABPM值可預(yù)測(cè)心血管病的靶器官損害和病人的預(yù)后。

用ABPM獲得的信息對(duì)白大衣高血壓的處理是必須的。白大衣高血壓者在醫(yī)生診室之外測(cè)量時(shí)血壓正常。ABPM還對(duì)夜間睡眠時(shí)、清晨血壓升高（在清晨從睡眠到清醒時(shí)的血壓急性增高）、白天活動(dòng)或用力時(shí)的血壓提供特別的信息。血壓的晝夜節(jié)律和變異可用定期ABPM來(lái)分析。研究者們對(duì)高血壓相關(guān)的靶器官損害與各種血壓參數(shù)之間的關(guān)系感興趣，例如睡眠過(guò)程的夜間血壓、夜間血壓降低、清晨高血壓的嚴(yán)重程度和血壓的短期變異性（表達(dá)為白天血壓測(cè)量的SD）。可提供這些數(shù)據(jù)的ABPM對(duì)評(píng)價(jià)整天降壓藥的效果要比偶測(cè)血壓更適合。然而，ABPM的可重復(fù)性有明確的局限性，因?yàn)樵跊](méi)有限制活動(dòng)的情況下測(cè)量，可能一天與一天不同。

    2.ABPM的參考值

ABPM可提供有不同臨床意義的各種血壓測(cè)量，例如白天活動(dòng)時(shí)的血壓、夜間睡眠時(shí)血壓。用固定的時(shí)鐘時(shí)間周期來(lái)分析白天和夜間的ABPM資料，可能引起本質(zhì)的誤差。雖然有些研究者應(yīng)用短窗來(lái)提取白天和夜間的資料，如從8:00～21:00點(diǎn)作為白天，從0:00 ～5:00作為夜間以減少誤差，起床時(shí)的血壓改變?nèi)绯糠宀荒苡霉潭ǖ臅r(shí)鐘時(shí)間周期分析的資料來(lái)評(píng)價(jià)。所以，白天和夜間資料應(yīng)當(dāng)用病人的日記或活動(dòng)記錄器資料加以說(shuō)明。一般來(lái)說(shuō)，在24小時(shí)ABPM中白天的測(cè)量間隔短而夜間長(zhǎng)。因此，簡(jiǎn)單的所有測(cè)量平均值不足以代表夜間測(cè)量值。

表3  ABPM的適應(yīng)癥

表4  不同的測(cè)量方法獲得的血壓參與值

引自日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓治療指南（JSH2009），Hypertens Res 2009;

    為了獲得適當(dāng)?shù)木?，使用如下公式或其它適宜公式來(lái)計(jì)算加權(quán)均值：

24小時(shí)ABPM均值=（白天均值×工作小時(shí)+夜間均值×睡眠小時(shí)）/24

ABPM的參考值可經(jīng)下述3種方式獲得：（1）通過(guò)統(tǒng)計(jì)計(jì)算某一特定社區(qū)或職業(yè)進(jìn)行了ABPM檢查的所有個(gè)體，包括高血壓患者和在用降壓藥治療的患者的測(cè)量值；（2）通過(guò)評(píng)估某一特定社區(qū)或職業(yè)中偶測(cè)血壓和ABPM的相關(guān)性以獲得與明確的偶測(cè)血壓參考值如140/90mmHg相應(yīng)的ABPM參考值；（3）根據(jù)長(zhǎng)期前瞻性研究的結(jié)果來(lái)獲得ABPM的參考值。用心血管預(yù)后關(guān)系國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)（IDACO），包括依據(jù)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)用偶測(cè)血壓(140/90mmHg)計(jì)算的ABPM前瞻隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，ABPM 24小時(shí)、白天和夜間相應(yīng)的數(shù)值分別為131.0/79.4,、138.2/86.4和119.5/70.8mmHg。根據(jù)日本、歐洲和美國(guó)的報(bào)告（表4），

    在日本高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南（JSH2009）中，高血壓被定義為：24小時(shí)、白天和夜間血壓讀數(shù)分別高于130/80mmHg,、135/85mmHg 和120/70mmHg，這與2007歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓治療指南(ESH-ESC 2007指南)的定義相似。

    III 經(jīng)ABPM檢出的高血壓亞型

    1．白大衣高血壓

白大衣高血壓的定義是：在醫(yī)療保健場(chǎng)所測(cè)量血壓始終增高，不同天測(cè)量有可重復(fù)性，而日?；顒?dòng)時(shí)血壓正常。估計(jì)白大衣高血壓占所有診室就診患者的約15％，故不是一種罕見(jiàn)的情況。醫(yī)療保健場(chǎng)所包括醫(yī)院、診所和健康體檢中心，醫(yī)生、護(hù)士、和其他醫(yī)療保健人員在那里測(cè)量血壓。在醫(yī)療保健場(chǎng)所，不僅在有白大衣高血壓的患者中而且在臨界或持續(xù)性高血壓的患者中，常常觀察到血壓升高，這被稱(chēng)之為白大衣現(xiàn)象或白大衣效應(yīng)。因此，白大衣高血壓能被定義為：在醫(yī)療保健場(chǎng)所以外測(cè)量血壓正常的個(gè)體，所觀察到的白大衣現(xiàn)象。如至少3次隨診病人的平均診室血壓≥140/90mmHg，但平均家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓<135/85mmHg，或平均24小時(shí)血壓<130/80mmHg，可診斷為白大衣高血壓。在門(mén)診如觀察到如下情況可懷疑為白大衣高血壓或白大衣現(xiàn)象：

（1）當(dāng)偶測(cè)血壓值提示中度或重度高血壓時(shí)，靶器官損害輕度甚至完全不存在；

（2）在測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)心率增快；

（3）患者對(duì)常規(guī)降壓治療沒(méi)有反應(yīng)；

（4）女性患者；

（5）老年患者。

已有報(bào)道白大衣高血壓患者進(jìn)展到持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，是持續(xù)正常血壓者的約2倍。

雖然關(guān)于白大衣高血壓的預(yù)后尚未達(dá)成共識(shí)，但一般認(rèn)為其預(yù)后要好于持續(xù)性高血壓。然而，因?yàn)榘状笠赂哐獕夯颊叩念A(yù)后，特別是長(zhǎng)期預(yù)后，是否可認(rèn)為與正常血壓個(gè), 體相似，并未明確，故應(yīng)仔細(xì)觀察這些患者，可能進(jìn)展到持續(xù)性高血壓和發(fā)生靶器官損害，以保證及時(shí)診斷并用非藥物方法治療（生活方式改善）來(lái)處理。對(duì)偶測(cè)血壓持續(xù)增高的白大衣高血壓患者，在仔細(xì)權(quán)衡降壓治療的利弊后，應(yīng)積極處理其動(dòng)脈粥樣硬化另外的危險(xiǎn)因素、或已形成的靶器官損害。對(duì)沒(méi)有伴發(fā)靶器官損害的白大衣高血壓患者，并非總是需要積極的降壓治療。

 2．掩蓋性高血壓

掩蓋性高血壓的定義是：<140/90mmHg的臨床血壓，而ABPM或家庭血壓升高(≥135/85mmHg)。已有報(bào)道掩蓋性高血壓約占一般人群的10％，約占在進(jìn)行降壓治療患者的40％，在診室他們顯示正常的血壓。很多報(bào)告已描述了其靶器官損害的嚴(yán)重性，長(zhǎng)期預(yù)后是嚴(yán)重的，要比正常血壓個(gè)體差，而與持續(xù)性高血壓患者相同。所以，對(duì)接受降壓治療的患者，為檢出掩蓋性高血壓，必須行ABPM和家庭血壓測(cè)量。掩蓋性高血壓患者最好接受降壓治療以達(dá)到診室外血壓<135/85mmHg。對(duì)沒(méi)有接受降壓治療的掩蓋性高血壓患者，有幾種循證診治療策略。掩蓋性高血壓被分成如下亞型：

（1）夜間血壓高于白天血壓的非-杓型高血壓；

（2）反杓后血壓立即顯著升高的晨峰型高血壓；

（3）活躍個(gè)體或白天持續(xù)精神緊張個(gè)體的工作場(chǎng)所高血壓；

（4）吸煙者；

（5）與降壓藥作用持續(xù)時(shí)間相關(guān)的掩蓋性高血壓。

ABPM是睡眠過(guò)程中測(cè)量夜間血壓的唯一方法。夜間血壓并非總是與睡眠時(shí)血壓一致的。夜間幾小時(shí)不睡覺(jué)的人顯示夜間血壓顯著高于睡眠血壓。夜間血壓還可隨睡眠深度而變化。夜間血壓水平取決于總的外周阻力指數(shù)，在鹽敏感性高血壓患者，夜間血壓水平還與鹽攝入有關(guān)。睡眠中的夜間血壓比白天血壓能更精確地反映高血壓的嚴(yán)重程度。最近，IDACO資料分析表明，在接受了降壓治療的患者，只有夜間血壓與心血管病的發(fā)生有關(guān)，工作中的血壓不能預(yù)測(cè)心血管病的發(fā)生。

    工作場(chǎng)所高血壓的定義是：在健康體檢時(shí)和在診室測(cè)量為正常血壓，但工作時(shí)的血壓升高。一項(xiàng)對(duì)地方政府公務(wù)員的調(diào)查報(bào)道，約1/4的公務(wù)員有工作場(chǎng)所高血壓，并與其年齡、BMI和高血壓家族史顯著相關(guān)。工作場(chǎng)所緊張的類(lèi)型和嚴(yán)重程度與24小時(shí)血壓和靶器官損害相關(guān)。血壓顯著受精神緊張的影響，如家庭問(wèn)題、人際關(guān)系、配偶健康狀況及他們是否需要關(guān)懷等。因?yàn)榫o張可影響下丘腦，并通過(guò)激活交神經(jīng)系統(tǒng)引起血壓增高和心率增快，β-阻滯劑對(duì)工作場(chǎng)所高血壓常常是有效的。

因?yàn)楹芏嘟祲核幗档脱獕号c血藥濃度有關(guān)，所以在夜間和凌晨血壓控制不足常常是由于血藥濃度低引起的。有清晨高血壓的掩蓋性高血壓患者可通過(guò)如下措施來(lái)控制：

（1）改變降壓方案（即使每天服一次的降壓藥可改為每天服兩次，清晨和睡前各服一次；或在睡前而不是在清晨服一次性降壓藥）；

（2）加利尿劑到其降壓方案中；

（3）在其它方法中，使用有較高谷/峰（T/P）比值的長(zhǎng)效降壓藥。

    3.清晨高血壓

清晨高壓制定義是：≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——“晨峰”型和“反杓型/非-杓型”。晨峰型的特征是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續(xù)升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險(xiǎn)因素。ABPM能鑒別這兩型清晨高血壓。晨峰升高可由如下因素引起：睡眠障礙、老年高血壓、葡萄糖水平異常、飲酒、凌晨吸煙、和精神/軀體緊張，通過(guò)凌晨?jī)?nèi)皮功能降低、小血管重構(gòu)的進(jìn)展、大血管僵硬度增高、壓力感受器敏感性降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）或腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活或其它原因造成。清晨高血壓的反杓型型/非-杓型最常見(jiàn)的原因，包括由于心衰使循環(huán)血容量增多、慢性腎病、鹽敏感性增高或鹽攝入過(guò)多、尤其是自主神經(jīng)功能衰竭，包括與體位性低血壓相關(guān)的糖尿病，以及包括睡眠呼吸暫停綜合征的睡眠障礙。清晨高血壓的非特異性治療基本上是用24小時(shí)有效的長(zhǎng)效降壓藥來(lái)進(jìn)行。在用每天一次（早晨服）降壓藥期間如觀察到清晨血壓較高，應(yīng)考慮改每天兩次（早晚各一次）或其它劑量方案調(diào)整。清晨高血壓的特殊治療，是應(yīng)用抑制在凌晨激活的SNS和RAS的藥物來(lái)治療。已經(jīng)證明睡前服用溶交感藥（即α-阻滯劑、α, β-阻滯劑和中樞溶交感藥），對(duì)清晨高血壓和晨峰的治療是有效的。睡前服用RAS抑制劑還用于清晨高血壓的特殊治療。預(yù)期抑制夜間和凌晨激活RAS的藥物，不僅能降血壓而且還能保護(hù)靶器官。

使用不同種類(lèi)的藥物、在不同時(shí)間給予的降壓時(shí)間治療學(xué)可能也是需要的，以確保清晨高血壓得到嚴(yán)格控制。長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB）加RAS抑制劑對(duì)抑制晨峰和降低血壓變異性是有效的。患者最好還用小劑量利尿劑以降低夜間血壓，但利尿劑可能不降低清晨血壓高峰的風(fēng)險(xiǎn)。

    4.血壓的晝夜變異性

血壓的晝夜變異性由活動(dòng)時(shí)的白天血壓與休息和睡眠時(shí)的夜間血壓的關(guān)系所決定。它受外因如睡眠-清醒周期和內(nèi)因如體內(nèi)生物鐘的影響。特定的血壓晝夜變異性的定義是：夜間和白天平均血壓的變化率。雖然血壓正常的人和原發(fā)性高血壓患者，血壓的晝夜變異性都常見(jiàn)，但有某些特殊原因的高血患者，或少數(shù)原發(fā)性高血壓患者，可能顯示晝夜變化的紊亂、消失甚或翻轉(zhuǎn)。表5列舉了可能影響血壓晝夜變異性的情況。

在每種情況下見(jiàn)到的血壓變化是區(qū)分血壓晝夜變異構(gòu)成的重要模式。當(dāng)夜間平均血壓低于白天平均血壓≥10％時(shí)，患者被分為“杓型”；當(dāng)降低<10％時(shí)被分為“非-杓型”。降低≥20％的杓型稱(chēng)為“極端杓型”。平均夜間血壓高于平均白天血壓的非-杓型被定義為“反杓型”。在一項(xiàng)大型國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)包括了幾千個(gè)正常血壓或高血壓受檢者數(shù)據(jù)的累計(jì)分析中，夜間血壓的平均降低為16.7±11.0/13.6±8.1mmHg，即所有受檢者都低于白天平均血壓13％（SBP）和17％（DBP）。

表5 可能影響晝夜血壓節(jié)律的疾病情況

應(yīng)用上述切點(diǎn)，在高血壓患者中非-杓型的患病率約為30％。在一項(xiàng)杓型狀態(tài)可重復(fù)性的分析中，連續(xù)兩天做了ABPM檢測(cè)的患者，其中70％可被重復(fù)分為杓型或非-杓型，而在其余約30％的患者中，在兩次之間杓型狀態(tài)是不同的。當(dāng)分析血壓的晝夜變異時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)每個(gè)病人，他或她在ABPM期間能否良好睡眠，以評(píng)估ABPM對(duì)睡眠質(zhì)量可能的影響。能引起血壓晝夜變化異常的原因和機(jī)制有很多。顯然杓型是正常的，因?yàn)楹芏嘌芯繄?bào)道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是最低的。然而，觀察血壓晝夜異常變化和靶器官損害和心血管事件關(guān)系的研究，尚未明確這兩者究竟哪個(gè)是因哪個(gè)是果。很可能提示它們通過(guò)不同的機(jī)制相互影響，形成惡性循環(huán)。當(dāng)鹽敏感性高血壓患者進(jìn)行鹽負(fù)荷時(shí)，其夜間血壓不降低，故非-杓型的患病率增高。另一方面，已有報(bào)道非-杓型經(jīng)過(guò)限鹽、利尿治療和補(bǔ)鉀可變成杓型。這種現(xiàn)象的解釋是：攝鹽過(guò)多的患者夜間發(fā)生代償性高血壓，試圖通過(guò)壓力性利尿以排除過(guò)多的鹽。這可能是晝夜血壓節(jié)律非-杓型的一種機(jī)制。由于心衰和腎衰所致的循環(huán)血容量增多，也可能通過(guò)類(lèi)似鹽敏感型高血壓的機(jī)制特別升高夜間血壓。SNS活性過(guò)高也是異常晝夜血壓節(jié)律的重要機(jī)制之一。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)夜間交感活性的降低和副交感活性的增高，在非-杓型小于杓型。

幾個(gè)報(bào)告已經(jīng)描述α-阻滯劑可能只降低非-杓型的夜間血壓，睡前服用α-阻滯劑，只對(duì)非-杓型和反杓型顯著降低夜間血壓。另一方面，考慮到在交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性都很低的自主神經(jīng)衰竭的患者中，非-杓型也是很常見(jiàn)的，提示晝夜血壓節(jié)律異常的根本原因和機(jī)制可能性是自主神經(jīng)系統(tǒng)本身功能不全，而不是夜間交感神經(jīng)活性降低。

    IV 短期血壓變異性

短期血壓變異本質(zhì)上應(yīng)根據(jù)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中，每搏血壓的變化來(lái)評(píng)估。然而，在動(dòng)態(tài)的情況下很少用連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)，代之以每15 ～30分鐘測(cè)得的ABPM變化來(lái)評(píng)價(jià)。用偶測(cè)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估短期血壓變異性幾乎是不可能的。ABPM的短期血壓變異性，一般用24小時(shí)、白天和夜間血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）或變異系數(shù)（CV）來(lái)描述。因?yàn)?span lang="EN-US">24小時(shí)血壓的SD與夜間血壓的下降強(qiáng)相關(guān)，這個(gè)參數(shù)被認(rèn)為可代表晝夜血壓變異性。因此，為了描述短期血壓變異性，推薦計(jì)算白天和夜間血壓的SD和CV。當(dāng)ABPM每15分鐘測(cè)量一次時(shí)，血壓的SD與連續(xù)監(jiān)測(cè)相關(guān)，然而，當(dāng)每30分或更長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量一次時(shí)，就不再觀察到這樣的關(guān)系。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)每30分鐘進(jìn)行血壓測(cè)量的研究中，血壓水平、年齡、脈壓和BMI是血壓變異性的決定因素。一般認(rèn)為脈壓增大提示大血管僵硬度增加，并反映了壓力感受器功能受損。最近研究者們對(duì)短期血壓變異性很感興趣，因?yàn)樗歉哐獕合嚓P(guān)的靶器官損害、腦和心血管并發(fā)癥的一個(gè)原因。很多橫斷面研究報(bào)告已描述了短期血壓變異性和靶器官損害存在之間的關(guān)系。而且，很多研究報(bào)道，ABPM的24小時(shí)血壓變異性，對(duì)靶器官損害的發(fā)生是一項(xiàng)獨(dú)立于血壓水平的預(yù)測(cè)因素。

在降壓治療中，醫(yī)生不僅應(yīng)當(dāng)控制血壓水平而且要降低血壓的短期變異性。

    V  特殊情況下的ABPM

1．繼發(fā)性高血壓

    在繼發(fā)性高血壓患者，晝夜血壓變異性可被擾亂。然而，被擾亂的晝夜血壓節(jié)律沒(méi)有特異的表現(xiàn)。晝夜血壓變化異常提示疾病情況的存在，但它并不作為診斷的基礎(chǔ)。在不同疾病情況的晝夜血壓變異性改變，作為澄清晝夜血壓變異性的模型已經(jīng)引起了人們的興趣。因?yàn)樵诶^發(fā)性高血壓患者中被擾亂的晝夜血壓變異性，可能在高血壓相關(guān)的靶器官損害進(jìn)展中起著作用，故重要的是，應(yīng)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)慕祲褐委煵呗詠?lái)了解這些病人群體的晝夜血壓變異性。

2．低血壓

    ABPM不僅對(duì)診斷高血壓而且對(duì)診斷低血壓是非常有用的。特別是常有自主神經(jīng)功能衰竭的老年人，當(dāng)站立、餐后或洗澡時(shí)可有低壓發(fā)作，引起頭昏或暈厥。低血壓被分為原發(fā)性低血壓和繼發(fā)性低血壓。原發(fā)性低血壓常見(jiàn)于女性，常可降低患者的生活質(zhì)量。然而，因?yàn)樵l(fā)性低血壓只引起少數(shù)血管失調(diào)，鑒于長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)這種情況很少進(jìn)行治療。另一方面，繼發(fā)性低血壓可由基礎(chǔ)疾病或情況引起，并常伴有危險(xiǎn)的綜合征如暈厥和眩暈，需要對(duì)繼發(fā)性低血壓進(jìn)行防治。而ABPM對(duì)診斷繼發(fā)性低血壓是有用的。

3．老年人高血壓

血壓變異性增高在老年人是典型所見(jiàn)。主動(dòng)脈硬化的進(jìn)展將降低動(dòng)脈的順應(yīng)性，引起壓力感受器反射功能受損。這將升高收縮壓，增大脈壓和血壓的短期變異，可促進(jìn)白大衣高血壓和晨峰的發(fā)生。在自主神經(jīng)系統(tǒng)中，β-受體功能的降低和α-受體功能的增強(qiáng)，可升高加壓反應(yīng)，進(jìn)行一步增大血壓的變異性。在老年人中，這種壓力反應(yīng)的暫時(shí)升高，在個(gè)體間變化很大。夜間血壓的下降變小，非-杓型的患病率升高。老年患者有短暫性低血壓發(fā)作傾向，如體位性低血壓、餐后低血壓和排尿性低血壓。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬指數(shù)（AASI）——?jiǎng)用}粥樣硬化的一項(xiàng)標(biāo)志物——與白大衣現(xiàn)象的發(fā)生、低血壓發(fā)作和夜間血壓降低的抑制相關(guān)。

4．兒童

為評(píng)價(jià)白大衣高血壓、掩蓋性高血壓、降壓藥的效果和低血壓發(fā)作，ABPM對(duì)兒童是適用的。已經(jīng)報(bào)道在有繼發(fā)性高血壓的兒童，夜間高血壓和非-杓型是常見(jiàn)的，且夜間舒張壓水平往往高于原發(fā)性高血壓的患兒。在兒童高血壓很罕見(jiàn)，但血壓監(jiān)測(cè)對(duì)這個(gè)人群是重要。當(dāng)一個(gè)兒童被懷疑有高血壓時(shí)，尤其是血壓變異性較大時(shí)，必須要排除白大衣高血壓，他/她應(yīng)當(dāng)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)或ABPM，以評(píng)估實(shí)際血壓水平和可能的繼發(fā)性高血壓，然后考慮飲食和生活方式改變。因?yàn)樵诓煌姆N族和地理區(qū)域24小時(shí)的血壓值不同，故應(yīng)建立日本人群的的參考值。

5．孕婦

ABPM設(shè)備可用于孕婦。每3個(gè)月的正常孕婦平均24小時(shí)血壓是100/70mmHg，正常上限是130/80mmHg，在妊娠的第三個(gè)3個(gè)月血壓傾向于升高。對(duì)診斷孕婦的白大衣高血壓應(yīng)仔細(xì)分析ABPM的資料。ABPM已部分被確立為評(píng)估合并高血壓或糖尿病的高危孕婦的一種方法，但其在既往血壓正常的婦女中，診斷妊娠引起的高血壓綜合征的益處，至今尚未明確。

    VI 特殊情況下ABPM的治療應(yīng)用

1. 概述

ABPM對(duì)詳細(xì)評(píng)估日常生活中的血壓，尤其是包括夜間血壓的晝夜血壓變異是一種極好的工具，對(duì)評(píng)價(jià)高血壓的治療也認(rèn)為是有用的。通常，對(duì)在診室持續(xù)顯示高血壓但ABPM顯示為正常值的白大衣高血壓（診室高血壓），一般不需要藥物治療。ABPM對(duì)選擇適宜的降壓藥，和根據(jù)平均血壓值及晝夜血壓變化，選擇服藥時(shí)間，也是有用的。對(duì)即使用了幾種類(lèi)型的降壓藥，血壓仍不能控制的抵抗性高血壓患者，ABPM是良好的候選檢查，因?yàn)樗麄兊钠骄?span lang="EN-US">24小時(shí)血壓有時(shí)并不是很高的。

表6 用于評(píng)價(jià)降壓藥ABPM的參數(shù)

不少患者根據(jù)診室血壓似乎得到了良好控制，但實(shí)際上24小時(shí)血壓是高的，這就是所謂的“掩蓋性高血壓”。已經(jīng)證實(shí)ABPM是有用的，因?yàn)樵诮祲褐委焼?dòng)后，靶器官損害如左室肥厚和心血管預(yù)后與24小時(shí)血壓改變的關(guān)系，要比與診室血壓的關(guān)系更為密切。對(duì)降壓治療價(jià)值-效益的研究已提示，對(duì)用少數(shù)藥物可控制的血壓，應(yīng)用ABPM監(jiān)測(cè)治療要優(yōu)于根據(jù)偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)。與ABPM臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題，包括平均血壓水平和夜間血壓杓型和可重復(fù)性不夠，因?yàn)轶w力和精神活動(dòng)常常影響血壓水平和變異性。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)知道單次ABPM測(cè)量可能不精確地評(píng)價(jià)日常生活中個(gè)體的血壓。對(duì)所有高血壓患者，ABPM并非總是適宜的，故最好對(duì)有良好適應(yīng)癥的患者才做ABPM。

2. 臨床研究中的ABPM

因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM是一種評(píng)價(jià)晝夜血壓變異和平均血壓的極好的工具，使醫(yī)生能研究試驗(yàn)藥物的作用持續(xù)時(shí)間及其對(duì)夜間血壓的影響，因此，在降壓藥的臨床研究中，ABPM被認(rèn)為是有用的。雖然常常觀察到安慰劑對(duì)偶測(cè)血壓的影響，但對(duì)ABPM資料的影響通常是缺乏的或即使有也是小樣本的。ABPM可能顯示在安慰劑治療期間血壓的降低。ABPM的可重復(fù)性相當(dāng)好，經(jīng)重復(fù)ABPM測(cè)量獲得的總的平均血壓一般是穩(wěn)定的。然而，當(dāng)患者變得習(xí)慣于監(jiān)測(cè)時(shí)，重復(fù)ABPM監(jiān)測(cè)中的血壓水平可能降低。當(dāng)分析ABPM資料時(shí)，應(yīng)考慮到這種平均影響的回歸。就平均值的可重復(fù)性和穩(wěn)定性而言，ABPM優(yōu)于偶測(cè)血壓監(jiān)測(cè)，并已被證實(shí)可使醫(yī)生以少量患者來(lái)評(píng)價(jià)試驗(yàn)藥物的療效。因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM能使醫(yī)生診斷白大衣高血壓，他們可排除白大衣高血壓患者，僅評(píng)價(jià)持續(xù)性高血壓的患者，所以，認(rèn)為臨床研究所需要的樣本量可進(jìn)一步減少。因此，雖然評(píng)價(jià)降壓藥療效所需患者的最少數(shù)量尚未確立，但預(yù)期ABPM可減少臨床研究所需的樣本量。安慰劑對(duì)照的雙盲研究是評(píng)價(jià)降壓藥療效最可靠的方法，但預(yù)期如果研究者采用極少受安慰劑和測(cè)量偏倚影響的ABPM，進(jìn)行開(kāi)放-標(biāo)簽的研究，也可獲得可靠的結(jié)果。

3．評(píng)價(jià)降壓藥物的方法

當(dāng)用ABPM評(píng)價(jià)降壓藥物療效時(shí)，要應(yīng)用各項(xiàng)參數(shù)包括平均24小時(shí)、白天和夜間血壓。然而，最好應(yīng)用有臨床意義的、容易獲得的參數(shù)，使之能廣泛應(yīng)用（表6）

   （1）．24小時(shí)周期或其它時(shí)間周期的平均血壓

    24小時(shí)周期或其它時(shí)間周期的平均血壓是容易獲得的參數(shù)，并最廣泛得到應(yīng)用。已經(jīng)證實(shí)24小時(shí)血壓值與高血壓相關(guān)的靶器官損害和預(yù)后的關(guān)系，要比偶測(cè)血壓更密切。平均白天（清醒）和夜間（睡眠）血壓值，對(duì)鑒別杓型和非-杓型和評(píng)價(jià)降壓藥的療效是有用的。對(duì)評(píng)價(jià)晨峰和其它重要因素也被認(rèn)為是適宜的。

    （2）．T/P比值

    降壓藥的作用勢(shì)必隨時(shí)間而變化，但在臨床上應(yīng)避免降壓作用的突然改變。T/P比值是一項(xiàng)時(shí)間相關(guān)的、關(guān)于降壓藥作用的指標(biāo)，是劑量間隔末藥物最小作用（谷值）與服藥后調(diào)整了安慰劑作用所測(cè)得的血壓最大降低（峰值）之間的比值。美國(guó)FDA推薦T/P比值≥50％的降壓藥是最好的（或可使DBP適度降低[約5mmHg]的藥物T/P比值≥66％）。

（3）．平滑指數(shù)

平滑指數(shù)（SI）是24小時(shí)由降壓治療引起的血壓降低穩(wěn)定性的指標(biāo)。SI是以治療前或治療過(guò)程24小時(shí)監(jiān)測(cè)期間每小時(shí)的平均血壓值，和由治療引起的所有每小時(shí)的血壓改變(ΔH)，除以其SD，代表24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)值(SDΔH)中降壓作用的彌散度。

SI=ΔH/ SDΔH。

SI較高代表更穩(wěn)定的降壓作用。然而，SI尚未被廣泛應(yīng)用，且目標(biāo)值尚未確立。

（4）．高壓指數(shù)和血壓負(fù)荷

高壓指數(shù)（或高壓面積）的定義是，在24小時(shí)血壓曲線(mmHg × hr)中，高于參考血壓（正常上限）的面積。最常用的參考值是140/90mmHg。血壓負(fù)荷的定義是，高于切點(diǎn)的血壓讀數(shù)的百分比，一般認(rèn)為白天用140/90mmHg、夜間用120/80mmHg作為切點(diǎn)是合適的。

4．不同降壓藥對(duì)晝夜血壓變化的影響

降壓藥物對(duì)晝夜血壓變異的影響是不同的，取決于藥物作用的持續(xù)時(shí)間和作用機(jī)制、劑量次數(shù)和患者情況。在一篇關(guān)于CCB、ACEI和β-阻滯劑對(duì)晝夜血壓變異性影響的匯總分析中，這些不同種類(lèi)的藥物可提供相似程度的降壓作用，但夜間降壓幅度比白天低1～3％。長(zhǎng)效CCB具有持續(xù)24小時(shí)的降壓作用，不影響晝夜血壓節(jié)律。RAS抑制劑如ACIE和ARB的降壓作用即使在夜間也是顯著的，而且在相對(duì)低血壓的患者也被觀察到。Β-阻滯劑并不象CCB那樣依賴血濃度，它可引起明顯的清晨血壓降低。

因?yàn)橛?span lang="EN-US">α受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)活性具有升高清晨血壓的作用，故α-阻滯劑可有效抑制它。雖然α-阻滯劑并不明顯降低夜間血壓，但可降低非杓型及反杓型的夜間血壓。雖然認(rèn)為利尿劑僅以緩慢而溫和地影響晝夜血壓變異來(lái)發(fā)揮其降壓力作用，但利尿劑可降低鹽敏感性非-杓型的夜間血壓，并將非-杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹汀?/span>

已經(jīng)報(bào)道睡前服用降壓藥，對(duì)達(dá)到持續(xù)24小時(shí)的有效降壓效果，要比清晨服用更有效。對(duì)抵抗性高血壓患者，已經(jīng)觀察到在睡前至少服一種藥物的患者，與清晨服一次藥物的患者相比，24小時(shí)尤其是夜間血壓明顯降低，應(yīng)用這一治療方案還使非-杓型的發(fā)生率減少。

5．降壓藥對(duì)ABPM的影響

    （1）．白大衣高血壓和持續(xù)性高血壓

    降壓藥的作用一般對(duì)高血壓患者更顯著，而對(duì)正常血壓個(gè)體則較溫和。在用ABPM降壓療效的臨床研究中，在24小時(shí)血壓正常的白大衣高血壓患者，與持續(xù)性高血壓患者相比，24小時(shí)的血壓降低幅度較小。降壓效果與基線血壓之間的關(guān)系，在不同類(lèi)的降壓藥物中有些不同。服用CCB的患者，在基線血壓較高的患者中，24小時(shí)血壓降低幅度較大，而服用ACEI的患者中沒(méi)有見(jiàn)到這樣的關(guān)系。同樣，在基線白天SBP ≥120mmHg的患者中，觀察到了CCB和β-阻滯劑的降壓作用，而在基線值較高的患者中效果更突出。ACEI的降壓效果甚至在基線白天SBP較低的患者也可見(jiàn)到，治療期間血壓降低幅度與基線血壓之間沒(méi)有那么明顯的關(guān)系。

（2）．杓型與非-杓型

降壓藥物對(duì)高血壓患者白天和夜間血壓的影響不同，取決于基線時(shí)的晝夜血壓變異。在顯示夜間血壓降低的杓型中，各種降壓藥都可降低白天和夜間血壓，而對(duì)白天血壓效果更顯著。另一方面，在夜間血壓沒(méi)有明顯降低的非-杓型中，降壓治療可降低白天的血壓，且夜間血壓降低幅度與白天相似，比在杓型所見(jiàn)效果更好。

6．ABPM在采用非藥物降壓治療的患者中的應(yīng)用

因?yàn)?span lang="EN-US">ABPM可提供可靠的平均值，并能檢出相對(duì)小的血壓變化，故它也適用于評(píng)價(jià)非藥物降壓治療（生活方式改變）的效果。非藥物策略的不同，就質(zhì)量和數(shù)量而言，可以不同的方式影響24小時(shí)血壓和晝夜血壓變異。肥胖者減輕體重可降低24小時(shí)血壓，白天和夜間血壓降低幅度相似。規(guī)律運(yùn)動(dòng)也降低ABPM的血壓。已經(jīng)報(bào)道很多鹽敏感性高血壓是非-杓型的，對(duì)這一患者群體限鹽降低夜間血壓比白天血壓更顯著，并能使晝夜血壓變異正常化。一些研究報(bào)道了鉀、鎂和鈣鎂降低24小時(shí)、白天和夜間血壓的作用，明顯而溫和地降低SBP 2～4mmHg和DBP1 ～2mmHg。補(bǔ)鈣的效果不明顯。限酒的作用在不同種族和個(gè)體間變化較大。在日本，限酒可降低偶測(cè)血壓，但對(duì)平均24小時(shí)血壓沒(méi)有引起任何顯著的效果。飲酒可引起夜間血壓降低而白天血壓升高。限酒則帶來(lái)相反的作用。戒煙對(duì)夜間血壓的影響是輕度的，但如果不伴有體重增加，預(yù)期戒煙可降低白天和24小時(shí)血壓。

    VII  國(guó)民健康保險(xiǎn)覆蓋和ABPM的價(jià)格-效益

在2008年4月，根據(jù)國(guó)內(nèi)和外國(guó)證實(shí)ABPM對(duì)腦和心血管并發(fā)癥發(fā)生的有利的預(yù)測(cè)作用，優(yōu)于偶測(cè)血壓的證據(jù)，和如Ohasama 研究描述的ABPM具有極好的價(jià)格-效益比，ABPM以2 000日元的國(guó)民健康保險(xiǎn)的價(jià)格，作為一個(gè)程序受到國(guó)民健康保險(xiǎn)的支持。

參考文獻(xiàn)（略）